渝南黔北边界医疗联盟模式探讨

李云龙,黄 敏，罗 华，戴 力，冯 毅，郭洪伟，郑维辉，郭光宇，廖 林，王 江

(1.重庆市綦江区人民医院，重庆 404120；2.重庆市南川区人民医院，重庆 408400；3.重庆市万盛经开区人民医院，重庆 400800；4.重庆市江津区中心医院，重庆 402200；5.遵义市桐梓县人民医院，贵州 遵义 563200；6.遵义市正安县人民医院，贵州 遵义 563400； 7.遵义市务川县人民医院，贵州 遵义 564300)

中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，创新医疗卫生服务供给模式，建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制。《“十三五” 卫生与健康规划》中指出，优化医疗卫生服务体系，统筹规划区域卫生资源，缩小区域之间基本医疗卫生服务的差距。 2019年3月8日国家卫健委发布了《关于印发2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》，要求三级医院通过搭建远程医疗协作网，和基层医疗机构、边远地区建立联系。对于国家倡导的现行医疗联合体模式下，如何开展省际边界跨区域医疗合作有效整合，特别是边界边远地区，因其地理位置偏僻，受交通、经济、社会等因素的影响，医疗资源分布不均，甚至极度匮乏，老百姓就医问题突出，亟需改善，本文主要进行以下探索。

1 我国现行下的医联体

当前我国医联体模式是以契约关系的松散型技术协作联盟[1]，包括城市医联体、区县医共体、远程协助网和专科联盟等，在当前医联体模式中，推行新的治理模式不能照搬公立医院内部的法人治理模式，需要必要的探索[2]。 目前对于医联体普遍存在以下问题：(1)医保报销问题;(2)患者信息不同步，治疗连续性差;(3)专家多集中在大城市、大医院，基层医院业务能力较低;(4)基层医院人力资源紧张[3];(5)患者就医重复检查等。

2 新医疗联盟形式——省际边界跨区域医疗合作

医疗联盟是将一个片区内的医疗资源整合在一起，建立在不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制。通过医疗联盟内人员互动、资源共享、信息互通，把优质医疗资源下沉到基层，促进基层医疗机构服务能力的提升[4]，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，从而有效解决大医院人满为患、基层医疗资源闲置的问题，方便患者就医、减轻群众医疗费用负担，有效缓解“看病难、看病贵”问题[5]。国内部分省市结合区域医疗发展特点，结合国家对群众健康的新要求，开展新医疗联盟形式探索，如长三角一体化跨区域医疗联合体模式[6]。

重庆市在国家定位中处于西部大开发的重要战略支点、“一带一路”和长江经济带的联结点，綦江区位于重庆市南部，地处四川盆地与云贵高原结合部，区内7个镇与贵州黔北地区接壤，占据了两省边界线的60%，是重庆南部与贵州乡镇接壤最多、接壤线最长的区县。2019年3月，渝黔两省市发改委印发《渝黔合作先行示范区建设实施方案》，綦江位处发展主轴、位居核心区域，被赋予“渝南中心城市”“国际陆海贸易新通道综合服务区”重大战略定位。由于渝南黔北地区位置偏僻，受经济、社会、交通等原因，医疗资源分布不均，甚至极度匮乏，老百姓就医问题极为突出，因此构建渝南黔北医疗边界联盟不仅能够解决老百姓看病难的问题，而且能优化区域内卫生资源配置，提升区域内医疗综合实力[7]。2019年3月11日渝黔两省市发展改革委编制《渝黔合作先行示范区建设实施方案》，划定了合作范围，明确“一轴一核，一带三片”布局，将渝黔合作向纵深推进。方案明确指出，要加强毗邻城市间公共服务，大力推进区域医疗联合体建设。为响应政策，打破区域壁垒，惠及边界群众，让优质的医疗资源公平可及，2019年4月1日至10月22日，由綦江区人民医院牵头，医院党委书记带队通过多次协商和洽谈，联合重庆市南川区人民医院、万盛经开区人民医院、江津区中心医院和贵州遵义市桐梓县人民医院、正安县人民医院、赤水市人民医院、习水县人民医院、务川县人民医院、道真县人民医院，以及边界部分基层单位等，正式成立渝南黔北边界医疗联盟，是国内较早探索省际边界医疗联盟的单位之一。

3 边界联盟初步探索

在医疗联盟建设中，医疗联盟成员围绕着如何实现“共享资源提升医疗服务能力”“差异化发展推进分级诊疗”“改善医疗服务体系的效率”“发挥综合医院引领带动作用”等目标，积极开展体制机制和工作措施创新。

3.1筹备及进展 2019年3月11日，渝黔两省市发展改革委编制《渝黔合作先行示范区建设实施方案》；2019年3月17日，王江院长首次在院长办公会上传达学习上级相关政策，提出“联盟”构建初步设想；2019年4月1日，王江院长主动联系重庆市江津、南川、万盛地区医院及遵义市卫健委，征求 “联盟”构想的意见及建议，得到一致支持；2019年4月29日，王江院长中层干部例会上解读《打造渝黔合作先行示范区》相关精神；2019年5月16日，王江书记作为綦江区政协常委在区政协教科卫体委第二届委员会议上提出“联盟”构建设想；2019年6月27日，綦江区政协副主席刘林带领区政协、区卫健委、区人民医院领导一行10人赴桐梓县洽谈“联盟”构建事宜；2019年10月15日，副院长廖林赴遵义市卫健委洽谈“联盟”推进会相关事宜；2019年10月22日，渝南黔北边界医疗联盟正式成立；2019年11月，根据渝黔两地区域协作有关工作安排，进一步做好与贵阳市公立医院医疗合作，綦江区人民医院与贵阳市乌当区人民医院签署了对口帮扶协议；2020年10月，王江书记带队赴边界联盟单位实地研讨；2020年10月举办首届渝南黔北边界医疗联盟管理论坛；2021年5月举办渝南黔北边界医疗联盟研讨会。

3.2主要工作做法 在渝南黔北边界医疗联盟建设中，綦江区人民医院与联盟成员尝试形成了 “三大机制”“八个一体化”“十大合作举措”等模式。

3.2.1三大机制 为构建统一、节约、高效的运行机制，医疗联盟确立了“轮值主席和召集人制度”“战略合作工作协商制度”和“互访交流学习机制”。轮值主席和召集人制度是确定轮值主席和双方召集人，由召集人负责统筹协调活动的开展。轮值主席每届任职1年，不可连任。候任轮值主席和双方召集人由定期会议选举产生。战略合作工作协商制度是建立合作交流工作协商制度，每年专题研究双方交流合作中主要工作目标。双方职能部门加强经常性工作联系，结合实际提出具体合作方案和阶段性工作计划。互访交流学习机制是定期或不定期组织开展互访活动，促进两地之间的卫生健康交流合作向全方位、多层次、宽领域发展，促进两地友好关系持续、健康发展。

3.2.2八个一体化 渝南黔北医疗边界联盟的目标是致力于构建新型两省边界医疗服务体系，有效整合区域内的医疗资源，提高医疗资源总体配置和利用效率，有效控制医疗费用，为区域内群众提供安全、有效、价廉、分级、连续的基本医疗服务。为达成此目标，医疗联盟确立了8个一体化机制。一是强化联盟管理机制，实现制度规范一体；二是推进双向转诊工作，实现诊疗服务一体化；三是实现信息资源共享，实现数字信息一体化；四是坚持业务技术带动，实现专家资源一体化；五是提升急诊急救能力，实现急救网络一体化；六是落实帮扶合作项目，实现能力建设一体化；七是改善患者就医环境，实现文化建设一体化；八是规范财务物资管理，实现财物管理一体化。

3.2.3十大合作举措 为建立目标明确、清晰可行的分工协作机制，提升医疗联盟服务体系的整体效能。渝南黔北边界医疗联盟成员遵循“十大合作举措”，一是构建远程信息共享平台(远程会诊、远程教育等),实现医学信息互联互通；二是组建跨区域的专科联盟，发挥联盟成员的学科、技术、人才优势，开启渝南黔北区域医学论坛，提升专科重大疾病救治能力；三是实现科研、教学联动。开展联合科研，共享成果，加强院校合作，推进教学医院和规培基地建设；四是开展等级医院创建及工作经验共享；五是落实分级诊疗，开展双向转诊，建立转诊机制及绿色通道；六是开展联盟成员间预约诊疗、检验检查结果互认等便民惠民服务；七是开展健康宣教，提升边界地区群众的疾病防治能力；八是探索建立家庭医生签约两地共管共约机制；九是开展医师跨区域多点执业模式，让百姓能快捷地享受优质医疗服务；十是全面推行基本疗保险跨省异地就医直接结算，方便渝黔两地居民跨省就医。

3.3合作和成果

3.3.1医疗救治 渝南医疗机构主动承担了贵州籍患者医疗需求，2015年至今，南川区人民医院共收治贵州籍住院患者6 511人次；綦江区人民医院共收治贵州道真、正安、务川、桐梓等地贫困脑瘫患儿120名，患儿康复有效率达90%。参与水坝塘镇、狮溪镇医疗救援10余次，包括水坝塘镇重大车祸，重型破伤风患者救治等。

3.3.2人才交流 2019年8月綦江区人民医院与桐梓县羊磴镇卫生院、坡渡镇卫生院签订了医联体共建协议。建立医联体云影像服务平台等；为贵州基层医疗机构免费提供进修、培训。2019年11月，根据渝黔两地区域协作有关工作安排，进一步做好与贵阳市公立医院医疗合作，綦江区人民医院与贵阳市乌当区人民医院签署了对口帮扶协议。截至目前綦江区人民医院有贵州籍职工39人，接收贵阳医学院、遵义医学院、遵义医药高等专科学校来院实习学生800余人，约占实习总人数的42%；招收贵州籍住院医师规范化培训和助理全科医师82人，占招收总人数的29%；接收遵义(桐梓、习水等地)来院进修人员13人。

3.3.3资源共享 针对联盟成员单位多、分布广、人才匮乏、信息交流效率低下、疑难杂症无法处理等问题。在边界医疗联盟成立后，綦江区人民院主动邀请联盟成员来院参加院士论坛2次、学术型讲座4次、管理培训1次、技术指导4次、远程会诊2次，共享专家资源。2020年10月，綦江区人民医院、南川区人民医院党委书记分别带队到贵州桐梓、正安、务川县人民医院走访交流。针对医院管理、医疗业务、科研教学、信息化建设等进行专题研讨。搭建线上沟通平台，建立了联盟工作微信群，医院之间在管理、医疗技术、医改政策等方面共享共商，共谋发展。向基层医疗机构“移植”科学化的三甲医院管理体系和医院重点学科规划建设，綦江区人民医院发挥专家数量多，水平高的优势，精心组织医疗骨干前往联盟成员内帮扶，不仅有效提高联盟成员在当地居民的认可度和自身的业务发展能力，还能减少患者们的长途交通不便和在大医院的排队等候之苦。其次綦江区人民医院按照分级诊疗的总体方向，推行与联盟成员的双向转诊无缝衔接，组织疑难杂症的患者在綦江区人民医院就诊，需要后续治疗或者康复的患者转到基层医院，既加快了患者的周转，又提升了基层医院的住院率，让患者享受到优质的医疗服务。为缓解联盟区域内老百姓看病贵的问题，边界医疗联盟推行了检验结果互认和医保异地结算制度，仅在2019年，綦江区人民医院对64个检验检查项目、998人次进行了检验检查结果互认，为患者节省费用约42.17万元；异地医保住院283人次，总费用约411.6万元，报销费用3 064 026.76元。

4 讨 论

4.1有效整合跨区域医疗资源 医疗服务能力和业务水平决定着医院的发展，是医院为患者提供安全医疗服务的重要保障[8]。由于渝南黔北地区经济发展不平衡、卫生资源分布不均，整片地域医疗机构的服务能力和质量水平参差不齐。成立省际跨区域边界医疗联盟，使联盟成员基层卫生机构能达到技术的倾斜，逐步实现优质资源共享、检查互认等，使患者在大医院就诊时减少不必要的检查时间，同时在基层医疗也能够享受到便捷、优质的医疗服务，有效做到了四个成效，即“百姓得实惠、医院得发展、政府得民心和机制得创新”，切实达到政府满意、边界群众满意、医院满意、员工满意[9]的四方满意。其次是用过联盟体制内的大医院对基层医疗机构的技术支持、设备共享、人才帮扶等形式，进一步提升基层医疗机构的整体服务水平，提高其辖区范围优质医疗服务的可及性和群众对其的认可性。

4.2缓解患者看病难、看病贵问题 边界医疗联盟与国内大部分医联体模式一样完全贯彻落实分级诊疗政策。例如一些感冒、发热等较小疾病引导患者在基层医疗机构就诊，患者无须挂号、等待，避免了在大医院排号的时间，也能随时进行复查，极大地节省了患者的时间。针对具有疑难杂症的患者，医疗联盟内部的“绿色通道”可以为其进行基层医疗机构与大医院的顺畅对接。通过“绿色通道”途径转诊到大医院的患者，可以优先诊疗、优先检查、优先住院等，享受直接到大医院就诊无法得到的待遇[10]。此外，医疗联盟内将逐步完善患者信息共享机制，实现在联盟内不同等级医院的患者信息共同知晓，患者信息共享内容包括患者的性别、年龄、既往病史、诊治信息等基础信息，有效地避免了就诊时医生重复进行询问，缩短患者和医生双方的交流时间，为医疗救治争取宝贵的时间，同时还有利于医生对患者做出正确的疾病判断和医疗救治措施，提高了治疗的效果且减少了医疗纠纷的发生。同时检查结果互认、异地医保计算制度的完善，能够减少患者在医疗机构就诊时不必要的重复检查带来的费用，同样过去由于医保普遍统筹层次低，各地医保政策不相同，定点医疗机构难以对接，形成医保“地方割据”的场面，通过异地医保结算制度能够缓解部分患者“有医保难以享受”的问题，为其减轻相应的医疗费用负担[11]。

4.3加强管理同步提高 现阶段我国各地区大部分存在医联体内部“联而不合”的问题，不能充分发挥成员之间的协作功能。因此，通过加强三级医院龙头带动作用，以自身先进管理经验“移植”至联盟其他成员结合现代信息化平台的建设，实现联盟成员信息交流的及时化、有效性，进一步提高医疗联盟服务体系整体效率[12]。在医疗联盟体内各成员之间建立统筹协调和分工合作协同机制，提升医疗联盟的整体性、连贯性和协调性[13]。医疗联盟成员之间应以管理为纽带、以合作为手段、以提升为目标，三级医院以人员帮扶和技术设备支持实现优质医疗资源下沉，逐步解决“大医院医生下不来，基层服务能力上不去”的问题，帮助基层医疗机构建设成熟完善的重点临床学科、人才管理、规章制度和绩效考核标准，提升基层医疗机构的核心竞争力和医疗技术服务水平，实现医疗联盟的整体协调发展[14]。

4.4对机制创新作出积极探索 渝南黔北医疗边界联盟构建了新型两省边界医疗服务体系，本着“团结互助、协同发展”的精神，针对黔北地区医疗资源匮乏，着力解决老百姓看病难的问题。通过开展新医疗联盟形式探索，不断深化实施跨行政区域的检查结果互认、异地医保结算等措施，对下一步的医改提供积极的实践样本。

5 小结与展望

跨重庆市、贵州省边界的渝南黔北医疗联盟运行以来，联盟内工作机制已基本形成，分级诊疗格局初步建立，联盟成员的基础设施、诊疗水平、服务能力都具有较大的提升，受到了联盟区域群众的认可[15]。2019年5月9日《健康报》对《打造边界联盟，提高区域诊疗能力》进行了宣传报道。今后的医疗联盟工作将强力推进信息化建设，继续挖掘医疗联盟品牌形象的潜力，构建覆盖全区域的立体化、网络化、多层次的医疗机构联合格局[16]，促进医疗联盟工作新突破、新成效、新提升，使区域内更多患者认同渝南黔北边界医疗联盟。任何尝试都面临着一定的困难和挑战，边界联盟在运行中同样发现了一些现实存在的问题，如基层人才、科研能力薄弱，本身制度建设还不完善，跨区域行政壁垒难以突破等，只有加强医院自身能力建设，优化人力资源结构优化，创新管理理念，促进医院发展活力，激发工作积极性，建立有效评价体系，联盟成员间建立更紧密的协作关系和技术交流，才能使得医疗资源得到整合，患者能够获得合理、便捷的医疗卫生救治。