关于DRG 付费方式改革对医院管理的影响及应对策略研究

罗华，陈磊，邓可欣，谭焱，张韧硕，王健，胡军华，周建大、

（1.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013；2.湖南工商大学校医院，湖南 长沙 4 100012；3.中南大学商学院，湖南 长沙 410205）

一、DRG的基本概念

（一）DRG 定义

DRG 即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是由美国耶鲁大学卫生研究中心提出的一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症与并发症、严重程度以及医疗资源消耗大小等将病人分入不同的诊断组别，有利于对病人的统一管理，提高医疗卫生部门管理效能，是衡量医疗服务质量与效能的重要工具，也是DRG-PPS实施的基础。

（二）DRG-PPS 定义

DRG-PPS 在国内是一种新的医保支付方式，它根据不同的疾病诊断相关分组制定不同的医保支付标准，并根据其制定的标准预付相应的医疗费用。其不再是按医院实际医疗费用（即按项目付费方式）来进行医保报销活动，而是依据病人事先进入的诊断相关分组的支付标准来预先定额支付其医疗费用。

（三）DRG 指导思想

DRGs 的指导思想即通过将病人放入不同的诊断相关分组并制定相应的定额支付标准，来实现医疗资源利用和医保基金使用的标准化。DRGs 的施行迫使医院为了盈利而必须加强医疗行为的内涵质量管理、优化成本管理体系，主动最大化降低不必要医疗资源如药品、耗材的使用，缩短住院天数，等等。DRGs 的施行减少了不必要的医疗开支，极大保护了医保资金的安全，使得国家医疗保障体系可持续地健康发展。

二、DRG付费方式改革对医院的影响

（一）对医院管理的影响

1.DRGs 对医院成本管理提出挑战

随着DRGs 的实施以及医药耗材加成改革的齐头并进，我们已经开始迈入医院成本管理3.0时代[1]。药品、医用耗材等对于医院来说是纯成本，为了从医保基金的定额拨款中获得盈利，医院就必须建立起完善而且精细的全成本核算与管理机制，减轻成本负担。而现有的许多医院面临着成本核算方式陈旧、信息化水平不足、成本划分不清晰、相关分摊制度不完善、具体分摊成本没有落实到相应科室等一系列问题，对成本精细化管理提出挑战。更重要的是，如何在方法上完成以往按项目付费时代下成本核算的项目叠加法向DRGs 时代的按病种成本核算法的替换，是我国每个医院能够顺利施行DRGs 付费模式的基础。

2.DRGs 促使医院发展模式转变

DRGs 是一种定额预付支付模式，每个病例都只能按照其归属的疾病诊断相关分组报销固定的医保金额，这也就意味着医院不能够通过开具更贵的药品及耗材等方式进行盈利，换而言之，医院不能够像以往为了获得更多的效益而让患者在治疗中产生相对更多的医疗费用，增加患者和医保基金负担，只能想方设法提高医疗服务质量和性价比。故DRGs 支付模式起到了鼓励医疗机构提高诊断与治疗水平，提升医疗质量管理效率，促进医学技术进步和提高医疗服务质量的作用，使得全国各医院逐步完成从规模扩张型发展模式到提高内涵质量效益型发展模式的转变。

3.DRGs 的运用加快医院信息系统建设

DRGs 支付的全面实施是一个宏大而需要细针密缕的工作，DRG 支付的实施和应用的基础是国家或地区制定明确的疾病诊断分类工具和手术操作分类工具[2]，这要求强大的信息整合和调取能力，需要完备的信息系统。这意味不仅仅要实现成本管理、病案首页、电子病历、药品与耗材管理和行政管理等有关部门各自系统的信息化，还要实现各信息系统的数据流通顺畅，彻底打破系统之间的壁垒，消除信息孤岛现象。这种信息系统的建设必然是伴随着DRGs 的施行同步进行的。这种转型和DRGs 的实施一样都是循序渐进的，不可能一蹴而就。但随着DRGs 在医院的施展，信息化转型也必然会继续着。

4.DRGs 提高了病案管理质量要求

在DRGs 支付体系中，按病种付费是医保最主要的支付方式之一，而病案信息可以起到支付的凭证作用，按病种付费是我国医疗保险发展的主流，医保也成为病案信息最主要的利用方，故病案准确且详细的书写产生过程和良好的物理保存对DRGs 的顺利实施有重大影响。DRGs 是按病案首页信息和国际疾病分类（ICD）编码为基础来分组的，病案首页的填写质量影响DRGs 的入组率[3]，故病案数据首页信息的完整性、准确性及原始数据的内涵质量是DRGs 准确分组的基石，其质量直接影响DRGs 的分组以及后续的工作效果，因此要求医务人员严格按照规范，及时准确地填写数据[4]。病案首页的质控也要求必须有专业病案信息管理人员对病案首页和其延伸的其他病案项目进行良好的质量控制[5]。

5.DRGs 促进分级诊疗制度实施

在DRGs 实施过程中，可以鼓励大医院接收更多重症患者，而在下级医院如基层医院和第三级医院中进行同病症的同质治疗。如此将DRGs运用于分级诊疗制度不仅利于改变以往以出入院人数、医疗费用、床日等相关性不强的指标来衡量分级诊疗效果的状况，还可以科学有效地区分医疗服务的难易情况，量化各级医院的履职结果，弥补单纯用工作量进行评价的片面性。将DRG 应用于分级诊疗还可以为病种的遴选提供方向和依据，在病种的遴选过程中将计算机决策和专家的经验决策进行有机结合，提高病种动态管理的科学性，形成对临床路径的有效补充[6]。

（二）对临床的影响

1.DRGs 支付方式为科室带来新的经济风险

根据分组器编码进行定额报销是DRGs 体系的核心，能否按照疾病诊断、医疗资源消耗、医疗服务需求等进行正确的编码分组与医保报销工作顺畅进行以及医院在财务上的可持续发展息息相关。而分组器规则的制定，是一项庞大还要求极强的专业能力的因地制宜的工作[7]，其中难免出现一些不完善的地方。并且病案首页编码人员也不一定有着全面的专业知识和辨别能力，导致错误利用编码器规则的事件也时有发生。比如进行痔相关手术时，编码人员可能由于专科知识不全面，将“直肠黏膜环切术”编码为“直肠黏膜切除术”，使病例分入“小肠、大肠、直肠的大手术”组，反之亦是如此，导致病组权重明显超出病种本身的难度[8]，降低了医保基金报销工作的效率并且导致科室经济收入与绩效管理工作混乱，甚至影响科室的信誉。

此外在科室的日常工作中，DRGs 不再是以往的按项目付费模式，而是定额支付，这就导致了如果科室诊疗成本控制不好，超出报销部分的费用需要科室自负盈亏。

同时，科室在时间层面上如果未向医保中心及时上报病人分组和诊疗情况，将影响诊疗费用的清算报销，减弱病案的时间效力。这些都给临床科室增加了额外的经济压力。

2.科室发展与竞争压力增大

DRG 引入临床后，为科室医疗服务绩效考核提供了不同于传统绩效与医疗服务能力评价指标的一套全新考核方式，其与医疗服务技术水平和工作量直接挂钩。这种以DRG 为基础的评价方式可以以权重的形式实现在不同病种与同一病种不同病组之间服务绩效和质量的考量，并为不同医院与科室之间进行纵横比较提供了新的切入点。这种评价体系里病例组合指数（Case MixIndex CMI）是指统计时间段内，病区收治各DRGs 病组入组病例的权重之和与入组病例总数之比，代表着该科室提供相关病种医疗服务的难度与技术水平。DRGs 组数指一定时间内入组病例覆盖的DRGs 组数，代表着该科室收治病种的广度。此外还有质量评价指标中的低风险死亡率与效率评价指标中的时间消耗指数与费用消耗指数等，这些都成为评价医疗服务质量与效能的新工具，并且随着DRGs 的全面试点而应用更加广泛，为科室之间的竞争引入了新的切入点和量化考核方式。此外，DRG 的应用为不同医院与科室之间的横向比较提供了更加客观的指标，使得同行排名的证据强度更加有效，这无疑增大了科室的发展压力，落后的科室也会面临更加大的监管压力和更彻底的整改措施。

3.DRGs 支付模式可能加大对医生的倒逼行为

不论是从不合理的DRGs 制定标准导致医院需要承担额外的超支风险的角度出发，还是站在卫生经济学的信息不对称理论中医生的道德风险来看，DRGs 付费模式都可能加大医生倒逼行为，如引发病种升级、撇脂效应、分解住院等情况。病种升级指的是将患者分入一个更高DRG 级别的分组，以期得到更多的医保支付。撇脂效应是在属于同一组的病人里找程度最轻、花费最少的入院，这样可以做到取其精华的作用，最大化医保报销金中的获益。而分次住院则是要求患者二次甚至多次入院，以获得二次支付。医生在科室绩效的压力面前，如果没有严格的监管措施和良好的价值观引导，DRGs 付费模式原本控制成本、节省医保资金的优势不但会减弱，反而医疗机构工作人员有可能利用这些新的手段，使DRGs 有可能沦为某些医院敛财的新工具。

三、应对措施

（一）结合医院实际，做好顶层设计

DRG 付费方式改革工作在医院管理架构上，涉及医务、护理、质控、医保、财务、价格、绩效、医学装备、药学、信息等多个医院职能部门；从执行阶段上，医院推进DRG 支付方式改革工作分为改造准备期、模拟测试期和支付实施期[9]。医院在院级层面管理上应当建立由医院主要负责人参与的领导小组，领导小组设秘书科室进行统筹规划，分别从数据维护与运行、病案首页数据和质控、诊断库与手术操作项目编码库、费用管理四个方向切入解决医院实际问题；形成由多部门组成的DRG 管理团队，包括信息技术人员、行政管理人员、各科室主任以及各科室小组负责人等多专业、多层次、多职位的改革人才。同时，各试点医院需要重新定位医保支付方式改革运营部门以及财务管理部门职责，重视指标体系的建设，识别运营管理优先级指标体系[10]。团队要全面统筹协调组织DRG 管理的各项事务，包括与医保局的协商与谈判，围绕当地社会医疗保险管理办法以及双方签订的合约展开合作，落实监督各科室执行情况。团队还要紧密关注并跟进地方政策，与当地政府部门保持紧密联系，争取最大限度的补偿政策，谋求医院的可持续发展，并且配合政府建立区域医院信息化协同平台，宏观上帮助资源分配更加合理。

（二）DRG 管理支撑信息系统建设

1.HIS 系统优化

随着DRG 改革时代的到来，单病种质量越来越成为医疗质量管理的重中之重，是各医院的工作核心；而在医院管理的发展路径上，医疗相关信息管理也越来越向精细化方向靠拢。这两者都以医院信息系统的优化为前提，故各施行DRGs的医院都必须根据各临床与行政科室的数据处理和整理需求，建立与之相匹配的医院信息管理系统。信息管理系统的优化，可以从医疗信息大数据挖掘方面入手，通过优化HIS 系统，克服医疗大数据的冗余性、异构性、隐私性等问题，着重将其应用于临床诊疗分析、时间周期分析、费用结构分析以及单病种分析等方面[11]。充分扩展HIS系统功能，使其能够支撑以病种、手术为基础的信息分类工作，包括编码以及各项指标的统计分析等，促进医院精细化管理，提高DRGs 支付方式改革下的医院经济效益。

2.建立DRG 管理与结算系统

DRG 支付涉及病案质控、数据传输、病例分组及反馈申请等诸多环节，且涉及多个业务科室，因此需要一套高效协同的机制，使得医疗信息跨科室沟通流畅，提高每一份输出病例的质量。医院管理人员应当结合医保信息编码、临床路径、病案首页、医保结算清单建立医院管理与结算系统。施行DRGs 的前提在于根据疾病类型、诊疗操作、付费项目的性质进行正确的入组，因此各类疾病分组信息是DRG 管理的关键。而正确管理分组信息的前提是建立病案首页平台、医院信息管理平台、医保管理平台与DRG互相联通的接口，实现HIS 系统和病案首页平台数据与DRG 接口同步的交互，使得医院内部DRG分组信息数据能够自由获取和转换。病案管理平台应该完善相关的核心项目如病例类型与诊断、手术操作，补充DRGs 所需要的《中国医疗服务操作项目分类与编码》项目及相关信息，DRGs 收费项目汇总等。此外还应该进一步升级HIS 系统，使得病案管理平台的数据能够自动从HIS 中完成提取与转换工作，减轻医务人员压力，压低时间成本[12]。在结算过程中，做到DRGs支付系统与医保结算接口自动转换数据，并同时对医疗服务的能力、效率、成本、质量安全做好多维度的数据分析。

（三）建立DRG 监管系统

DRG 管理是通过病例的临床路径管理以及病案首页质量管理，对全流程的诊治质量进行评价，在临床路径管理上结合平均住院日、药品、耗材、检查检验、手术等指标进行整体的动态监测，通过临床精细化智能管理，每月对各科室住院床日、费用、耗材等指标进行监控，并且与目标值和历史同期以及同级医院同标杆数据进行对比，以期发现不合理的诊断分组和异常的病种。我们可以通过拆分总费用与床日的比值，进行不同医师之间的对比，以及分析同一病种不同治疗方式、同一诊疗目的不同操作耗材的区别等，识别问题，并且改进相关问题。比如面对费用成本过高问题，则替换过高的进口药转而寻求平价替代药，集中采购耗材等[13]；对于床日过长，则限制跨区迁床，缩短排查周期，在保证医疗质量与安全的情况下通过合理监管压低成本水平。在病案首页质量管理上则首先向医院工作人员宣传DRGs付费模式与病案首页记录相互依存的紧密关系，提高医务人员对于病案管理的重视。其次分别通过培训提高医务人员和病案管理人员的业务水平，降低医生的错误填写率，提升病案提交效率，增强病案管理人员的编码与质控能力，促进双方增强交流与联系。最后关于病案管理，还要建立完善的奖惩机制，激发工作人员的耐心与责任心，严格约束不合理的病案填写行为，对多次发生错误的工作人员进行严格的处罚，保证病案系统的正确运行[14]。

（四）精细化管理助推DRG 付费工作

1.医疗核算精细化管理

DRGs 的推行意味着所有施行DRGs 的医院进行成本核算精细化管理势在必行，最低限度的成本是医院盈利的前提条件。通过医院全成本精细核算，树立全体职工的主人翁意识和成本责任意识。通过宣教转变职工观念，使职工感到自己不仅是成本的占有者，还是成本管理的参与者。首先，完善医院科室全成本核算制度的重点在于医院内部的耗材管理，对于药品和耗材需要建立从采购到入库以及保管清查等全面的审查制度；其次，还要根据医院管理的实际情况对医保专项基金使用用途及情况进行明确的规定，确保专款专用落实到位；最后在医院内部设备的管理制度上，尤其是在采购申请、设备验收、设备使用和报废以及设备清查等方面完善相应的制度。在全成本核算过程中，还要运用信息化财务管理方式，将预算管理与成本核算相融合，将每月成本指标和预算指标作为考核的依据，对大幅度超算的科室确定存在问题后给予处罚和严格整改。

2.绩效精细化管理

现代绩效管理理念与DRGs 支付方式改革目标是趋同的，均立足于实现节省患者医疗成本、维护基金安全的同时保证医院收益[15]。这样的目的统一性要求我们通过优化绩效管理体系和精细化管理来改善临床路径，提升医院的医疗服务质量，并且最大化降低医疗资源的浪费。DRGs 是一种全面高效的医疗服务管理工具，它能够为医疗服务的质量、效率与能力三大方面提供客观的指标。这些指标包括上文提及的CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率和DRG 组数等，用这些指标建立的基于DRG 模式的绩效评价方法同时满足了医院运营实际和DRGs 支付方式改革的要求。在绩效管理的体系层次上，医院还应该分别从医院、科室、医疗组和个人这四维水平上进行基于DRGs 的绩效评价、分析和反馈。管理人员还可以据此开发四维的标准化评价表，从不同层面分析各维度的学科发展、运营效率与技术水平，以期全面了解运营状况，客观反馈评价结果，提高绩效水平。而对于新业务、新技术在DRGs 应用过程中面临的成本风险和尴尬处境[15]，医院也应该着手准备关于新技术、新业务的特殊管理条例，建立激励机制，鼓励科室进行新技术的创新。总之，绩效考核是DRG 临床管理的重要部分，是支持DRG 付费改革的重要手段。要充分发挥绩效考核的杠杆作用，激励临床医师收治疾病严重、复杂性强的病人，避免医生出现选择风险低、技术含量低的情况以体现“以病人为中心”的核心价值观，充分尊重医生的劳动付出和技术价值。

四、结论

DRGs 支付方式改革为医院管理以及临床科室等都带来了重大影响。医院管理人员应该做好政策研判，积极应对DRG 付费方式改革工作。DRGs 支付方式改革规划好顶层设计是前提，同时从病案质量管理、成本核算制度、绩效分配、信息系统建设等方面打牢基础建设。此外，医院还要为临床各岗位做好宣传培训，使医务人员对DRG付费的益处与弊端有充分认识，尽快适应支付方式改革带来的影响。