“全程管理模式”在心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗中的应用观察

朱天翔，李淑娴，陈天博，姚笑睿，马燕君，徐晓凌，林秋莹，黄晓丽，李锐雄，蓝斌

1 汕头市中心医院心胸外科，广东汕头 515031；2 广东省心血管病研究所粤东心血管病临床中心；3 汕头市中心医院信息科；4 汕头市中心医院药学部；5 汕头市中心医院随访中心

目前，心脏瓣膜置换术是成人心脏外科最常见的手术之一，国内已行或将行心脏瓣膜置换术的患者超过200 万例［1］，每年新增手术量高达8 万例［2］。心脏瓣膜置换术中选用机械瓣膜的比例高达94.8%［3］。心脏机械瓣膜置换术后患者需终生口服华法林抗凝，其用量的个体差异较大，且药效易受食物、药物、肝功能等多方面影响。抗凝治疗不当所致的栓塞或出血占心脏瓣膜置换术后总并发症的75%［4］。抗凝治疗的患者需定期检测凝血酶原时间国际标准化比值（international normalized ratio，INR）以便临床医生调整抗凝强度，减少术后并发症的发生。对于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝管理，普通门诊因缺乏连贯性、系统性，抗凝效果易受影响，而临床药师主导的抗凝门诊无法全面评估患者的复杂病情和诊疗。由临床医师和药师联合出诊的抗凝门诊可提高患者抗凝的临床效果［5］。心脏瓣膜置换术后患者的门诊就诊时间短，传统门诊由于时空限制，无法对社区心脏瓣膜置换术后患者进行有效的延续管理。因此，社区心脏瓣膜置换术后患者往往存在华法林服药依从性低、INR 检测频次低、抗凝达标率低等现象，心腔血栓形成、机械瓣卡瓣、脑卒中等抗凝相关并发症的发生率相对较高［6］。而针对社区患者，传统的电话随访、纸质化记录效率较低，随访延迟或缺失现象时有发生。为此，2018 年10 月起，我们组建了心外科医师、临床药师、心外科护士多学科协作“一站式”抗凝门诊联合信息化随访平台的“全程管理模式”，对心脏瓣膜置换术后患者实行覆盖“门诊+社区”的抗凝管理，取得了较好的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年10 月—2021 年3 月间，在我院门诊就诊的心脏瓣膜置换术后患者，分为观察组（应用“一站式”抗凝门诊联合信息化随访平台）208 例、对照组（普通门诊复诊者）208 例。观察组年龄53.50（13.0）岁，其中男87 例、女121 例；其中主动脉瓣置换术后49例，二尖瓣置换术后113例，主动脉瓣+二尖瓣置换术后46 例。对照组208 例，年龄52.50（17.75）岁，其中男96 例、女112 例；其中主动脉瓣置换术后48例，二尖瓣置换术后126例，主动脉瓣+二尖瓣置换术后34 例。两组间各项基线资料具有可比性。纳入标准：①在我院抗凝门诊或普通门诊随访的患者；②有明确的心脏机械瓣膜置换手术史；③长期口服华法林抗凝治疗。排除标准：①无法提供明确的心脏瓣膜置换手术记录；②拒绝抗凝治疗；③合并有恶性肿瘤；④无法接受信息化随访方案；⑤随访资料部分缺失，且无法补全。本研究经汕头市中心医院伦理委员会审查通过并签署知情同意书［审批号2019-科研〔055〕号］，纳入者或其家属签署知情同意书。

1.2 两组抗凝管理方法 抗凝管理流程主要参照美国胸科医师学院《抗栓治疗和血栓预防指南》（ACCP-9）［7］、《中国血栓性疾病防治指南》［8］、《华法林抗凝治疗临床药师指导手册》［9］等进行制定。观察组采用多学科协作“一站式”抗凝门诊联合信息化随访平台的“全程管理模式”。组建心外科医师、临床药师、心外科护士多学科协作“一站式”抗凝门诊，应用信息化随访平台整合患者临床数据，建立抗凝档案，制定随访计划，综合多种信息化手段实行覆盖“门诊+社区”的抗凝管理。对照组：在普通门诊复诊，主要通过电话、纸质问卷等传统随访方法收集相关资料。

1.3 两组抗凝临床效果观察 评价随访期间两组临床抗凝效果。①华法林服药依从性：Morisky 服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）是用于评估社区患者服药依从性的简便工具［10］。本研究中采用修订后的中文版MMAS-8［11］评价两组华法林服药依从性。该自评量表共有8个问题，满分为8 分，得分8 分计为依从性高，得分6～8分计为依从性中等，得分＜6 分计为依从性低［10-11］。②抗凝目标强度：根据《中国血栓性疾病防治指南》［8］、阜外医院心脏外科对于心脏瓣膜置换术后人群抗凝目标强度的共识［12］，结合种族和地区［13］差异，本研究中抗凝目标强度设为INR 1.8～2.5。抗凝治疗质量的评价采用治疗范围时间分数（fraction of time in therapeutic range，FTTR）［14-15］，即位于目标范围内的INR 例次数占INR 检测总次数的百分比。③抗凝并发症：根据国际血栓与止血协会的定义标准，将出血并发症分为：大出血、临床相关非大出血和小出血［16］。对于小出血事件，同一患者多次出现，按照1 例次计数。参照《关于心脏瓣膜术后并发症报告指南》［17］，记录两组血栓形成或栓塞事件，包括神经系统及非脑栓塞事件。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理。计量资料首先应用Kolmogorov-Smirnov 检验（K-S 检验）进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；否则用中位数（四分位距）进行描述，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U 检验）；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher′s 精确检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组、对照组Morisky 评分分别为6.75（1.50）、5.50（2.00），二者比较，P＜0.05。

观察组、对照组检测INR 总次数分别为2 383、1 766 次。观察组、对照组INR 检测次数分别为9.00（12.75）、5.00（10.00）次，二 者比较，P＜0.05。观察组、对照组INR 检测值分别为1.96（0.65）、1.91（0.76），二者比较，P＜0.05。观察组、对照组INR 的FTTR 分别为49.64%、41.05%，二者比较，P＜0.05。

观察组共发生抗凝相关并发症19 例（9.1%），其中大出血1 例（0.5%）、临床相关非大出血1 例（0.5%）、小出血16 例（7.7%）、血栓形成或栓塞1 例（0.5%）。对照组共发生抗凝相关并发症27 例（13.0%），其中大出血3例（1.4%），临床相关非大出血2 例（1.0%），小出血20 例（9.6%），血栓形成或栓塞2 例（1.0%）。两组间抗凝并发症总发生率（P=0.211）、各类别抗凝相关并发症发生率（P=0.667）组间差异无统计学意义。随访期间，观察组患者脑出血1 例死亡；对照组有3 例患者死亡，分别为脑出血、心功能衰竭、呼吸骤停。

3 讨论

心脏机械瓣膜置换术后的患者需终生服用华法林抗凝治疗，且需定期检测止凝血功能并进行药量调整，以保障华法林的有效性与安全性［7］。普通门诊的抗凝管理缺乏连贯性、系统性，抗凝效果易受影响。南京鼓楼医院建立由临床药师管理的抗凝门诊，取得了较好的抗凝效果［18］，但药师难以对复杂病情做出更全面的评估、诊断和治疗。近年来，北京阜外医院建立了由临床医师、药师协作的抗凝门诊，形成较为完善的抗凝管理模式［5］，但无法同时提供静脉采血等抗凝护理服务。作为改进，我们组建心外科医师、临床药师、心外科护士多学科协作“一站式”抗凝门诊，由心外科医生主导抗凝管理的全过程，对患者病情进行诊断和治疗；由临床药师开展抗凝药学监护，对联合用药处方进行监测及预警［19］，排查潜在的用药风险；由心外科专科护士在门诊承担患者的健康宣教、凝血样本采集等抗凝护理工作。

随访是对社区患者进行慢病管理的重要方法［20］。传统随访多通过电话、纸质问卷等进行，效率较低，随访延迟、缺失的现象常有发生，且纸质随访资料存储不便，统计繁琐。移动医疗APP为实施远程随访构建了医患沟通平台［21］。应用移动医疗APP 对心脏瓣膜置换术后患者进行远程抗凝管理的优点为时效性高，能即时进行远程问诊及应答，提升随访效率，节约卫生经济成本；其不足之处为缺少抗凝管理模块，随访信息常呈现碎片化、非结构化的特征，难以系统性地采集数据。此外，由于缺乏医院信息系统（HIS）数据接口权限，第三方移动医疗APP无法自动导入临床数据，且存在医疗隐私数据的安全隐患，仍有待于改进优化。因此，本研究基于HIS 构建了信息化抗凝随访平台，通过数据接口可逐步实现与电子病历（EHR）、实验室检验系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、合理用药监测系统（PASS）等无缝对接，直接提取心脏瓣膜置换术后患者相关临床信息进行整合，建立抗凝档案，包括一般人口学资料、手术情况、服用华法林的剂型及剂量、INR检测结果等完整临床数据。抗凝团队依托信息化随访平台制定随访计划，由心外科护士综合应用短信息、电话、微信、电子调查问卷及评分量表等信息化手段，对社区心脏瓣膜置换术后患者进行远程抗凝管理，提升效率，减少脱落，提高随访数据的有效性及系统性。

为评价华法林抗凝的质量，由于单纯采用出血发生率、血栓形成或栓塞发生率仍不够完善，目前临床多采用治疗范围时间（TTR）、FTTR 等指标［14-15］。其中，TTR可对患者个体抗凝质量作出较好的评价，但计算较为繁琐且仍可能存在误差。FTTR 一般用于对患者群体进行整体评价，在临床应用中简便有效，故本研究中采用FTTR 作为抗凝治疗评价的主要指标，即在随访期间内，计算在目标范围内的INR例次数，与INR 检测总次数的百分比。本研究中，相比于对照组的FTTR 为41.05%，观察组为49.64%，与广东省人民医院报道的49.53%［22］、北京阜外医院报道的46%［12］接近。一般认为，TTR＜50%可能增加血栓栓塞和出血事件的风险；TTR＞65%有助于治疗获益［23］。

抗凝依从性差是发生抗凝相关并发症的独立危险因素之一［6］。本研究中，观察组患者的中位Morisky 评分、中位检测INR 次数、FTTR 均显著高于对照组患者。结果显示，“一站式”抗凝门诊联合信息化随访平台的“全程管理模式”能有效改善患者的华法林服药依从性，提高INR检测频次，提高FTTR。

依据华法林（芬兰奥利安）药品说明书，长期服用华法林时，出血并发症的发生率约为每年8%，其中严重出血为每年1%。在抗凝门诊患者群体中，大出血、血栓栓塞的发生率均为每年0.6%［24］。本研究中，观察组、对照组患者发生大出血分别为1、3例，发生血栓形成或栓塞分别为1、2例，与华法林药品说明书接近。观察组、对照组临床相关非大出血的发生率分别为0.5%和1.0%，稍高于国内文献报道的每年0.13%［19］。观察组与对照组小出血发生率分别为7.7%和9.6%，高于国内文献报道［19］的6.43%。相比于对照组，观察组抗凝相关并发症总发生率略低，但两组间的差异无统计学意义，可能与本研究纳入的样本量较少有关。以上结果均提示，多学科协作“一站式”抗凝门诊联合信息化随访平台的“全程管理模式”可能有助于减少抗凝相关并发症的发生率，但结果有待于扩大样本量进行验证。

因本项目为单中心研究，纳入患者数量有限，结果可能存在一定偏倚，有待于扩大样本量进一步验证。今后工作中，我院抗凝团队将推广应用床边即时检验（POCT）检测INR，探索患者居家自我监测并联合信息化随访平台的远程互动管理模式，进一步提升抗凝管理的临床效果。

综上所述，采用多学科协作“一站式”抗凝门诊联合信息化随访平台的“全程管理模式”，对心脏瓣膜置换术后患者实行覆盖“门诊+社区”的抗凝管理效果较好，能提高患者华法林服药的依从性，提高INR 检测频次和FTTR，降低抗凝相关并发症的发生情况，改善远期临床预后。