全国新型冠状病毒肺炎中医防治方案解析

★潘赐明 姜楠 刘宗雳 张步飞 符晨阳 梁玉杰 董昌武（.安徽中医药大学 合肥 30038；.云南中医药大学 昆明 650500；3.上海中医药大学 上海 003）

中医治病如兵无定法却有章可循，三因制宜、六淫辨证，此为活法，阴阳表里、寒热虚实，此为定法，故善诊者，察色按脉，先别阴阳。方有南北，人有老幼，时有迟早，故本文就中医药治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）方案做一归纳分析，厘清异同，以期更好地服务于临床。

1 未雨绸缪——预防篇

中医在经历几千年的瘟疫斗争中总结了行之有效的“治未病”经验。中医认为非其时而有其气，感而为病，长幼率皆相似，相互感染，故隔离是第一要务，如《汉书·卷十二·平帝纪第十二》记载：“民疾疫者，舍空邸第，为置医药。”《素问·上古天真论》云：“上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时。”因此预防措施一是避开虚邪贼风，二是将已经感染的患者单独安置以观察治疗。瘟疫流行具有一定的人群选择性，一般而言，正气亏虚者容易感染并且发病较重，容易出现危重病症，《内经》强调正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚，故在瘟疫流行期间“养正”是重中之重。COVID-19已被证实存在飞沫传播等传染途径，而古人在面对疫疠之邪时就非常重视空气法，如艾灸、苍术烧烟、蒸气消毒法等，譬如孙思邈提出：“凡人吴蜀地游宦，体上常须两三处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴疠、温疟毒气不能著人也。”李时珍谓：“张仲景辟一切恶气，用苍术同猪蹄甲烧烟。陶隐居亦言术能除恶气，弭灾疹。故今病疫及岁旦，人家往往烧苍术以辟邪气。”贾山亭《仙方合集·辟瘟诸方》说：“天行时疫传染，凡患疫之家，将病人衣服于甑上蒸过，则一家不染。”除了空气净秽和衣物蒸汽消毒，古人还曾运用佩戴香囊、药浴、粉身、服药等方法以达到预防目的，譬如刘松峰《松峰说疫》中载：“于谷雨以后，用川芎、苍术、白芷、零陵香各等分，煎水沐浴三次，以泄其汗，汗出臭者无病。”《肘后备急方》记载：“姚大夫粉身方：芎䓖、白芷、藁本三物等分，下筛，纳米粉中，以涂粉于身，大良。”“辟山瘴恶气。若有黑雾郁勃及西南温风，皆为疫疠之候方。麻黄，椒各五分，乌头三分，细辛、术、防风、桔梗、桂、干姜各一分，捣，筛，平旦酒服一盏匕。辟毒诸恶气，冒雾行，尤宜服之。”因此我们在面对COVID-19时，预防显得格外重要。除了上述中医预防方案之外，笔者将现行的COVID-19预防方案做了统计。见表1。

表1 COVID-19中医预防方案一览表

2 审证求因——治疗篇

2.1 因时制宜

治疗是面对疫情的重中之重。中医特色在于灵活辨证、机圆法活，根据个人情况审证求因、辨证施治。第一批赴鄂专家刘清泉等人首先指出COVID-19的病因属性以“湿”为主，湿与温合，属于中医“湿瘟”病的范畴，并且制定《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》［6］，将COVID-19分为4个证型：湿邪郁肺证、邪热壅肺证、邪毒闭肺证、内闭外脱证；第二批赴鄂专家仝小林等人明确指出，COVID-19的病因是寒湿之疫邪，病性属于阴邪，同时制定《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》［7］，病程分为医学观察期和临床治疗期（初期：寒湿郁肺，中期：疫毒闭肺，重症期：内闭外脱，恢复期：肺脾气虚）；接着专家联合制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中的中医疗法仍以第四版为参考［8］。熊继柏按照辨证施治的原则将COVID-19分为四期：第一期是初热期，分为三型（温邪犯肺型、咳嗽微喘型、邪犯胃肠型）；第二期是重症期，分为两型（邪热壅肺型、疫毒闭肺型）；第三期是危重期，分为两型（阴脱、阳脱）；第四期即恢复期，分为两型（津亏、气虚）。从第一批专家的湿瘟（温）到第二批专家的寒疫，这是时间的推移，冬尽春来，邪气也随之发生了变化。目前《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》将清肺排毒汤作为基础方，对证型作出轻型、普通型、重型危重型和恢复期的变动［9］，体现了中医因时制宜的治疗思想。顾植山［10］指出，从湿温到寒疫及至目前的伏燥，这符合运气变化，目前当注意伏寒变为温病。

2.2 因地制宜

根据各省情况，有24个地区制定含中药处方的中医药预防COVID-19方案。对13个地区的研究显示，多个方案选用黄芪、玉屏风散等，北方8个地区多使用麦冬、玄参等滋阴润燥中药，南方5个地区多用苍术、藿香等芳香除湿中药［11］。其次，以时方为主，根据地方特色，西南医科大学附属中医医院制定了“清肺排毒合剂（新冠1号）”、成都中医药大学附属医院（四川省中医院）制作了“银翘藿朴退热合剂（新冠2号）”“荆防藿朴解毒合剂（新冠3号）”，以及“广东肺炎1号方”（连翘、山慈菇、金银花、黄芩、大青叶等16味药）。截至2020年2月18日，有25个省（自治区、直辖市）根据当地气候环境制定防治方案，包括新疆维吾尔自治区采用的维吾尔医药防治方案更是因地制宜。

2.3 因人制宜

在COVID-19治疗中，凸显了因人制宜的性别、年龄、专方等特色。COVID-19以老年人明显易感，因老年人正气不足、五脏皆虚，诚如《内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”因此在治疗上扶正贯穿始终，根据个人体质当有专病专方。《安徽省新型冠状病毒肺炎中医药治疗专家共识》强调针对重型、危重型患者等疑难病例进行“一人一案”的临床指导［12］；考虑孕妇特殊的生理病理特点，中华中医药学会妇科分会组织专家制定了《妊娠期新型冠状病毒肺炎中医药治疗专家建议（试行）》［13］，同时指出对于孕妇要治病与安胎并举，按照“有故无殒，亦无殒也”的原则，方剂中的麻黄应替换为荆芥，生大黄、黑顺片、安宫牛黄丸、参附注射剂等为妊娠慎用药，病情缓解后可停用；同时应根据病情加用安胎之品，如桑寄生、续断、菟丝子、党参、白术、黄芩、苎麻根等。儿童COVID-19较低的发病率、较轻的病证及较短的病程等特点仍较为突出，可能与儿童聚集较少有关，但小儿肺常不足，易感受时邪而患时行感冒，因此在治疗上亦需以扶正为主。

3 恢复正气——康复篇

康复治疗涉及到治疗的恢复期，包括患者出院之后。恢复期患者多肺脾气虚，治疗时以补肺气、健脾气为主，扶持正气以抵御外邪。其次，患者在被隔离之后，肢体活动缺乏，气血郁滞；长期独处，易造成情志抑郁，需适当对症治疗，如采用八段锦、六字诀、五禽戏、太极拳、打坐等功法；更重要的是饮食，应以清淡养胃为主，不可过食膏粱厚味。世界中医药学会联合会药膳食疗研究专业委员会制定的《新冠肺炎药膳食疗调治方案》［16］，对急性发病期、临床缓解期及病后康复期给出了相应的药膳方案，将康复期分为三型，分别配合不同食疗：肺虚邪恋型配黄芪橘蜜饮、五味姜糖饮，脾虚痰滞型配蜜饯柚肉、玉糁羹、苏子粥等，肾气亏虚型配水晶桃、五味蛋、参桃蛤蚧汤、人参胡桃粥、山萸肉粥、定嗽定喘饮等。

针对患者可能出现的心理问题，中国政府网推出了全国心理服务热线，根据不同地区提供24小时免费心理服务，国家卫生健康委网站也推出了《应对新型冠状病毒肺炎疫情心理调适指南》。另外，建议患者以及有心理抑郁倾向的人群可以听舒缓音乐，配合适当的室内运动，以保持气机畅通。康复治疗是一个全方位的过程，个人层面是主导，要食饮有节、起居有常、不妄作劳、恬淡虚无、志闲少欲、心安不惧、形劳不倦、法于阴阳、和于术数。

4 小结

COVID-19预防时期以75%酒精消毒的同时，茶饮、药膳、香囊、焚药等方法都能起到有效的预防作用。通过表1可知，香囊的药物组成特色以芳香避秽为主，如藿香、佩兰、草果、细辛等；另外药物组成做到六经兼顾，如顾植山、高树中推荐吴师机的“辟瘟囊”：用羌活（太阳）、大黄（阳明）、柴胡（少阳）、苍术（太阴）、细辛（少阴）、吴茱萸（厥阴），药备六经法。茶饮药物组成以扶正祛邪为主，如太子参、南沙参、黄芪、防风等扶正，藿香、苏叶、荆芥、陈皮等祛邪。《理瀹骈文》提出，根据病在上、中、下三焦，分别有3个第一捷法，即“上用嚏，中用填，下用坐”，就是上焦病用鼻腔取嚏法，瘟疫之邪自口鼻而入，因此连花清瘟胶囊去囊调膏擦于鼻腔或沸水冲泡蒸汽熏鼻，皆是行之有效之法。《扁鹊心书》载：“保命之法，灼艾第一。”同时指出：“人无病时，常灸关元、气海、命门、中脘，虽未得长生，亦可保百余年寿矣。”不病之人可以施灸，旨在预防、延寿。

中医治疗突出审证求因。本次COVID-19以寒湿疫毒为主，因此在治疗上当固护阳气。清肺排毒汤（包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散）经国内几个省份推广应用，初步总结总有效率达到90%以上［17］。麻杏石甘汤主治太阳表寒郁热，柯韵伯指出麻杏甘石汤是“大青龙汤之变局，白虎汤之先着”；射干麻黄汤针对胸闷气短，以畅肺气；小柴胡汤和解少阳；五苓散功在祛湿，《三因极一病证方论》明确指出运用五苓散加炙甘草治湿疫，桂枝汤加黄芩治风疫：“夫疫虽以三事钟成，若天行，多假六淫反错郁折而致之者。既有寒温两疫，风湿其可不辨。但证似伤湿，而脉色不同，与夫一方相染，长幼同病，即当作疫治。除辟法外，治湿用五苓散加炙甘草，治风用桂枝汤加黄芩，无不愈者。其如淫邪交络互织，当以类推之。”

康复护理是COVID-19治疗的最后里程，稍有不慎便会前功尽弃。《素问·热病论》指出：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。”故康复当视其虚实，调其逆从，如恢复期以痰湿为主，切不可大补气血，当先祛邪［18］。此外还需要患者更多地参与，如适当的饮食及室内运动等。

中西医结合共同抵御COVID-19疗效确切，其中中医药有中流砥柱的作用。甘肃省从第一例患者就中西医并举，多位中医专家会诊使得患者第一时间服用中药，目前为止甘肃省治愈率达到84.4%，其疗效有目共睹，因此COVID-19的防治需要中医药早期介入。由于COVID-19来势猛、传播快，所以预防以全面性、普遍性为主，香囊、茶饮、口罩和空气消毒等做到处处应有、人人不缺。治疗同样需要统筹兼顾，运用整体观确定病性、病势，确保医生保持“统一战线”，譬如清肺排毒汤的制定，然后因人制宜加减化裁。其次，各省方案的制定，在统一病性的基础上，根据地方气候因地制宜。最后，随着气温的改变，邪气性质、患者体质等均会随之变化，需要因时制宜，譬如现在气温回升之后需要注意风邪、温邪等。康复阶段的主要治疗手段是传播中医思想，使患者自己参与其中，衣食住行和情志等全方位兼顾，达到养正御邪、扶正祛邪的目的［19］。