儿童抽动障碍的中医文献计量学研究❋

戚亚平，李 敏，王仲易，盖 睿，李嘉琦

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，其临床表现多样，可伴多种共患病[1]。部分患儿病程长、易反复、病情可延续至成年，多因其临床表现被误解甚至歧视，为患者本身及其家庭带来了极大的精神心理负担。近年来，抽动障碍发病率呈逐渐增高的趋势[2]，愈发引起广泛关注。相关工作者从病因学、发病机制、中西医治疗措施等方面进行了多项研究，相关文献发表数量在近15年中显著增加。由于发病机制的复杂性[3]，治疗本病不仅需要较长的疗程，且病情常因某些诱因出现反复而不稳定的特点，中医治疗因副作用小、整体辨证施治等优势更易被患儿家长所接受。本文采用文献计量学的方法，通过对儿童抽动障碍相关文献进行定量研究，分析本病的发展趋势及中医研究概况，为进一步探索本病的病因病机、提高中医辨治效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国学术期刊网络出版总库(中国知网)、中国核心期刊数据库(万方)、中文科技期刊数据库(维普)、中国生物医学文献服务系统(Sinomed)，检索日期为自建库以来至2021年9月13日。检索策略以中国知网检索式为例，FT = 中医 AND AB =(儿童+小儿+未成年+学龄)×(抽动+Tourette+图雷特综合征)×(辨证+辨治+治疗+证型+证候)。

1.2 文献纳入标准

包含中医内治法辨证论治儿童抽动障碍的原始文献；文献中包含具体中医方药组成；文献中的研究对象仅包含年龄小于18周岁的儿童及青少年。

1.3 文献排除标准

合并其他疾病；研究地域包含中国以外其他国家和地区；同一作者或不同作者发表的经验内容重复的文献。

1.4 时间及地域划分依据

1.4.1 时间划分 文中提及年限分布采用3年为1区间，从1989～2021年共分为11个区间。

1.4.2 南北划分依据 本文提及的南北方地域是指第一作者单位所在地。南北划分依据采用 2012 年 6 月兰州大学学报(自然科学版)发表的“基于 GIS 的中国南北地理气候分界带模拟”所定义的南北方分界线[4]，即西起四川省的平武县、经甘肃省的文县、康县，陕西省的略阳县、洋县、旬阳县，湖北省的郧西县，河南省的西峡县、新野县、汝南县，安徽省的阜阳市、蚌埠市，江苏省的泗洪县、淮安市，东至射阳县的海滨，总长度约 1666.28 km。

1.4.3 城市排名依据 文中提及的城市排名按照第一财经公布的2021最新一到五线城市排名划分(一线、新一线、二线、三线、四线、五线)。

1.5 数据规范化

对意义相近或不规范的证候名称，根据作者在原文中的阐述结合笔者根据中医症状、方药和治则的总结，按照《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》(2019版)进行归类[5]。由一名主任医师进行整体质控。

1.6 统计学方法

采用2人独立检索，使用NoteExpress v3.5.0.9043软件进行文献查重、合并，将需要统计的文献题名、第一作者、第一作者单位所在地、发表年份、研究类型、中医症状及中医方药逐一输入Excel工作表，进而分类整理、总结分析。并运用SPSS 23.0统计软件使用卡方检验对儿童抽动障碍证候类型在南北方及各级城市的分布情况进行分析比较(当单元格理论频数T<1或1≤T<5的格子数超过总格子数的1/5时，采用R×C表资料的Fisher确切概率法)。

2 结果

按照拟定的检索策略检索文献，初筛文献1191篇，阅读摘要或全文，筛选后最终纳入文献498篇。

2.1 各年份区间内文献分布情况及变化趋势

自1989年开始出现符合本文纳排标准的原始文献，1989～2000年仅有21篇，2001年开始文章数量逐渐增加，由16篇/3年渐至2021年的118篇/3年(见图1)。

图1 中医辨治儿童抽动障碍的文献发表数量年份区间分布(篇)

2.2 文献研究类型分布

498篇文献的研究类型主要涉及随机对照、前后对照、个案研究、队列研究、理论研究(名医经验)。1989～1994年研究类型单一，只涉及前后对照研究，1995～1997年研究类型逐渐增多，出现随机对照、理论研究及个案研究，2013～2015年出现队列研究，2001～2021年随机对照研究及理论研究(名医经验)呈显著上升趋势(见表1)。

表1 中医辨治儿童抽动障碍的文献研究类型分布情况 [篇(%)]

2.3 证候类型分布

2.3.1 证候类型年份分布 按照《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》(2019版)对本病证候类型进行归类[5]，分为肝亢风动证、外风引动证、痰火扰神证、气郁化火证、脾虚痰聚证、阴虚风动证，其中肝亢风动证占比最大为33.7%，其次为脾虚痰聚证、阴虚风动证，分别为22.0%、15.9%。

以3年为1区间，各时间段肝亢风动证始终占比最高。1992～1994年开始出现阴虚风动证，1995～1997年间出现外风引动证，1998～2000年出现气郁化火证(见表2)。

表2 中医辨治儿童抽动障碍文献的证候类型年份分布[篇(%)]

2.3.2 证候类型南北地区分布 观察南北方儿童抽动障碍证型分布情况(其中在统计分析时陕西省安康市恰位于南北方分界线上，涉及1篇文献中的2个证型，分别为肝亢风动证、脾虚痰聚证，未统计进入表3中)。结果显示，南北方的证型分布比较差异无统计学意义(χ2=2.783，P=0.836)，说明证型分布与南北地域特点无明显相关性。

表3 中医辨治儿童抽动障碍文献的南北地域分布情况[篇(%)]

2.3.3 证候类型城市分布 按照第一财经公布的2021最新一到五线城市排名进行统计，本病6种证候类型在各等级城市中占比前3位的均为肝亢风动证、脾虚痰聚证、阴虚风动证(见表4)。

表4 儿童抽动障碍的证型城市分布情况[篇(%)]

对各等级城市间证型分布进行比较，数据表中出现理论频数T<1，因此采用R×C表资料的Fisher确切概率法进行比较分析，6个等级城市之间的证型分布差异无统计学意义(χ2=28.068，P=0.586)，说明证型分布与城市等级无明显相关性。

2.4 证素分布

本文证素提取参考朱文锋编写的《证素辨证学》[6]，统计分析显示，本病病位证素主要在肝，其次是脾。本证表现的抽动病因，中医称之为“风”，均从“肝风”论治，但又有虚实之别，虚证主要表现在气虚，其次为阴虚(见表5)。

表5 中医辨治儿童抽动障碍的病位及病性(虚证)分布

3 讨论

21世纪以前，关于儿童抽动障碍的年文献发表数量总体偏少，进入新世纪后相关文献研究数目逐年增长，这可能与经济发展后人们对健康更加关注，父母及社会对本病的认识日益提高进而就医率提高有关。在一定程度上提示本病发病率在逐年升高[7，8]，需要人们对其可能危险因素进行更深入的调查。

既往有研究报道，本病与精神心理、不良生活习惯(包括饮食、睡眠时间、视屏时间等)、环境(如过敏、感染)等因素可能存在相关性[9-12]。曾有报道称焦虑和压力促使抽动症状的出现并加剧抽动频率，相反放松状态可以减少抽动的发生[13]。也有大量研究发现，兴奋、沮丧、疲惫等情绪亦是抽动症状的诱发因素[14]。随着经济发展，父母及家庭处在激烈的社会竞争中，“望子成龙”“拔苗助长”的现象普遍，更因“家长期望值”而使孩子不断辗转于学校与课外班之间，增加孩子的压力[15]。除此之外，市场经济的发展也导致人们就业观念改变，双职工家庭越来越多，双职工父母同时面对工作与生活的双重压力，在一定程度上影响了亲子沟通[16]。另外双职工家庭的孩子多由老人照顾和教育，隔代教育的方式多为溺爱[17]。由于既往的生育政策，独生子女渐增，隔代教育和独生子女均可能使孩子在处理自己情绪问题时存在欠缺。以上种种因素导致孩子的精神心理压力不断增加，成为本病的诱发因素。

随着人们的生活条件改善，家长有能力为孩子提供各色零食，如膨化食品、功能饮料及罐头等。长期食用铝含量过高的膨化食品，会干扰人的思维、意识与记忆功能,引起神经系统病变，成为本病的影响因素[18]；部分膨化食品及某些罐头含铅，进入体内的铅主要沉积、损害大脑皮层及海马等部位，而丘脑基底神经核、海马回、额叶皮层、肢体运动中枢是多发性抽动的主要病变部位[19]；另有研究显示，摄入功能饮料过多会增加心血管负荷，减少脑血流量，引起焦虑抑郁[20]；过多摄入部分饮料中含有的咖啡因，可能会影响中央和周围神经系统神经元的活性[21]，进而引发抽动症状。其次，随着智能化迅速发展，电子产品成为生活必需品，也是很多孩子的玩具。然而持久注视屏幕易造成眼疲劳、不适，为缓解眼部不适极易出现眨眼，同时情节紧张的画面易使儿童大脑高度紧张，是影响抽动症状反复的危险因素[22-24]。此外，摄入高能量的食物过多、睡前使用电子产品，或城市父母工作比较忙、从事特殊职业不能按时睡眠，或城市发达的交通工具造成的噪音和环境污染等，均对儿童睡眠时间产生一定影响，睡眠不足易导致患儿自身免疫紊乱，引起体内生物环境改变，神经递质失衡从而引发抽动障碍的发生[25-29]。以上种种不良生活习惯均可能是导致抽动障碍发病率升高的危险因素。

曾有报道称，过敏可能会导致免疫功能紊乱，进而导致免疫交叉反应或炎症造成中枢神经系统损害，从而导致抽动障碍的发生。通过检测抽动障碍患儿与健康儿童外周血中Th淋巴细胞及其亚群的表达水平，证实过敏可能是通过影响机体Th淋巴细胞的功能参与神经免疫，最终导致抽动障碍的发生[30]，进一步证明过敏与抽动障碍存在相关性。当代大部分家庭的住宅特点表现为面积偏小、窗户密闭性强且饲养宠物等，这也是导致过敏性疾病的发病率逐渐上升的一个重要原因[31]。如受花粉过敏、装修、饲养宠物等危险因素影响，过敏性鼻炎患病率近年来呈逐渐增长趋势[32]，而过敏性鼻炎的易感人群主要集中在儿童和青少年[33]；除此之外，随着工业化和城市化的快速发展，空气质量等环境健康问题正严重影响人类生存环境，因眼表直接暴露于外环境中，且眼表密集的神经对环境化学物质极为敏感，更容易受到气候及环境因素的影响，故过敏性结膜炎患病率也逐年上升[34，35]。

除外文献发表数量的增长，针对儿童障碍的研究类型也逐渐多样化，20世纪文献多为单一的前后对照研究，进入21世纪随机对照研究、理论研究、个案报道日益增多；此外，随着研究力度的加大，人们对本病病因病机的认识不断深入，从最初的实证为主到虚实夹杂，从单纯的内风致外风引动，证候类型日益完善，辨证论治亦日趋全面。在南北地域、各级城市、各年限区间所发表的文献显示，中医证型占比最多的均为肝亢风动，其次为脾虚痰聚、阴虚风动证。小儿生理特点为“纯阳之体”“肺脾肾常虚、心肝常有余”“阳常有余阴常不足”，易于出现脾虚肝旺的病理表现。高热量的饮食、冷饮零食的摄入以及不充足的睡眠均可致化热伤阴、饮聚伤脾，因此肝亢风动、脾虚痰聚证符合儿童特点，在抽动障碍儿童的中医辨证分型中更为常见。不成熟的心智，加上较快的生活节奏、较大的学习压力，情志抑郁可导致气郁化火，炼液为痰，痰随气升而为病，痰火扰神证亦不少见。

本研究显示，本病病位主要在肝，涉及肺脾乃至心肾[36，37]，其发病与气候因素、地理环境等无明显相关性，属于中医“内伤”病范畴。各时间段肝亢风动证始终占比最高，后逐渐出现阴虚风动证、外风引动证、气郁化火证，提示该病病机复杂、虚实互见。虽然抽动障碍的病机多有“肝亢”而“风动”，并常挟有痰热上扰，治疗需要平肝息风、清热化痰，然而毕竟小儿又为“稚阴稚阳之体”，其各脏腑的结构及功能均未发育完善，抽动障碍病程相对较长，因而患儿的中医辨证多为虚实夹杂，在清肝化痰息风的同时一定要注意其气虚阴虚的一面，化痰的同时需要健脾益气清热平肝的同时注意养阴息风。

精神、情绪因素是本病发病及病情反复的重要影响因素之一。国外文献报道，对于轻度抽动障碍患儿可先行或仅予医学教育和心理支持，适当给予观察等待期并定期随访；对中重度患儿的治疗原则同样是先尝试非药物干预，行为治疗可与药物治疗相结合，应在整个治疗过程中提供医学教育和心理支持[38]。目前国内心理支持的治疗方法还不被众多患儿的家长甚至医生所重视，重点依旧在药物治疗上。中医辨证治疗虽说是从整体对机体进行调节，但也应加强运用中医手段对患儿及家长进行情志的调节，使病从“心”解，才能收到更好的疗效。

在本次纳入研究的498篇文献中，中医辨证分型除上述指南中的6种证型外，出现了从心辨证论治的心虚胆怯、心神失养以及从肾论治的惊恐致病的论述，其相关信息无法精准归纳于指南中的证型，但确有临床意义。期待将来进一步完善关于本病的中医儿科临床诊疗指南，为精准辨证和治疗提供更好的指导。