海南省护理人员安宁疗护态度及培训需求的现状及影响因素调查*

徐丹丹，叶 双，陈思汗，王国安，陈家啸，高 星**

(1 海南医学院国际护理学院，海南 海口 571199；2 中国医科大学公共卫生学院，辽宁 沈阳 110122)

安宁疗护是指为疾病终末期患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[1]。据世界卫生组织(WHO)报道，全球每年需要安宁疗护的人数大约有2 000万，58%以上的国家已建立了安宁疗护机构[2-3]。目前我国老龄化问题十分突出，预计 2025年前后，65岁及以上老年人口比例将达到14%[4]，但安宁疗护服务覆盖率仅有10%[5]。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》指出，要加快培养培训从事安宁疗护服务的专业人员。2020年海南省印发《健康海南行动实施方案》,2022年3月出台《海南省“十四五”护理事业发展规划》均提出要积极开展老年心理健康与精神关怀服务，推动安宁疗护服务。2019年国家卫生健康委公布海口市成为第二批安宁疗护试点地区，护理人员作为安宁疗护团队中的核心人员，对安宁疗护发展起着主导作用。基于此，本研究对海南省护理人员安宁疗护态度及培训需求展开调查，为推动安宁疗护的发展提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样调查的方法，于2021年10-12月，调查海南省14个市县45家综合医院、专科医院、养老院的护理人员。纳入标准：临床护理工作时间超过1年(含1年)。排除标准：调查期间休产假、病假或外出进修的护士。共收回问卷1 819份，剔除无效问卷30份，有效问卷1 789份，有效回收率为98.35%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

①一般资料：包括性别、年龄、学历、职称、所在医院、婚姻状况、是否目睹过临终患者或亲属死亡的过程、是否参与过安宁疗护服务工作、目前是否在安宁疗护科室或岗位工作、是否愿意从事安宁疗护服务等。

②护理人员安宁疗护态度问卷：采用滕晓涵等[6]编制的医务人员安宁疗护态度问卷，共5个维度25个条目，采用Likert 5级评分法对条目进行赋分，负向题目(维度一和四)的得分进行反向校正，总分越高表示安宁疗护态度越积极。该调查表的 Cronbach’s α 信度系数为0.868，KMO和Bartlett 球形检验χ2值分别为0.770和2 421.206(P<0.01)，量表的信度和效度均较好。

③护理人员安宁疗护培训需求问卷。采用许艺帆等[7]编制的医务人员安宁疗护培训需求问卷，包括3个维度共10个条目，即知识维度、情感维度、动作技能维度。Cronbach’s α系数为0.947，奇偶折半后量表的折半信度为 0.906，表明量表内部一致性较高。KMO和Bartlett 球形检验分别为0.835和986.269(P<0.01)，量表结构效度较好。问卷采用三级计分法：“我已掌握，不需要培训”计1分、“我未掌握，认为不必要培训”计2分，“缺乏经验，需要培训”计3分，分值越高说明医务人员对安宁疗护培训需求越高。

1.2.2 调查方法

将问卷导入问卷星，由研究人员培训5位调查员，由调查员负责海南各市县如海口、三亚、琼海、儋州、文昌等地的调查。调查时说明调查的目的、意义及填写方法。问卷回收后，由调查员对资料进行整理。质量控制:①每个微信只能作答1次，不能重复填写；②所有题目均为必答题，填写不完整则无法提交；③剔除填写时间≤10秒内的问卷或填写信息明显不一致的问卷；④剔除填写答案完全一致的问卷。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 护理人员安宁疗护态度及培训需求得分

护理人员态度得分为(88.13±12.10)分，标准分为70.4分，态度处于中等水平。培训需求得分为(26.96±5.16)分，标准分为89.87分，每个维度及条目对培训需求均>75.1%，培训需求处于较高水平(见表1)。护理人员安宁疗护态度及培训需求得分前三位和后三位的条目(见表2)。

表1 护理人员安宁疗护态度及培训需求各维度得分(n=1 789)

表2 护理人员安宁疗护态度及培训需求得分前三位和后三位的条目(n=1 789)

2.2 护理人员安宁疗护态度及培训需求得分比较

结果显示，不同学历、不同医院、目睹临终患者死亡过程、参与安宁疗护服务工作、目前从事安宁疗护服务工作、是否愿意从事安宁疗护服务的护理人员安宁疗护态度比较有统计学差异(P<0.05)。职称、目前从事安宁疗护服务工作、是否愿意从事安宁疗护服务的护理人员培训需求比较有统计学差异(P<0.05,见表3)。

表3 护理人员安宁疗护态度及培训需求影响因素的单因素分析(n=1 789)

续表3

2.3 护理人员安宁疗护态度与培训需求影响因素的多元线性回归分析

分别以安宁疗护态度、培训需求为因变量，纳入单因素分析差异有统计学意义的变量和其他文献中证明有相关性的变量为自变量纳入回归方程，结果显示，不同职称的护理人员对安宁疗护培训需求有统计学差异(B=-0.596，t=-1.974，P=0.049)，目前从事安宁疗护服务工作的护理人员对安宁疗护培训需求有统计学差异(B=2.225，t=2.770，P=0.006)，愿意从事安宁疗护服务工作的护理人员对安宁疗护培训需求有统计学差异(B=-0.764，t=2.550，P=0.011)。不同医院的护理人员安宁疗护态度有统计学差异(B=-2.644，t=-4.142，P<0.001)、目睹过临终患者或亲属死亡的过程的护理人员安宁疗护态度有统计学差异(B=-1.632，t=-2.011，P=0.045)，愿意从事安宁疗护服务工作的护理人员安宁疗护态度有统计学差异(B=-6.701，t=-10.247，P<0.001)，变量赋值见表4，多元回归分析见表5。

表4 变量赋值

表5 护理人员安宁疗护态度与培训需求的多元线性回归分析

态度线性回归：R=0.332，R2=0.11，调整后R2=0.102，F=13.345，P<0.01。

3 讨论

3.1 护理人员安宁疗护态度现状

本研究显示，护理人员安宁疗护态度得分为(88.13±12.10)分，标准分为70.4分，与司谞等[8]研究结果一致，高于潘琪妮等[9]的研究，低于杨丹丹等[10-12]的研究。有研究[13]显示：多数护士对安宁疗护持肯定态度，认为对临终患者实施安宁疗护是必要的。Jeong等[14]对147篇关于姑息照护和安宁疗护的文章进行综合分析显示，大多数护士对安宁疗护有积极的态度，并认为护理临终患者的态度会影响到护士的护理能力以及与患者、家属的沟通能力。本研究中，愿意从事安宁疗护服务为676人，仅占比37.79%，愿意从事安宁疗护的原因为职业责任和使命(525人，占比77.66%)，不愿意从事安宁疗护的主要原因为面对临终患者压力大(971人，占比87.24%)。有研究[15]表明，40.4%的医护人员害怕应对临终患者家属情感的悲伤，23.8%的医护人员不知道对濒死患者家属说什么。因此，面对临终过程和痛苦、面对临终患者的无助感、愧疚/遗憾可能是护理人员压力大的原因。此外，有研究[16]表明，护理人员从业意愿较低，可能与缺乏安宁疗护相关知识和经验、工作氛围压抑、安宁疗护相关政策少、体制不够完善、担心家属不满引起纠纷等有关。因此，要推动安宁疗护的发展，除了加强护士自身的安宁疗护能力以及心理应对方式以减轻护理人员的压力外，国家的政策支持、安宁疗护机构的体制建设、加强与家属的沟通也是重要的环节。

3.2 护理人员安宁疗护培训需求现状

本研究中护理人员安宁疗护培训需求得分为(26.96±5.16)分，标准分为89.87分，每个维度及条目的培训需求均达75.1%以上，培训需求处于较高水平。其中，生前预嘱和法律知识的培训需求最高，得分为(2.73±0.56)分，这可能与中国大陆生前预嘱正处于概念推广阶段，且引入时间短，护理人员对生前预嘱的了解不足[17]有关。中国台湾地区在2019年开始实施“病人自主权利”相关规定，让患者在无能力作决定时仍可行使自主权[18]。开展生前预嘱和法律知识培训，有助于护理人员尊重并帮助患者更好地行使临终决策权，没有遗憾地走完生命最后一程。动作技能维度中护理人员对医疗和社区资源的利用需求最高，得分为(2.71±0.57)分。整合利用医疗和社区资源，有助于节约医疗资源，减轻晚期癌症患者住院负担，为患者提供“最优”的安宁疗护，但由于我国社区资源尚未被广泛开发应用，因此也成为护理人员想要了解的内容，应给予积极培训。情感维度中，护理人员对安宁疗护服务中的压力和适应有较高的培训需求，得分为(2.68±0.61)分。

综上，护理管理者应积极开展生前预嘱、法律知识、医疗与社区资源利用、心理应对能力等相关培训，以满足护理人员培训需求。

3.3 护理人员安宁疗护态度及培训需求的影响因素分析

结果显示，职称、目前从事安宁疗护服务工作、愿意从事安宁疗护服务工作是安宁疗护培训需求的影响因素(P<0.05)，所在医院、是否目睹过临终患者或亲属死亡的过程、愿意从事安宁疗护服务工作是护理人员安宁疗护态度的主要影响因素(P<0.05)。目前有关护士学历对安宁疗护态度影响的结果存在较大差异，有研究[15，19-22]显示，护士学历越高，安宁疗护态度越积极。而诸海燕等[23]研究则认为学历并不是护士安宁疗护态度的主要影响因素，与本研究一致。分析原因认为，可能与调查对象、调查问卷、调查方式以及样本量等诸多因素相关[24]。本研究显示，职称为安宁疗护培训需求的影响因素，分析原因认为，职称越高的护士，资历越高，有较多机会参加学术会议，了解安宁疗护现状与发展，因此培训需求更为强烈。目前从事安宁疗护服务工作的护士，在实践中能及时发现自身在服务中存在的不足，因而培训需求高。本研究发现，省级三甲医院的护士安宁疗护态度更为积极，与杜华等[25]研究一致，考虑原因，自2010年实施优质护理服务以来，“以病人为中心，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平”已经深入人心，而三级甲等综合医院有很多的重症及临终患者，护理人员安宁疗护的经历及接受的安宁疗护培训也增多，因此会将优质护理服务的理念运用到临终患者中，以更加积极的态度面对临终患者。本研究还发现，县级医院的护士安宁疗护态度较市二级医院的高，可能与调查中县级医院护士样本量少有关，有待进一步研究。“目睹过临终患者或亲属死亡的过程”的护理人员安宁疗护态度更加积极，究其原因，可能是近距离面对过患者及其亲属死亡，能感同身受患者的痛苦，其生死观发生改变，使其以更加积极的态度照护患者。愿意从事安宁疗护服务的护士对安宁疗护的态度更积极，培训需求更高。护士愿意从事安宁疗护服务，说明护士认可安宁疗护理念，希望为临终患者及家属提供安宁疗护工作，但是在从事安宁疗护过程中又意识到知识与技能方面的不足，因此对培训需求更高。护理管理者应注重激发护士的内在动机，使护士了解“全生命周期”健康的理念，为护士提供安宁疗护服务的平台。

3.4 症状管理是安宁疗护的主要障碍/瓶颈

本研究显示，护理人员认为“晚期患者有许多难处理的症状”是安宁疗护的主要障碍/瓶颈。研究[26-28]表明，癌症晚期患者存在疾病相关症状为疲劳、疼痛、焦虑、睡眠困难、精神不振、纳差，还包括水肿、乏力、难以清除的呼吸道分泌物、嗳气、便秘、口干、嗜睡等。2017年国家卫生健康委印发《安宁疗护实践指南(试行)》等文件[29]，涉及的主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等，李佳霖[30]研究中多数护士认为，为临终患者及家属提供心理支持的前提是控制好患者的临床症状，减轻患者由于疾病带来的痛苦。但由于护理人员缺乏症状管理知识，虽然安宁疗护态度较为积极，但在开展安宁疗护时仍然存在困难，这也是导致安宁疗护推进中的瓶颈。因此，护理管理者应按照《安宁疗护实践指南(试行)》要求，加强症状管理知识与技能培训，提高临床护士安宁疗护能力。

海南省护理人员安宁疗护态度呈中等水平，护理人员从业意愿低，安宁疗护培训需求较高。愿意从事安宁疗护服务的护理人员安宁疗护态度、培训需求更高，面对临终患者压力大、症状管理是安宁疗护的主要障碍。因此，护理管理者应注重激发护理人员安宁疗护从业动机，构建安宁疗护培训课程，加强培训，使护理人员成为真正的安宁疗护主力军，发挥应有的作用。