新时期背景下完善监狱保外就医医学鉴定与技术审查研究*

宋健文 刘 斌

(广东司法警官职业学院 广东广州市 510520)

引言

保外就医是指罪犯因身患严重疾病，不再适合继续在监禁场所执行刑罚，经法定程序决定或批准后，让其回归社会医治并继续执行刑罚的制度〔1〕。保外就医是暂予监外执行的一种形式，保障了罪犯生命健康权，彰显了人道主义精神。近年来，一些犯罪分子为逃避刑罚，挖空心思寻找制度漏洞，使保外就医变成“越狱密道”〔2〕，导致罪犯脱管、漏管现象频频发生，并造成恶劣的社会影响。如内蒙古自治区罪犯巴图孟和“纸面服刑”15年〔3〕。这些事件暴露出罪犯保外就医制度的运行存在不足，需要进一步完善。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》(以下简称《刑事诉讼法》)，《中华人民共和国监狱法》(以下简称《监狱法》)，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委联合发布的《暂予监外执行规定》和司法部印发的《监狱暂予监外执行程序规定》等法律法规，保外就医操作环节众多，如果某些环节把关不严，就会引起执法偏差，发生非法保外就医。研究表明，保外就医的关键环节是医学鉴定，而医学鉴定意见书技术审查是重要环节〔4〕，笔者拟从这两个重要环节进行探讨，以供参考。

一、监狱保外就医医学鉴定与技术审查存在的主要问题

近年来，我国对保外就医的法律法规和制度进行了较大的修改，使其不断规范〔5〕，但是问题依然存在，医学鉴定及技术审查的环节中存在的问题尤其要引起重视。医学鉴定与技术审查存在的问题具体表现为：

(一)鉴定机构与鉴定人员针对性不强

《暂予监外执行规定》第9条规定，对罪犯的医学鉴定应当委托省级人民政府指定的医院进行，医学鉴定实际是病情诊断，由医疗机构及医务人员承担。首先，实践中由于医院并非专业鉴定机构，对罪犯病情诊断是医院的“分外之事”，且监狱与医疗机构之间并无行政隶属关系，故往往出现医院在鉴定工作中重视不够，出现如拒绝受理、对病情描述不细致、诊断意见依据不足、报告出具不及时等问题。其次，《暂予监外执行规定》规定了病情诊断证明文件由医疗机构两名具有副高以上专业技术职称的医师共同作出，但不同医院之间的技术水平存在差异，相关的规定也未要求医师人员接受专门的业务培训，故医务人员对《保外就医严重疾病范围》(以下简称《范围》)标准的理解和运用上难免存在偏差。最后，虽然医院的临床医师是专业的医务人员，但往往缺乏法律意识，在鉴定工作中主要从治疗角度考虑〔6〕，应用标准随意性大，忽视了罪犯为逃避刑罚而故意伪装病情的可能性，如诈病、诈伤、造作病等，且在鉴定中未能使用更多的客观指标予以证实，导致医学诊断意见的准确性难以保障。

(二)鉴定程序不规范

现场医学鉴定环节包括带押干警与医务人员的对接、鉴定的受理、资料审查、罪犯身份的确认、身体检查、医技检查、检材提取及送检、鉴定时限的确定等，但这些环节均无严格程序性规定或指引，如鉴定过程中是否要求两名医师及带押干警均在场，罪犯的身份及审核送检材料真伪是否需要核实以及如何核实等。这样就会给别有用心的罪犯留下可以钻的“空子”，如调换罪犯的身份、调包血样尿样或者影像学检查结果等，偷梁换柱，弄虚作假，防不胜防。此外，医疗机构及医务人员归口卫生行政部门管理，但卫生行政部门并无针对医院进行罪犯医学鉴定的相关规定，也未规定医疗机构及医务人员的权利、义务以及法律责任，且医疗机构及医务人员的鉴定活动也不受司法行政部门的统一监管，导致鉴定活动缺乏应有的监督和制约，容易发生徇私舞弊，虚假鉴定。如2011年江门市原副市长林崇中、潮州市政府原副秘书长刘益民违法“保外就医”一案，尽管合谋伪造医学鉴定的看守所民警受到刑事惩处，但做出虚假鉴定的两名医师不仅未被追究责任，还正常上班〔7〕，不禁令人质疑法律的尊严何在。

(三)病情诊断标准不够完善

《范围》作为医学鉴定病情诊断标准，其中一些条款主观性和原则性较强，缺乏客观标准和定性细则〔8〕，致使临床医师在鉴定过程中容易出现理解和操作偏差〔9〕。如“短期内有生命危险”，何谓“短期”？一小时？一天？还是一周？目前并没有明确的标准，尽管目前主要依据县级以上医疗机构下达了“病(重)危通知书”进行界定〔10〕，但患者病情是动态变化的，有些病情可能在下达“病(重)危通知书”后短期内逆转。如心功能四级的划分缺乏客观性的指标；心、肺、肝等重要脏器严重功能障碍如何定性“严重”，缺乏细则。再如高血压靶器官损害鉴定中，并未就血压的测量方式进行规范，血压测量值是否可靠有待进一步验证〔11〕；条文中针对左心室、肾脏等损害进行程度量化，但剔除了脑和眼作为靶器官，无法全面判断罪犯患高血压病的严重程度〔12〕，且与常用的《中国高血压防治指南》不一致，与一般临床实践也不相符，容易产生争议。

(四)监狱技术审查程序存在短板

对于医学鉴定的审查，主要分为形式审查(也称书面审查)、技术审查两种，对于鉴定意见，行政手续上的形式审查显然难以发现实质性的问题，技术审查显得格外重要。“专业的事交给专业的人去做”，一般而言，技术审查应交由具备医学专业知识背景的人审查，但监狱的一般干警并不具备医学专业知识背景。因此，《监狱暂予监外执行程序规定》并未要求在监狱进行技术审查，不过规定省级监狱管理局针对是否符合暂予监外执行条件，由生活卫生部门进行技术审查，如对医学鉴定有疑义的，可要求组织补充或者重新鉴定。由此可见，监狱系统保外就医的技术审查由生活卫生部门把关，确保了对医学鉴定意见技术审查，然而，审查范围、方式和责任如何界定没有细化。据了解，生活卫生部门工作人员具备医师资格，不过《监狱暂予监外执行程序规定》并无要求工作人员其资质或技术职称，对医学鉴定结果的审查意见可能因为技术水平不同而有所偏差；加之《范围》中的疾病几乎涉及临床医学的所有学科，生活卫生部门工作人员也不可能精通每种疾病的诊断及相关检查指标的具体运用，特别是其未亲自检查罪犯，缺乏“视、触、叩、听”一手的检查资料，病情材料存在调包和造假的可能；再者其属于监狱系统内部人员，容易受到行政干预，影响其独立审查。

(五)检察机关技术监督重视不够

与其他机关单位不同，监狱具有一定的封闭性，外界监督难以有效介入，检察监督就显得尤为重要。根据法律法规的规定，对于保外就医的检察监督为全过程监督，包括事先监督、初审监督和审批监督等环节〔13〕。罪犯医学鉴定前，监狱向检察机关通报工作情况，检察机关可以派员现场监督，这是事先监督；监狱审查医学鉴定意见并公示无异议后的还需征求检察院征求意见，这是初审监督；检察院认为暂予监外执行不当，监狱管理局应进行重新核查，这是审批监督。全过程监督看似相当完善，不过其毕竟不是全面监督，法律法规并无规定检察监督过程必须进行技术监督，也未强调技术监督的必要性。实践中，检察机关往往只对书面资料进行形式审查，不会参与到鉴定过程中，多数的鉴定过程都是监狱主导〔14〕。因此，对于保外就医的核心环节——医学鉴定的技术监督几乎空白，这样容易给罪犯逃避监管以可乘之机。

二、完善监狱保外就医医学鉴定与技术审查的建议

保外就医程序较为复杂烦琐，其目的主要为了防止腐败。通过分析新时期执法环境对保外制度的影响，发现了医学鉴定与技术审查存在鉴定机构与鉴定人员针对性不强、技术审查程序存在短板等问题，现针对这些提出建议，为完善监狱保外就医制度提供参考。

(一)全面加强鉴定机构与鉴定人员的管理

医学鉴定是在保外就医中起决定性作用的环节，在目前的体制下，医疗机构及医务人员的医学鉴定在保外就医中具有决定权，但其鉴定工作处于监管的真空地带。缺乏必要的监管就容易滋生腐败，作为法律执行之中一个环节，罪犯保外就医医学鉴定工作是一项涉及法律的尊严和对法治的信仰的严肃工作，应尽快制定相应的法律法规，把权力关进制度的笼子中，保证机构和人员接受严格管理，强化监督。

目前中国具备成熟的司法鉴定登记管理体系，与之性质及工作内容类似的保外就医医学鉴定工作，可考虑纳入国家司法鉴定登记管理体系之中，由司法行政部门统一管理〔15〕。医疗机构与医务人员实行登记准入制度，从事医学鉴定的医疗机构及医务人员除了取得医师技术资格外，同时也应获得司法鉴定执业许可才能从事鉴定执业。机构及人员要接受司法行政部门的日常监管，参与管理部门组织的统一培训及考核，如法律法规培训、业务知识培训，以此提升鉴定管理及技术水平，并促使鉴定人能在享有一定权力的同时，积极承担鉴定工作相应的义务和法律责任，可以考虑实行执行案件鉴定人负责制度，严格执行司法鉴定行业的规范，完善鉴定人追究机制，推动执行案件的终身制。建议在《暂予监外执行规定》中对鉴定机构及鉴定人的执业问题进行细化，并与《执业医师法》保持一致，最大限度提高医务人员的“违规成本”，消除监管的真空地带。

(二)完善《保外就医严重疾病范围》

在鉴定实践中，疾病诊断标准越细化量化，越便于操作；客观指标越多，鉴定结论越科学合理，公平正义就越能得以彰显。因此，《范围》中一些疾病程度表述应该更加严谨和细致，如“短期内有生命危险”“严重功能障碍”等均应予以细化，特别是通过客观性检查指标予以量化，减少鉴定人员的“自由裁量权”。此外，对于心功能不全、高血压病等疾病，要强化医技辅助检查和客观诊断依据的要求。对于严重疾病诊断标准部分条款与国家卫健委、中华医学会制定并下发的医学诊疗指南、诊断标准、操作规范等存在冲突并影响鉴定的情况下，有关部门应尽早修订《范围》，避免鉴定失误，影响公平。再者，针对目前出现的诊断标准细化问题，建议有关部门组织相关专家进行论证，并且制定鉴定工作指南，除了细化诊断的必须依据外，专家可结合实际工作经验，针对工作出现的问题进行解释，便于医务人员理解和精准鉴定。

(三)全面规范医学鉴定的程序

针对医学鉴定程序上的漏洞，有关部门应尽快制定罪犯医学鉴定操作程序指引，形成“全闭环”监管，保障程序的正义。具体应包括：(1)医疗机构应统一受理监狱委托的医学鉴定工作。带押干警需携带盖有监狱印章的鉴定委托书及罪犯办理委托，且医狱双方共同签订委托鉴定协议，避免干警私自委托鉴定。(2)全面审查委托材料。一些罪犯在鉴定前的就医情况比较复杂，其为达到保外就医的目的，有可能通过非法手段获取病历、隐瞒对自己不利的资料甚至伪造病历。(3)核实罪犯的身份。除了审查材料上罪犯个人一般信息外，建议接入智慧司法的“公法链”平台，采取电子人面识别技术核验罪犯身份〔16〕，精准识别，防止罪犯“狸猫换太子”。(4)多方参与鉴定。每案设立临时鉴定小组，除了带押干警外，两名医务人员应全程参与鉴定，共同完成检查，除此以外，还应有医疗机构业务院长、检察机关人员等在场。(5)对于医技检查，应做好相关的交接记录，送检标本应密封并采取唯一性标识，提取的检材应妥善保留半年，以备后期重新鉴定启动时使用。(6)规范鉴定文书的名称、格式和要求等。强调重要信息的附图，突出病情详细分析说明和诊断依据的关键性，使鉴定文书有理有据，经得起推敲，方便监狱等部门的审查和运用。(7)检查过程中应全程留痕。从受理到出具鉴定文书，要形成完善“全闭环”，做到每一个环节均应签字记录，每一项检查均可以溯源，全程监控，最大限度避免偷梁换柱情况发生。

(四)健全技术审查制度

根据法律法规，技术审查既包括到监狱系统的内部审查，也包括检察机关的外部审查，目前内外部的技术审查均未能完全发挥作用，因此，应该建立技术审查的“内外交叉”管理机制，完善审查制度，做到无缝衔接。完善技术审查制度应包括以下几个方面：(1)监狱医师参与外出鉴定。监狱医师具有医学背景，对医学诊断过程较为熟悉，能较好地与医疗机构进行对接并熟悉罪犯的病情，因此在监狱启动医学鉴定程序时，应委派监狱医师参与外出带押鉴定小组，全程参与鉴定及记录。(2)检察机关事先监督。检察机关应派员到医学鉴定场所见证和记录，方便掌握一手临床资料，当然，工作人员应具有医学背景，如机关内部法医，熟悉鉴定流程及诊断标准，为下一步审查提供参考。(3)强化监狱内会议技术审查。监狱暂予监外执行评审委员会会议审查时，应保证三名资深监狱医师参与会议，设定医学鉴定技术审查为特定环节和重点环节，并指明参与外出鉴定的医生做医学鉴定汇报，重点审查、讨论及全程记录，确保保外就医技术审查规范化、技术化及程序化，否则监狱暂予监外执行评审委员会会议意义未能得到充分体现。(4)检察机关初审监督的专业化。检察机关应设立技术审查小组，在收到监狱提交的保外就医资料后，同时展开形式审查和技术审查，在技术审查中应指明机关内部两名法医参与审查，其中一名为参与外出鉴定的法医，并共同签署技术审查意见书。(5)提升生活卫生部门的审查质量。对于监狱提交的材料，监狱管理局生活卫生部门应指派两名具有医学背景的工作人员共同完成技术审查，为保证审查质量，技术审查的人员应具有医学高级技术职称，另外，全国监狱管理部门应定期组织各省生活卫生部门进行技术的统一培训，充分掌握《范围》的诊断标准，减少理解和操作偏差，审查过程中应具有“怀疑”精神，敢于提出补充或重新鉴定。(6)优化检察机关审批监督。在监狱管理局作出保外就医决定后，检察机关仍然要重视事后技术监督，特别是对于疑难杂症把握不准的情况下，检察机关法医应组织临床医学专家核查医学鉴定意见，如组织三甲医院具有相关专业高级职称的医师和法医共同参与论证，确保作出保外就医决定的核心依据——医学鉴定意见精准性和严谨性。

(五)加强监察部门的监督

不受制约的权力必然导致腐败。保外就医的医学鉴定及技术审查涉及监狱机关、医疗机构及检察机关三个不同的部门，三方参与的作用是为了多方监管和相互制约，确保执法公平。但是，非法保外就医的事件依然频频曝光，经查不少存在腐败问题。一方面说明多方监管机制不够完善，另一方面也说明保外就医的管理是廉政风险点。权力未能受到制约，可能是监察部门的早期介入不够，三个机关监察部门在日常工作中往往又是单打独斗，未能充分发挥 “组织协调反腐败工作”职责，未形成反腐败合力。因此，各监察部门要切实履行职责，加强对保外就医权力运行部门的日常监督和相互协助，抓住“关键少数”人员，定期巡视保外就医实施情况，实施精准监督和常态化监督，并建立形式多样的多部门联席会、协同会等工作机制，织牢多部门联动的监督网。另外，在监察工作中，要形成“发现问题、追究责任、形成震慑、推动改革”的工作模式，逐步建立长效监察机制，确保保外就医办理在阳光下运行。

(六)第三方司法鉴定机构法医的介入

法医学是应用医学及其他自然科学的理论和技术、研究和解决法律上有关问题的学科。法医是掌握医学知识的法律服务人员，兼具法律素养和医学鉴定能力，在工作中，实行法医鉴定人负责制，独立鉴定，服务于司法实践。根据规定，保外就医的鉴定主要由指定医疗机构承担，但有关规定也明确由法医进行鉴定。如最高人民法院颁布的《关于罪犯交付执行前暂予监外执行组织诊断工作有关问题的通知》规定，罪犯交付执行前暂予监外执行组织诊断工作应当由法医人员进行或组织。在学术界前沿，从事保外就医鉴定前沿课题研究和发表学术论文的多为法医领域的专家。在实践中，法医具有揭露病情伪装的专业能力，其介入罪犯保外就医技术审查有利于执法工作顺利开展，完善保外就医工作，成为医学鉴定后的一道重要屏障〔17〕。随着社会的发展，法医队伍不断发展壮大，监督管理体系日臻完善，在司法实践中的作用也日益显著，建立完善保外就医的法医鉴定机制是可行的。

第三方司法鉴定机构法医参与保外就医鉴定，首先，要完善狱政管理的相关立法，确立法医的合法地位，建立保外就医法医鉴定规范程序，做到有法可依、有规可循。其次，省级监狱管理局要加强与当地司法鉴定主管部门的沟通，建立保外就医鉴定法医专家库及机构目录，监狱办理保外就医时可从专家库中随机抽取专家及机构。笔者认为，法医可依从三个环节介入医学鉴定：(1)现场鉴定。“没有调查就没有发言权”，“一手资料”是原始资料，证据直接，准确性、科学性强，罪犯在医疗机构现场鉴定，应启动法医介入，有利于法医充分掌握罪犯的真实情况，为针对性地进行鉴定提供参考意见。(2)参与监狱内会议审查。监狱暂予监外执行评审委员会召开会议时，应邀请法医参与，针对医学诊断进行技术审查，就诊断依据是否充分、是否符合保外就医的条件等发表意见，并回答评审委员提出的医学问题，帮助其准确理解，如果医学诊断存在较大问题，可建议补充或重新鉴定。(3)重新鉴定。在技术审查过程，无论是检察机关还是省级监狱管理局生活卫生部门提出重新鉴定的意见，均应启动重新鉴定，第三方鉴定机构独立于监狱、医疗机构及检察机关之外，具有特别的“第三方”优势，法医鉴定机构可接受监狱的委托，指派法医参照司法鉴定规则进行重新鉴定，无论是从形式上还是专业上均体现了司法公平公正。即使遇到病情复杂情况，法医仍可组织三甲医院具有高级职称的权威专家参与会诊，不过，临床专家参与会诊的目的是提供专业意见供鉴定人参考，司法鉴定文书应由法医签名、盖章，法医对其所做的鉴定负责。

结语

医学鉴定与技术审查结果是罪犯保外就医的重要依据，关系到刑事执行的严肃性和社会的公平正义。因此在医学鉴定和技术审查工作中，各相关部门工作人员要恪守岗位职责，防止徇私舞弊。此外，要积极应对新时期执法环境的变化，有关部门应尽快建章立制，堵塞原有制度漏洞，切实把权力关到制度的笼子里，如加强医务人员及医疗机构的监督管理，完善《范围》，加强医学鉴定、技术审查及监督的管理等，以适应新时期的执法需求。