经鼻烟窝桡动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗术的临床解剖

乔 梁 崔贝贝 郭晓丹 刘 芳 蔺海燕 黄 超 刘 镇 李雨情 李玉泉 杨向群△

（海军军医大学，1 人体解剖学教研室，2 第一附属医院心血管内科，3 学员十五队，上海 200433）

经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）具有微创、安全、恢复快等优点。目前，桡动脉途径已成为PCI术的首选路径[1]。如桡动脉穿刺处出现血管痉挛、瘢痕增生、局部水肿、硬节、闭塞甚至骨筋膜室综合征等并发症，经鼻烟窝桡动脉途径行PCI术可作为备选路径，但该路径穿刺成功率低[2]，且国内、外对鼻烟窝桡动脉的解剖学特性研究很少，尤其缺乏不同性别、侧别、年龄段及血管曲度之间的比较，总结该处桡动脉的解剖学特性对临床应用具有十分重要的参考意义，因此，对经鼻烟窝桡动脉穿刺行PCI术的解剖学基础进行研究。

1 材料和方法

1.1 实验标本

选取本室2017~2020年来源于上海地区的标本34具（共计68侧），经10%甲醛固定，灌注红色乳胶，其中男21具，女13具，年龄（78.06±10.87）（60~96）岁，上肢及手部保存完好，无病变畸形。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 实验器械

常规解剖器械（手术刀、组织剪、组织钳、齿镊、平镊），游标卡尺（精确度为0.02 mm），体视显微镜（LEICA S9i），数码相机（日本佳能 EOS700D）等。

1.3 桡动脉各测量值的定义

在距离桡骨茎突上5 cm处横断桡动脉，断面定义为断面A（section A，SA）；在桡动脉进入鼻烟窝与拇短伸肌腱相交处横断桡动脉，断面定义为断面B（section B，SB）；在桡动脉出鼻烟窝与拇长伸肌腱相交处横断桡动脉，断面定义为断面C（section C，SC）（图1）。应用游标卡尺测量桡动脉SA、SB和SC的外径 （external diameter，ED）、内 径（internal diameter，ID），管壁厚度（wall thickness，WT）为外径和内径差值/2（图1）。

图1 断面SA、SB和SC的位置。A：左手桡侧面，箭头示鼻烟窝。B：左手桡侧面；1：拇短伸肌腱；2：头静脉；3 ：SBRN；4：拇长伸肌腱。C：左手桡侧面；1：桡骨茎突；2：鼻烟窝桡动脉；3：桡动脉.图2 SBRN分型模式图（A~C）和标本图（D~F）。A：左手桡侧面，I型；B、E：左手桡侧面，Ⅱ型；C、F：左手桡侧面，Ⅲ型；D：右手桡侧面，I型；箭头所示为SBRN各分支SR1、SR2、SR3；SRx为Ⅲ型副支.

1.4 鼻烟窝桡动脉弯曲程度的测量

借鉴Lotmar等[3]利用弧长与弦长之比计算血管弯曲度的方法，测量鼻烟窝桡动脉走行实际长度，以及桡动脉入、出鼻烟窝处两点间的直线距离，利用两者的比值间接反映鼻烟窝桡动脉的弯曲程度。

1.5 桡神经浅支的分型观察

按 照Ikiz等[4]对桡神经浅支（superficial branches of the radial nerve，SBRN）的 分 型，观察并统计SBRN的分型及其3个分支（SR1、SR2、SR3）与鼻烟窝的位置关系。Ⅰ型为SBRN分成2支：SR1、SR2的共有支及SR3分支，SR1、SR2 分支分别从手背侧到示指和第1掌骨背侧区，SR3分支到达拇指的外侧区。Ⅱ型为SBRN直接分成3支，无SR1和SR2的共干支 。Ⅲ型有副支（SRx）通向第3掌骨区、SR1更靠尺侧，其余与I型相似（图 2）。

1.6 统计学处理

采用SPSS 23软件进行统计学处理，数据采用±s表示，两样本均数比较采用t检验，多个样本均数间采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同断面桡动脉内、外径及管壁厚度

桡动脉3个断面内、外径任意2组比较差异具有统计学意义（P＜0.01），壁厚差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同侧别间3个断面桡动脉内、外径及壁厚

不同侧别间，3个断面桡动脉内、外径及管壁厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 不同断面桡动脉内、外径及管壁厚度[n=68，±s（min~max），mm]

表1 不同断面桡动脉内、外径及管壁厚度[n=68，±s（min~max），mm]

**P＜0.01 vs SA；##P＜0.01 vs SB

断面 外径 内径 管壁厚度SA 2.82±0.35（1.94~3.54） 1.99±0.43（1.02~2.98） 0.42±0.14（0.08~0.85）SB 2.50±0.35（1.96~3.26）** 1.71±0.42（0.92~2.70）** 0.39±0.13（0.15~0.71）SC 2.23±0.38（1.44~3.10）**## 1.47±0.43（0.64~2.52）**## 0.38±0.13（0.10~0.71）

表2 不同侧别间3个断面桡动脉内、外径及壁厚[n=34，±s （min~max），mm]

表2 不同侧别间3个断面桡动脉内、外径及壁厚[n=34，±s （min~max），mm]

桡动脉 断面 左侧 右侧外径 SA 2.82±0.32（2.26~3.36） 2.82±0.38（1.94~3.54）SB 2.49±0.36（1.98~3.26） 2.51±0.35（1.96~3.22）SC 2.22±0.37（1.68~3.10） 2.26±0.39（1.44~3.10）内径 SA 2.00±0.41（1.06~2.98） 1.97±0.47（1.02~2.98）SB 1.72±0.43（1.02~2.70） 1.70±0.42（0.92~2.66）SC 1.47±0.44（0.66~2.42） 1.47±0.43（0.64~2.52）壁厚 SA 0.41±0.12（0.08~0.63） 0.42±0.15（0.16~0.73）SB 0.38±0.13（0.19~0.71） 0.40±0.14（0.15~0.67）SC 0.37±0.13（0.14~0.71） 0.39±0.13（0.10~0.61）

2.3 不同性别间3个断面桡动脉内、外径及管壁厚度

不同性别间，SB外径男性为（2.57±0.41）mm，女性为（2.38±0.18）mm，差异具有统计学意义 （P＜0.05）；SC外径男性为（2.33±0.43）mm，女性为（2.08±0.21）mm，差异具有统计学意义 （P＜0.01）；SB壁厚男性为（0.84±0.29）mm，女性 为（0.70±0.20）mm，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；SC壁厚男性为（0.82±0.26）mm，女性为（0.67±0.22）mm，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 不同年龄组3个断面桡动脉内、外径及壁厚

60~69岁组、≧90岁组SA外径、SA内径、SB 外径、SB内径和SC内径5个项目分别与80~89岁组对应项目比较差异均有统计学意义（P＜0.05），70~79岁组SA内径、SC壁厚与≧90岁组相同项目比较差异均有统计学意义（P＜0.05），60~69岁组SB内径、SC壁厚与70~79岁组相同项目比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.5 不同侧别及年龄组鼻烟窝桡动脉弯曲程度

不同侧别及年龄组间鼻烟窝桡动脉弯曲程度比较均无统计学差异（P＜0.05）（表5）。

2.6 鼻烟窝内桡动脉与SBRN及头静脉的位置关系

68侧标本中，SBRN分型为 I型的占77.94%，Ⅱ型 占10.29%，Ⅲ型 占11.77%。在20侧 标 本（29.41%）中 有SBRN的SR2 分 支 或SR1和SR2的共干支通过鼻烟窝，而且经过鼻烟窝的SBRN主要位于其尺侧，即与拇长伸肌腱邻近或紧贴拇长伸肌腱的桡侧。SBRN与头静脉位置不恒定。

表3 不同性别间3个断面桡动脉内、外径及管壁厚度[±s（min~max），mm]

表3 不同性别间3个断面桡动脉内、外径及管壁厚度[±s（min~max），mm]

*P＜0.05，**P＜0.01 vs 男性

桡动脉 断层 男性（n=42） 女性（n=26）外径 SA 2.87±0.38（1.94~3.54） 2.74±0.30（2.28~3.36）SB 2.57±0.41（1.96~3.26） 2.38±0.18（2.10~2.86）*SC 2.33±0.43（1.44~3.10） 2.08±0.21（1.72~2.60）**内径 SA 1.99±0.47（1.02~2.98） 1.97±0.36（1.28~2.88）SB 1.73±0.48（0.92~2.70） 1.67±0.31（1.10~2.16）SC 1.51±0.49（0.64~2.52） 1.41±0.31（0.84~1.98）壁厚 SA 0.44±0.14（0.08~0.85） 0.38±0.12（0.17~0.73）SB 0.42±0.14（0.19~0.71） 0.35±0.10（0.15~0.52）*SC 0.41±0.13（0.14~0.71） 0.33±0.11（0.10~0.51）*

表4 不同年龄组3个断面桡动脉内、外径及壁厚[±s （min~max），mm]

表4 不同年龄组3个断面桡动脉内、外径及壁厚[±s （min~max），mm]

*P＜0.05 vs 80~89岁组；△P＜0.05 vs 70~79岁组，#P＜0.05 vs ≧90岁组

年龄（岁） n SA SB SC外径 内径 壁厚 外径 内径 壁厚 外径 内径 壁厚60~69 16 2.92±0.39*2.12±0.40*0.40±0.09 2.60±0.39*1.89±0.37*△0.35±0.10 2.33±0.47 1.64±0.45*0.34±0.10△70~79 18 2.84±0.30 1.87±0.39# 0.47±0.11 2.48±0.35 1.60±0.48 0.44±0.15 2.28±0.33 1.38±0.42 0.45±0.14#80~89 20 2.61±0.32 1.83±0.45 0.40±0.14 2.33±0.23 1.55±0.36 0.39±0.13 2.04±0.28 1.29±0.39 0.38±0.10≧90 14 2.96±0.31*2.21±0.41*0.37±0.17 2.65±0.39*1.88±0.38*0.39±0.15 2.33±0.39 1.66±0.35*0.34±0.15

表5 不同侧别及年龄组间鼻烟窝桡动脉弯曲程度（±s）

表5 不同侧别及年龄组间鼻烟窝桡动脉弯曲程度（±s）

项目 n 弯曲程度左侧 34 1.08±0.06右侧 34 1.08±0.08 60~69岁 16 1.05±0.39 70~79岁 18 1.07±0.37 80~89岁 20 1.10±0.76≧90岁 14 1.10±0.10

3 讨论

临床工作中，经典桡动脉穿刺PCI术的穿刺点通常位于桡骨茎突上3~5 cm处桡动脉搏动最强处。鼻烟窝的桡侧界为拇长展肌腱、拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨末端，当伸展拇指时形成三角形凹陷，窝内扪及动脉搏动最强点作为穿刺点。由于以上2者穿刺点均不恒定，且鼻烟窝桡动脉长度及走行差异较大，长度为（18.09±3.80）（8.22~27.12） mm，因 此 定 义SA、SB和SC 3个断面进行统计分析。本研究测量结果显示，SA外径、SA内径两者均大于鼻烟窝桡动脉对应值。不同侧别间，3个断面桡动脉内、外径及壁厚比较差异均无统计学意义。但针对临床常用的桡动脉穿刺6F鞘管（直径约2 mm），SB内径至少一侧血管适应6F鞘管的标本为12例（35.29%），SC内径至少一侧满足6F鞘管的数量为9例（26.47%）。因此，实际穿刺时，推测年龄在60岁以上老年人群中有26.47%~35.29%的患者可以满足6F鞘管进行鼻烟窝桡动脉穿刺，对于病变复杂，需采用7F动脉鞘管行介入治疗的患者，仍然推荐选择前臂桡动脉入路或股动脉入路。

不同性别间，男性SB、SC外径均大于女性，差异均具有统计学意义，但不同性别间SB内径、SC内径没有差异，此外，研究显示男性鼻烟窝处桡动脉管壁较女性厚。因此，鼻烟窝桡动脉穿刺成功与否和性别关系不大。不同年龄组之间，60~69岁组、≧90岁组SA内径、SA外径、SB内径、SB外径和SC外径均大于80~89岁组对应项目，与70~79岁组比较无差异，但80~89岁组鼻烟窝动脉适合6 F鞘管的比例在10%~20%，因此对于高龄老人也可以尝试鼻烟窝桡动脉穿刺。血管的弯曲程度也是穿刺成功率的影响因素，本研究结果显示，不同侧别及年龄组间鼻烟窝桡动脉弯曲程度比较差异均无统计学意义。

动脉的解剖学特性是手术入路选择的重要因素，鼻烟窝桡动脉与周围结构的位置关系，尤其与SBRN走行的关系也值得术者关注。SBRN及其分支与鼻烟窝的位置关系观测结果显示，20例（29.41%）标 本 中 有SBRN的SR2 分 支 或SR1和SR2的共干支通过鼻烟窝，低于陈志豪等[5]研究结果（77.5%），但经过鼻烟窝的位置相似，即SBRN主要位于其尺侧，与拇长伸肌腱邻近或紧贴拇长伸肌腱的桡侧。因此穿刺时尽量偏离拇长伸肌腱以减少对该区的表浅神经损伤。此外，鼻烟窝底部为手舟骨和大多角骨，方便压迫止血，笔者在临床工作中发现，鼻烟窝桡动脉穿刺术后压迫止血时间短，并发症少，患者舒适度好，与郑法等[6]研究结果一致，而经典桡动脉穿刺术后压迫止血时间长，且肿胀、疼痛、骨筋膜室综合征发生率高，患者舒适度差，与陈小丹等[7]鼻烟窝桡动脉穿刺行PCI术围手术期护理研究结果一致。且鼻烟窝桡动脉位于掌浅支的远端，掌浅支向掌深弓提供大量的掌侧侧支，在这个部位穿刺可保留手掌侧支循环，即使术后发生桡动脉闭塞也能降低手部缺血风险，因此，鼻烟窝区桡动脉作为前臂桡动脉穿刺失败的备选路径具有其独特的优势。

本研究是基于标本解剖的观察总结，样本量相对较小，有自身的局限性，研究结论还需大样本临床研究证实。但本研究对鼻烟窝桡动脉的解剖学特性及其与周围神经位置的关系进行了详细描述，为进一步深入研究、开展鼻烟窝桡动脉穿刺介入技术提供了有力解剖学支持。经鼻烟窝桡动脉穿刺行PCI术是一种有前景的手术方式，本研究的解剖学相关基础资料为临床工作者和患者带来更好手术体验。