胡凯文教授采用中药外治肝癌探讨*

何世阳,孙宏新,姜 敏,胡凯文

(1.河南医学高等专科学校附属医院，河南 新郑 451191；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；3.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

胡凯文教授系北京中医药大学中西医结合肿瘤专业博士生导师、附属东方医院肿瘤中心主任，他首次将肝癌的中医外治手段与现代肿瘤介入、消融技术相结合，首倡肝癌治疗领域“绿色疗法”[1]，在肝癌的治疗方面取得显著成效。肝癌是指原发于肝脏的恶性肿瘤。我国每年肝癌新发病例占全球的55.4%，病死病例占全球的53.9%。肝癌发病隐匿，进展迅速，致死率高，已严重威胁我国人民健康。目前，肝癌的治疗方法主要包括手术切除治疗、微创介入、化疗、内科治疗、中医药治疗等。早期肝癌患者以手术切除治疗为主；中晚期患者以经导管肝动脉化疗栓塞术、消融为主，综合靶向、化疗、免疫药物及中医药治疗。随着医学技术的进步，肝癌治疗的临床疗效及生存期有一定改善。然而，我国有近七成肝癌患者初诊即为中晚期，且多并存乙型肝炎、肝功能差、肝脏失代偿、腹水、黄疸、门静脉癌栓等复杂因素，其治疗效果差，生存期短。因此，如何有效逆转这一困境，重新认识、探索中晚期肝癌的治疗模式尤为必要。众多学者将目光重新聚集在中医药治疗上，利用现代肿瘤介入、消融技术结合中药内服外治，带动肝癌治疗手段创新，在缓解临床症状、延长生存期方面取得了明显效果。然部分学者对中医药理论、实践认识不足，对中医相关治疗如肝癌外治的理法方药、内外治的地位、与现代治疗手段的结合等方面存有异议。笔者曾有幸跟随胡教授学习，亲见胡教授采用中药外治恶性肿瘤尤其是肝癌，可快速缓解患者临床症状，减轻痛苦，提高患者生活质量。现以胡教授所创之“绿色疗法”为突破口，对胡教授采用中药外治肝癌展开探讨，以释众疑。

1 理论溯源和创新

中医外治历史源远流长。《黄帝内经》中“有诸内必形于诸外”为其首论；清代吴尚先在《理瀹骈文》中提出“内治之理，即外治之理；外治之药，即内治之药”，认为内外治殊途同归[2]，奠定了中医外治的地位。随着科学的发展，中医外治理论不断更新，实践手段如穴位贴敷、脐疗、离子导入、红外线、磁疗等不断增加，效果突出[3]。胡教授长期从事中医外治的临床研究，将中医外治与肝癌的病因病机充分结合，逐渐探索出集理、法、方、药于一体的系统的、独具特色的肝癌外治理论体系。

1.1 对肝癌病因病机的认识

胡教授认为，认识肝脏疾病尤其是肝癌需深刻理解肝脏的生理特点，据此探索肝癌外治的关键因素。中医学理论认为，肝五行属木，主升，主动，喜条达，恶抑郁，不耐阻塞，故肝主疏泄，宣畅气机；肝居下焦，属阴，肝又藏血，体阴而用阳，主气，主血，调畅气机，通利血脉。故气为全身动力之源，气可行血，气可行津，气虚、气滞、气逆等均可导致气机不畅、升降出入失常，进而导致血瘀、湿滞，化热、成毒，瘀积于肝，久之成肝癌[4-5]。胡教授强调，在整个肝癌的致病因素中，原动力最重要，即肝气功能。肝气为病理第一要素，气机阻滞则血瘀、湿滞、毒聚，这些新的病理因素进一步影响气机，导致枢机不利，上下内外升降失常，形成恶性循环。临床认识到这一点尤为重要，肝癌内治如此，外治同样重要。因此，治疗肝脏相关疾病尤其是肝癌时应以治气为先，只有气机通畅，气血津液运行无阻，周流全身，才能最终达到内外平衡，肝癌可控可治[6-7]。

1.2 对治则的认识

基于肝气在肝癌发病诸要素中的特殊地位，胡教授认为，治疗肝癌应以治气为第一位，以活血、祛湿、清热、攻毒为辅，气虚则补，气滞则行，气逆则调，气机调畅，则血可行、湿可化、热可清、毒可解。胡教授强调此为肝癌治疗的总核心，以此为指导进行内外辨证，用药无差。肝癌内治法根据辨病、辨证原则将肝癌分为气滞血瘀、湿热蕴毒、肝肾阴虚、肝郁脾虚等；外治法同样注重辨证和辨病论治，讲究阴阳、虚实、寒热及三焦分治[8]。中医外治更侧重于攻邪为主，扶正为辅，临床多着眼于气滞、血瘀、湿滞、毒结等，予以破气、化瘀、祛湿、攻毒等诸药，达到快速行气、活血、利水、止痛等功效，同时结合血管介入、氩氦刀、射频消融等微创方法，达到尽快控制肿瘤的目的。

2 组方规律

基于对肝癌病因、病机及治则的全面深刻认识，经过临床长期验证，胡教授针对肝癌外治制定基本方，药物组成：丁香20 g，沉香20 g，细辛20 g，蟾皮20 g，延胡索15 g，桃仁20 g，芍药20 g，穿山甲20 g，薄荷20 g，生大黄20 g，生半夏15 g，冰片10 g。其处方法度严谨，有一定规律可循。

2.1 行气药、芳香类药物居首

胡教授认为，肝癌治疗以治气为先，气行则血行，气行则津行。行气药、芳香类中药走窜力强，内至脏腑，外达腠理，通行全身，无所不至，具有以气为先、以气为用之特点。临床该类药物众多，如丁香、沉香、木香、细辛、青皮、冰片等药物辛香走窜，多主肝脏，兼顾他脏，通达内外，调畅气机，通行血、津之道，使血行津行、瘀去湿化，为临床外治肝癌组方中必用药物[9]。临证时丁香、沉香、木香多用至30 g，细辛用至20 g，青皮用至15 g，能快速缓解疼痛，且未见毒副作用，相较于补气药物、滋阴药物、养血药物等可于内服药物中配备，正所谓补虚以缓图、祛邪以急速。

2.2 活血药物必备

肝癌属于“癥瘕”“积聚”范畴，瘀血阻滞为肝癌的重要病机。肝为血脏，主藏血、调血。胡教授认为，早期肝癌多因气机异常，单纯调整气机常可取得较好疗效；中晚期肝癌常病机复杂，多为气滞血瘀或瘀血阻滞，临床多出现肝脏肿大，影像学检查多提示巨块型肿瘤或肿瘤肝内多发转移，中医辨证多为气滞血瘀型，根据“血实宜决之，菀陈则除之”的理论，在行气的同时可配合活血化瘀药物，临床常用三棱、莪术、水蛭、丹参、桃仁、大黄、炮穿山甲、三七、红花、花蕊石等改善血瘀情况，不仅能够缓解肝脏瘀血肿大，还可缓解因气滞血瘀所致肝区疼痛等症状[10]。临证时，三棱、莪术可用至15～30 g，水蛭、丹参、桃仁、红花15～20 g，大黄一般用至20 g左右，炮穿山甲、三七因其贵重多适量冲服，花蕊石因其质重可用至30 g以上。

2.3 解毒止痛药物的运用

中医学认为，毒邪留滞为肝癌病因中的重要一环。中医学所谓的毒既包括今人之邪气流毒，又包括因气滞、血瘀、湿蕴、热毒等积聚形成的毒[11-12]。胡教授认为，肝癌之癌毒则倾向于后种。癌毒作为一种特殊的存在，可解释当前恶性肿瘤尤其肝癌晚期的病因病机现状，为肝癌的治疗提供了可行方向。临床可供选择的药物主要包括以下几类：①植物根茎类，如生川乌、生草乌、生半夏、马钱子、白芷、细辛、生胆南星、白芍、薄荷、苦参、白花蛇舌草等。其中生川乌、生草乌、马钱子等本身有较大毒性，不可内服，外用量少难以取效，故多加大剂量，临床可用至15～30 g，研末分次外用；生半夏、细辛、生胆南星等内服有毒性，外用可适当加大剂量，可用至15～20 g；白芍、薄荷、苦参、白花蛇舌草等本身无毒或有小毒，内服、外用均可，外用时可加量至30 g以达到辅助止痛等作用。②动物及虫类药物，如守宫、乌梢蛇、土鳖虫、蟾蜍、全蝎、蜈蚣等[13]。该类药物本身有大毒，多不可内服，外用可不受内服之限制，临床粉碎外用可达到非常好的解毒止痛作用，可用至20～30 g而无毒副作用。在临床治疗中，以上这类药物本身虽具有一定毒性，但用于疾病有解毒散结止痛的作用，正所谓以毒攻毒之法。

2.4 软坚散结药物的运用

中医学认为，瘤者，留滞不去之谓。胡教授遵循《素问》“坚者削之，客者处之，结者散之，留者攻之”的治瘤原则，认为软坚散结为肝癌治疗的一种重要方法。软坚散结药物多质地坚硬，通行内外，水陆俱行，且味咸，咸能软坚，用之可达以坚攻坚之意，同时可得祛湿化滞之效。临床常选用龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎、炮穿山甲配合行气活血药物使用，该类药物通常无毒或小毒，其用量可用至30 g左右，同时可适量加入青蒿、夏枯草作为引经之药以增强疗效[14]。

针对肝癌外治，胡教授强调，外治基本方有其自身规律，行气药物、化瘀药物、解毒散结药物等多为必用药物，方可保证基本功用，临床在此基础上可根据阴阳、寒热、虚实调整相应药物比重，随症加减。热毒盛者可于基本方中加龙胆草、白头翁、黄芩、黄连、栀子、连翘等清热解毒药物，湿滞明显者可于基本方中加茵陈、泽泻、苍术、黄柏、薏苡仁、茯苓、猪苓等祛湿药物，同时药力欠缺部分于内服方中补足[15]。总之，该基本方及其加减方临床运用广泛，临床凡是符合肝癌如下特征均可使用：①影像学检查符合肝癌特征或术后病理确诊为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型癌者；②符合影像学特征及甲胎蛋白(AFP)明显增高，临床AFP>400 μg/L，持续2个月以上者；③CT或彩超检查提示肝脏占位，症状表现为肝区胀满、疼痛，体格检查可见肋下肝脏肿大、压痛、肝区叩击痛，伴或不伴腹水、黄疸等患者；④具有上述症状行保守治疗或配合中药内服治疗者；⑤恶病质状态、预后差的患者。

3 药物特色

胡教授临床用药特色鲜明，主要表现为辛用、生用、毒用。

3.1 辛 用

基于对肝气理论的深刻研究，胡教授结合辛味的特点，认为辛可破气，辛可通滞，辛可止痛，辛可散结。其中代表药物为细辛、冰片。

细辛味辛性温，专入肾，兼入肝、胆。《本草求真》曰：“味辛而厚，气温而烈。”李时珍言：“气之厚者，能发阳中之阳也。”该药可行气、散寒、止痛，为诸经尤其是肝肾经止痛之佳品。胡教授认为，细辛外用可内通外达，引领诸药直达病所。临床有“细辛若单用……多即气闷塞不通者死”“细辛不过钱”之说，对此，胡教授临床外用细辛至20 g左右，未见明显异常[16]。冰片辛、寒，专入心、脾、肺经。《本草求真》言：“冰片专入骨髓……体热而用凉。”较其寒性，其辛更甚，可内入骨髓引邪外出，故疮疡痈肿、热郁不散可用之。胡教授曾解释冰片之用，肝癌晚期多以热毒为多，痛入骨髓，疼痛难忍，临床使用大剂量吗啡控制且不理想，而冰片之辛可入心、入骨髓，寒可祛热毒、止痛，故临床外用药多以此为佐，可明显缓解肝癌灼热、疼痛等症状[17]。肝癌外治中，细辛、冰片多配伍使用；若肝癌表现为热毒壅盛，适当加大冰片比重，反之则减少冰片用量或不用。

3.2 生 用

顾名思义，生用即药物生用、鲜用。胡教授指出，药物生用、鲜用最能保持药物原始本性，发挥出最大的药用效果。代表药物为生半夏、生胆南星、生川乌、生草乌。

生半夏味辛温，有毒，归肺、脾、胃经，《药性本草》谓其“生者摩痈肿，能除瘤瘿”，《珍珠囊》载其“消肿散结”，临床主要用其消肿散结、止痛等。相较于制半夏，生半夏毒性更大，临床按毒性中药管理，针对肿瘤细胞坏死亦优于其他炮制品。该药内服达到一定剂量可中毒，故不用于内服[18]。外用生半夏可适当加大剂量，未见相关毒副作用，且具有控制肿瘤生长、止痛等显著功效[19-20]。生胆南星味辛温，专入肝、脾、肺经，《药性本草》谓其主“癥瘕”，《开宝本草》载其“破坚积，消痈肿”。该药辛可散风，性紧而毒，凡疝瘕结核、水肿不消，得以攻逐，以其性紧急迫而坚自去[21]。胡教授临证时尤其擅长将二者生品合用，因生半夏辛散并内守、专走胃肠，生胆南星辛散无内守、专走经络，二者功同而用有别，外用治疗中晚期肝癌可达到较好的抗肿瘤作用。

乌头辛苦大热，有毒，专入肝经，兼入脾经，功可搜风除湿、开顽痰、治顽疮、以毒攻毒。《长沙药解》载：“乌头温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”胡教授认为，川乌专搜风湿痛、痹痛，少温经之力；草乌性悍烈，仅堪外治。相对于炮制品内服而言，该药生用外治具有皮肤刺激作用，可产生麻木感，临床外用可麻醉止痛[22]。因此，临床常用其治疗肝癌晚期肝脏肿大、肝区疼痛，可迅速缓解疼痛。

3.3 毒 用

胡教授肝癌外治方中有毒药物的使用为其重要特色，如全蝎、蜈蚣、守宫、蕲蛇等。对于中药的“毒”，胡教授认为“毒”为限制和适用，超出限制和适用，产生不良反应即为毒。临床无毒药物多内服，剧毒药物多外用；中毒、小毒药物可外用，也可在合理炮制、配伍、煎煮后用于内服。

胡教授临床最常用的药物为蟾蜍。蟾蜍最早见于《神农本草经》，谓“蟆”，味辛寒，有毒。《本草求真》言：“蟾蜍气味辛寒……以其辛有发散之能，寒有逐热之功，外敷固见神功。”临床肝癌外用药中，蟾皮为主要入药部分，蟾蜍全物亦可入药。胡教授结合传统观点认为，蟾蜍为有毒之物，其毒强于全蝎、蜈蚣、蕲蛇等，内服因其腥臭、易刺激消化道令人产生不适，多难以接受，故用于肝癌外治，既可以毒攻毒、克制肿瘤，又可以制约燥热太过，为外治方中有效且毒副作用小的不可缺之物[23]。

4 制作方法

传统古方外用药有膏、丸、散、丹等，临床用药应博采众长，多学科开发，方便患者，提高疗效。胡教授指出，条件允许或处方固定时可请专人制膏，方便携带和使用；如无专门机器或需灵活处方时，当以现制药粉为主，混合蜂蜜、醋、姜汁、白酒等辅料，即时摊贴，省时省力。对于辅料的选用，胡教授亦强调“气”的作用，重在辛、峻、烈、重，可增进药物吸收、渗透，同时可降低外用药物的毒性。必要时，可配合艾灸或红外线治疗，以增加疗效。临床需要注意的是随时观察，防止皮肤过度刺激引起不良反应。

5 小 结

肝癌的治疗是一个长期、复杂且多变的过程，故临床治疗时要切中靶点，精准用药。对于肝癌的治疗，胡教授主张全面深刻地理解肝脏的生理、病理特点，特别强调肝虽居下焦但为气之枢纽，自气之产生、运行、消散等处，其功用无处不在，若气的功能受损，则衍生出气滞、血瘀、湿滞、毒结等病理因素，循环往复，肝癌乃成。基于此，针对肝癌的治疗首先要着眼于肝之本身，调气为先，明白这一点才能抓住肝癌病理因素中的关键环节。基本组方突出芳香类药物的作用，视证之不同灵活配伍活血、解毒、散结类药物，整体组方用药体现出辛用、生用、毒用等鲜明特色，诸药有机组合，疗效显著。此外，胡教授认为，临床所见之肝癌多为正气受损、癌毒积聚、本虚标实，中药外治偏于攻行，内治偏于补益，二者相伴而生，理论共同发展、相互补充，故临证时要处理好内治和外治的关系，不可顾此失彼、有失偏颇[24-25]。

综上所述，采用中药外治肝癌作为胡教授治疗恶性肿瘤“绿色疗法”的重要组成部分，已形成集理法方药于一体的独具特色的理论体系和学术思想，结合现代血管介入、氩氦刀、射频消融等肿瘤治疗技术，在恶性肿瘤尤其是肝癌治疗方面形成一种新的绿色治疗观，值得临床推广和学习[26]。