千金苇茎汤加减治疗呼吸机相关性肺炎疗效观察

★董双虎 张悦 王龙海 何青云 龚志翔（江西省中西医结合医院重症医学科 南昌 330002）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是医院感染中较为严重的一种，具有发病率高、治疗费用高、病死率高的特点［1］。国内主要运用抗生素治疗呼吸机相关性肺炎，但由于大量抗生素的应用，存在抗生素滥用的风险。目前呼吸机相关性肺炎病原菌呈泛耐药的趋势，导致抗生素治疗效果不佳，这也是近些年来患者ICU住院时间和死亡率的主要影响因素之一［2］。中医学认为呼吸机相关性肺炎属于风温肺热病的范畴，病变部位以肺为中心，病机多为痰热瘀毒互阻，致使肺功能失调，临床多表现为实证，为有形之痰，虚证较少，故治法应以祛湿化痰、清热宣肺为主［3］。本研究从痰症着手，进行逐瘀排脓，减少患者痰液分泌。千金苇茎汤来源于唐代孙思邈的《备急千金要方》，由苇茎（现由芦根代替）、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁组成，主要功效为清肺化痰、逐瘀排脓，广泛用于肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺脓肿、大叶性肺炎等多种痰瘀互结、热毒内蕴所致疾病的治疗［4］。我科自2018年1月以来，基于痰瘀同治的理论，在抗生素治疗呼吸机相关性肺炎的基础上加用千金苇茎汤进行加减治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院重症医学科符合纳入标准的80例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组：男22例，女18例，年龄44～82岁，平均年龄（67.00±8.96）岁，住院时间为7～62 d，平均16 d。对照组：男21例，女19例，年龄46～86岁，平均（69.00±8.46）岁，住院时间为10～57 d，平均为22 d。两组患者在性别、年龄、住院时间方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）符合西医学中呼吸机相关性肺炎的诊断标准；（2）符合中医肺胀病中痰热郁肺型辨证标准；（3）年龄≥18岁；（4）同意治疗方案，自愿加入本试验，并签订知情同意书。

1.3 排除标准

（1）由肿瘤、结核、矽肺、真菌、过敏等因素引起慢性咳嗽的患者，或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺结核纤维化病变、支气管扩张症、肺囊性纤维化及闭塞性细支气管炎等患者；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）有心、肾、肿瘤等严重原发性疾病的患者；（4）未获得知情同意者；（5）对治疗药物过敏者；（6）资料不完整者或不愿意提供病史资料者。

1.4 诊断标准

（1）西医诊断标准：①机械通气48 h之后发生的肺部感染；②肺部实变和（或）湿啰音；③与机械通气前胸片比较，出现肺内新炎症病灶或出现浸润性阴影，且具备以下条件之一：体温＞37.5 ℃，气道分泌物增多，为脓性；血白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；从支气管中培养到新的病原体。（2）中医诊断标准：参照《中医内科学》第5版肺胀病中痰热郁肺型制定。主症为咳嗽，痰液较多、色黄，喉间或可闻及痰鸣音，患者自感胸部胀满如塞，憋闷，喘息，甚至不能平卧，面色以灰白或灰暗为主，口唇、甲床紫绀，舌紫暗或紫，舌下脉络曲张，舌苔黄腻或浊腻，脉象弦或弦滑。

1.5 治疗方法

对照组：（1）吸痰，翻身拍背促进痰液排出；（2）有创呼吸机辅助通气；（3）合理抗感染，根据本地区呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸道病原学监测结果进行经验性抗感染48～72 h后根据病原学评估行抗微生物治疗；（4）解痉平喘：多索茶碱0.3 g静滴，每日1次；（5）化痰：盐酸氨溴索30 mg静推，每日3次；（6）氧气雾化吸入：吸入用布地奈德混悬液1 mg、盐酸氨溴索15 mg、吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 mL联合吸入，每日2次。观察组：在对照组治疗基础上加用千金苇茎汤，药物组成为：芦根（苇茎由芦根替代）30 g，冬瓜仁15 g，桃仁15 g，薏苡仁15 g，每日1剂，水煎取汁，温服。以痰浊为主要表现者，上方加桑白皮15 g，瓜蒌仁9 g；若兼有痰热者上方加柴胡15 g，黄芩15 g；以呼吸困难、两肺听诊哮鸣音为主要表现者，上方加射干15 g，炙麻黄3 g。上方每日1剂，浓煎，约150 mL，早晚2次分服，10 d为1个疗程。

1.6 观察指标

两组治疗前后临床疗效、肺部感染（CPIS）评分、降钙素原等指标。

1.7 临床疗效评判指标

参照中国医药科技出版社2002年5月第一版《中药新药临床研究指导原则》中有关标准制定。（1）临床控制或痊愈：咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标基本正常。（2）显效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音显著减轻，但未恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标明显改善。（3）有效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音有减轻，但程度不足显效者，其他客观检查指标有改善。（4）无效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音无改变或加重，其他客观指标未见改善或反而加重。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用t检验进行组间比较。计数资料用率表示，使用χ2检验进行组间比较。等级资料用Ridit分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染评分比较

两组患者治疗前后肺部感染评分均有下降，且均与同组治疗前比较有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组较对照组肺部感染评分下降更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后肺部感染评分比较（±s，n=40）分

表1 两组患者治疗前后肺部感染评分比较（±s，n=40）分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组相比较，#P＜0.05。

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2.2 降钙素原比较

两组患者治疗后降钙素原均有下降，且均与同组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组较对照组的降钙素原下降更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后降钙素原比较（±s，n=40）ng/mL

表2 两组患者治疗前后降钙素原比较（±s，n=40）ng/mL

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 临床疗效比较

治疗后观察组有效率为92.5%，高于对照组的72.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后临床疗效比较（n=40） 例（%）

3 讨论

随着现代医学的发展，临床诊疗手段的丰富，呼吸机相关性肺炎的治疗取得良好效果。据国内外文献报道，医院获得性肺炎患者以重症医学科（intersive care unit，ICU）居首位，其导致患者的病死率已达50%［5］，而ICU肺部感染患者中VAP的发病率为9%～70%［6-7］。中医学认为呼吸机相关性肺炎属于风温肺热病，其病变部位以肺部为中心，痰、瘀、热、毒互阻，肺失清肃，导致咳嗽痰多。千金苇茎汤中苇茎可清解肺之郁热；桃仁散结通瘀、滑肠润肺；冬瓜仁排脓利湿、清热化痰，配伍桃仁使痰、热、瘀随大便而下；生薏苡仁性味微寒，向下利水渗湿，向上解毒散结，除痹排脓，清解肺热。此方在临床上常用于大叶性肺炎、肺脓肿、百日咳等病的治疗，并有良好的疗效。

本研究对两组患者进行治疗，结果提示观察组在临床疗效方面明显优于对照组（P＜0.01），在肺部感染评分和降钙素原水平方面，治疗后均有改善（P＜0.05），且观察组明显优于对照组（P＜0.05）。说明千金苇茎汤联合西医治疗呼吸机相关性肺炎可快速抑菌杀菌，减少痰液分泌，促使痰液引流，改善肺部功能和临床症状，其效果要优于常规西医治疗，值得临床上推广与运用。