中医药治疗原发性痛经临床随机对照试验研究现状分析❋

许栋涵，罗业浩，方 刚，颜培宇△

(1.澳门科技大学中医药学院，澳门 999078；2.广西中医药大学壮医药学院，南宁 530200；3.广西壮医应用基础研究重点实验室，南宁 530001)

原发性痛经(primary dysmenorrhea, PD)又称功能性痛经，是通过妇科、盆腔超声、宫腔镜等检查排除器质性病变而引起的痛经[1]，且多呈痉挛性疼痛[2]。PD已成为女性最常见的妇科疾病之一[3]。据报道，全球大约45%～90%的女性有不同程度的痛经[4]，PD占其中的53.2%[5]，青少年女性的发病率高达64%[6]。随着社会压力的增大，青年女性容易生闷气，又养成了贪食生冷的生活习惯，导致自身痛阈降低，更易出现PD[7]，严重影响女性健康与正常的工作学习生活。

近年来现代医学不断进步，对PD的研究也不断深入。现代医学认为PD的发病机制复杂多样，可以由机械因素、内分泌因素及免疫因素等引发，还与遗传因素、生活习惯等密切相关。现代医学治疗PD以口服非甾体抗炎药为主，其作用机制是降低环氧化酶的活性，使前列腺素水平降低，从而缓解子宫收缩和痉挛，其副作用体现在胃肠道和中枢神经系统方面[8]。西药止痛见效快但副作用大，远期疗效差[9]，中医药在治疗PD方面有较大的优势。

现根据2000年1月至2021年2月期间发表的中医药治疗PD的临床随机对照试验文献，对该领域的临床研究现状进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本次检索分为国内检索和国外检索，国内数据库包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库、CBM，国外数据库包括PubMed、EMBASE、The Cochrane Library，检索时间从2000年1月1日开始截止至2021年2月1日。中文检索词包括“原发性痛经”“中医”“中药”“针灸”“针刺”“电针”“针”“灸”等，英文检索词包括“primary dysmenorrhea” “traditional Chinese medicine” “acupuncture” “acupuncture and moxibustion” “electroacupuncture”等。

1.2 纳入标准

研究对象为PD患者，种族、年龄不限；诊断标准、疗效标准明确；中医药治疗PD的随机对照试验，文献中明确提到“随机”“随机对照”“随机分配”等；病例资料齐全；中医辨证分型明确；试验组干预措施以中药和针灸为主，中药包括单方中药治疗、中药周期疗法等，针灸包括针灸并用、针刺、电针、穴位埋线、穴位贴敷等；对照组干预措施不限。

1.3 排除标准

不符合纳入标准的文献；病例数少于20例的临床对照试验文献；重复发表的文献；文献内容为综述、个案报道、临床经验介绍、动物实验；不完整的文献；未明确记载穴位或中药汤剂组成的文献；试验组干预措施结合西医疗法的文献。

1.4 资料提取

整理搜索到的文献，筛选后进行数据信息的提取和建立数据库。提取的信息主要包括文献的干预手段、中医证型分布、诊断标准、疗效标准、结局指标、腧穴及经脉的选用情况、中药的选择情况、随机分配方法、安全性评价和随访。

2 结果

按以上检索策略检索出2632篇文献，将文献题录导入文献管理软件NoteExpress，删除重复的题录，再阅读题目和摘要排除明显不相关的文献，下载并阅读文献全文，按照拟定的纳入与排除标准剔除不相关文献，最终纳入复合标准的文献131篇，全部为中文文献，其中包括硕博士论文和期刊论文。

2.1 试验组干预手段

表1示，干预手段分为单一疗法和联合疗法，其中应用单一疗法的研究文献占48.52%，运用中药治疗的有19篇(14.5%)，其次为隔物灸14篇(10.69%)，针刺9篇(6.87%)，穴位埋线9篇(6.87%)，温和灸5篇(3.82%)；应用联合疗法的研究文献占51.48%，其中针灸并用疗法有31篇(23.66%)，其次为针灸配合中药13篇(9.93%)。

表1 纳入文献试验组干预手段统计比较

2.2 中医证型

纳入的131篇文献中所包含的中医证型共计13种，其中寒凝血瘀证最多见有63篇(48.09%)，寒湿凝滞证26篇(19.85%)，气滞血瘀证32篇(24.43%)。

2.3 诊断标准

表2示，纳入的131篇研究文献均有明确的诊断标准，其中使用最多的诊断标准出自各类教材，包括《妇产科学》《中华妇产科学》《中医妇科学》。

表2 纳入文献诊断标准统计比较

2.4 疗效标准

表3示，纳入的131篇研究文献均有明确的疗效标准，由中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》出现的频次最高。

表3 纳入文献疗效标准统计

2.5 结局指标

纳入的131篇研究文献的结局指标包括临床有效率、痛经症状积分、中医证候积分、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、生活质量评价、焦虑自评量表、抑郁自评量表、实验室指标[雌激素(estrogen2,E2)、孕激素(progesterone, P)、前列腺素F2α(prostaglandin F2α，PGF2α)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)、催产素(oxytocin, OT)、血液流变学检查等]、子宫彩超(子宫动脉及弓状动脉阻力指数和搏动指数)等。纳入研究的文献均使用临床有效率作为结局指标之一，配合采用实验室指标综合评价疗效的文献有31篇(23.66%)，仅1篇提示治疗前后PGF2α、PGE2水平差异无统计学意义；配合子宫彩超检查综合评定疗效的文献有6篇(4.58%)，其余文献配合采用痛经症状积分、中医证候积分、VAS评分等量表综合评价疗效。

2.6 腧穴及经脉的选用

表4、5示，纳入的131篇研究文献中，对试验组选用针灸相关疗法为干预手段的研究文献进行腧穴及经脉的频次统计，结果显示纳入文献中常用腧穴共37个，以关元、三阴交、足三里、中极、气海、地机、次髎穴的使用频次较高，所属经脉以任脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经及足阳明胃经为主，对特定穴的选择以募穴、五输穴及原穴为主。

表4 纳入文献腧穴及经脉出现频次统计比较

表5 纳入文献特定穴出现频次统计

2.7 中药的运用

表6示，对纳入研究文献中试验组运用的中药进行频次统计，结果显示共计出现15类中药，其中活血止痛药的使用频次最高(84次)，其次为补气药(70次)和补血药(70次)。

表6 纳入文献中药频次统计

2.8 随机分配方法

对纳入的131篇研究文献的随机分配方案进行统计，结果显示79篇(60.31%)提到随机分组，41篇(31.30%)使用随机数字表法，8篇(6.11%)提及按就诊顺序随机，3篇(2.29%)提及信封随机，2篇(1.53%)提及采用双盲。

2.9 安全性评价和随访

纳入的131篇研究文献中提及安全性评价的有57篇(43.51%)，安全性评价的主要内容包括断针、晕针、滞针、血肿、出血、皮下瘀青等以及口服中药后出现的胃肠道反应如恶心呕吐等症状。131篇研究文献中提及随访的有43篇(32.82%)，随访内容包括远期痛经症状积分和复发情况等。

3 讨论

中医认为PD发生与冲任二脉及肝、肾关系密切，而受寒饮冷、情志不调、久病体虚等均能导致本病。《灵枢·卫气》言：“能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下”，可见经络辨证是针灸临床治疗的核心，经络辨证根据经络的循行、属络脏腑、联系器官、生理功能、病理变化的特点来确定疾病的经络归属，从而选择相应的经络治疗方法[10]。

任脉因其循行部位具有近治作用被现代医者频繁选用[11]。关元、中极、气海均为任脉穴，在本次纳入的文献中使用较多。关元、中极为募穴，也是任脉与足三阴经的交会穴，《针灸甲乙经》中记载交会穴不仅能治本经病，还能兼顾治疗所交经脉的病证。《素问·举痛论篇》有“冲脉起于关元”，即关元可以调理冲任二脉和足三阴经，且属于局部取穴。研究表明，关元穴的穴位反射区和女性子宫在腰3～骶1的脊神经节内的投射有重叠和汇聚，这或许是关元和子宫的神经联系基础[12]。针灸关元能改善PD患者子宫平滑肌痉挛，从而减轻疼痛[13]，故为治疗PD首选；气海主一身之气，气能行血，气血通畅，痛症自除。

冲脉又为“五脏六腑之海”，本经有通受全身气血、输布先后天精气的作用。后天之精来源于脾胃，脾主统血，足太阴脾经循行过腹部且本经络穴公孙通于冲脉，《素问·痿论篇》言冲脉与胃经“会于气街，合于宗筋”，《针灸甲乙经》中指出“妇人漏下，若血闭不通，逆气胀，血海主之”。本穴可以化血为气、运化脾血，气血通畅则痛证自除。足太阴脾经腧穴三阴交是治疗痛经的主穴，三阴交的解剖学基础是腓肠外侧皮神经及胫神经，该穴反射区与子宫所属的神经节段在腰2～骶4有相近的分布[14，15]，这可能是三阴交和子宫的神经联系基础。研究证明，三阴交可以调节前列腺素分泌，同时提高痛阈，从而起到缓解疼痛的作用[16]。同时还有现代研究提出，三阴交穴对PD的诊疗具有高效性和特殊性[17]。足太阴脾经的郄穴地机也是治疗PD的经验穴，现代研究显示，地机与三阴交浅层的隐神经与支配子宫平滑肌的交感神经来自同一神经节段，两穴虽位于下肢部，但均能治疗足太阴经循行所过的病症，这也体现了经脉所过、主治所及的治疗规律[18]。且足阳明与足太阴互为表里经，加强了表里脏腑在生理功能上的协调与配合，脾胃健则阳气足，气机畅而脏腑和[19]，脾胃各司其职，使冲脉得以输布后天之精气，以濡养五脏六腑。《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉……主血所生病者”，故足阳明经可以治疗经行不畅引起的PD。

针刺肝脾肾三脏的背俞穴对于治疗PD有重要意义。《难经本义》中提到“阴阳气络，气相交贯，脏腑腹背，气相同应”，说明脏腑之气与俞募穴贯通。《素问·长刺节论篇》也言：“迫脏刺背，背俞也。”本研究中足太阳膀胱之背俞穴使用频次较高；次髎位于骶后孔，与胞宫邻近，次髎穴与子宫传入神经的腰2～骶4神经节段重叠，盆腔内脏器可由该神经节段支配，所以针灸次髎能舒张子宫平滑肌，为治疗PD的经验穴[20，21]。

活血止痛药中川芎、延胡索的使用频次较高，川芎是活血止痛之要药，所含成分川芎嗪具有明显的抗剪切应力、诱导血小板聚集的功效，活血化瘀作用明确[22]；延胡索的有效成分左旋延胡索乙素有抗神经痛的效果[23]。理气药中香附、乌药使用频次较高，此类药物可畅达气机、消除气滞而止痛，香附疏理肝气、调经止痛，为妇科调经要药，其α-香附酮可作用于电压敏感钙通道，阻断Ca2+内流[24，25]；乌药辛温，可温肾散寒止痛，乌药中的波尔定碱及去甲异波尔定碱具有治疗PD的作用[26，27]，二者共奏理气止痛之效。调经药中牛膝、桃仁、丹参使用频次较高，丹参性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正，善调经水，该药能促进子宫内壁血液流通[28]，为妇科调经常用药；牛膝性善下行，长于活血痛经，其活血祛瘀作用有疏利降泻的特点；桃仁则入心肝血分，善泄血滞，祛瘀力强，以上诸药共奏调畅血脉、痛经止痛之效。补气药、补血药功专补益气血，气虚生化无力则致血虚，血为气之母，血虚则气无所依，血虚也可致气虚，故二者常配合使用。

本研究纳入治疗PD的临床随机对照试验研究文献的主要特点有，中医药治疗手段多样，临床以探索单一中医药疗法或多种疗法组合为研究重点，纳入文献中试验组多数采用针灸类的治疗手段，对照组的干预手段以口服非甾体抗炎药为主；纳入文献包含的PD中医证型较多；诊断标准与疗效标准不统一，存在多个标准组合使用的现象；结局指标多样，大多数研究采用量表作为衡量临床疗效的标准；随机方法以简单随机为主，少有文献提及盲法；分别提及安全性评价和随访的文献不足半数；针灸治疗PD出现频次较多的经脉有任脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足阳明胃经，募穴、五腧穴、原穴则是使用频次较高的特定穴；临床常用治疗PD的中药以理气药、活血调经药、活血止痛药、补气药、补血药、温里药为主。

中医药治疗PD具有良好的临床疗效[29]，但临床随机对照试验研究的不足之处在于缺乏统一标准，样本量相对不足，辨证论治缺失，方法学质量低与缺少不良反应报道等。期待未来有更多的循证医学证据能够阐明中医药治疗PD的作用机制，更好地服务于临床。