超声造影引导肺穿刺活检术快速现场细胞学评价方法在肺外周病变诊断中的应用

白子娜，宋会改，王红景，王钧，章志华

1 河北省胸科医院呼吸与危重症医学二科，石家庄 050000；2 河北省胸科医院病理科；3 河北省胸科医院科教处

近年肺外周病变检出率逐年升高。肺外周病变的临床诊断可分为肺炎性病变、肺结核、肺结节、肺癌等。肺外周病变的早发现、早诊断、早治疗有助于提高患者生存率，改善患者预后。目前临床肺外周病变活检的常用手段有内镜检查、CT 和超声引导下经皮肺穿刺［1-4］，但内镜检查及肺穿刺术活检取到病灶部位的组织较为困难，且诊断阳性率较低。而CT引导下经皮肺穿刺操作过程中患者需辐射射线，诊断费用较高，且穿刺过程中逐步进针扫描观察，不能全程实时引导。与常规超声相比，超声造影能清晰显示病变组织内部情况，如坏死区域范围、大小以及周围毗邻血管［5-6］。除常规病理切片明确诊断外，活检获得的肺组织可能需要进行多项免疫组化、肿瘤基因或感染病原学二代测序、免疫治疗评估，因此在肺穿刺过程中，如何提高活检组织成功率，获得高质量活检组织以便后续诊疗，是目前临床医生的研究热点。快速现场细胞学评价（ROSE）主要是对呼吸介入操作后获得的组织标本进行的细胞形态学诊断，是指在呼吸介入活检过程中，现场立即对活检组织标本进行制片、染色、评价，以进行初步诊断、判断取材是否成功及指导下一步操作。ROSE 已应用于支气管腔内超声非实时引导下经气管镜肺活检（EBUS-GS）、超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）及CT 引导下肺组织穿刺，可在提高穿刺成功率前提下，减少穿刺次数，降低并发症发生情况［7-11］。目前超声造影引导下穿刺后ROSE 在肺外周病变诊断中的应用相关报道较少。为此我们对42 例疑似为肺外周病变的患者进行超声造影引导下肺活检穿刺术后快速现场细胞学评价，以明确诊断，并分析超声造影引导肺活检穿刺术ROSE 对肺外周病变的诊断效能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年6 月-2021 年6 月间在我院经CT 检查后疑似存在为肺外周病变的患者100 例，均择期进行超声造影引导下肺穿刺活检术，对肺部病变所部位进行穿刺，获取组织标本。纳入标准：①经我院CT扫描检查后确定存在肺外周性病变，病变靠近胸膜，需进一步行肺穿刺活检术明确诊断。②患者及家属同意行超声造影及超声引导肺穿刺。排除标准：①不能耐受或无法配合该操作患者。②存在严重心血管疾病、呼吸系统及血液系统疾病等患者。③存在严重精神心理疾病，可能造成不可预估影响的患者。100 例患者中42 例进行ROSE（（ROSE 组）及58 例未进行ROSE（非ROSE组）。ROSE 组中男26 例、女16 例，年龄16～81（55.67 ± 16.15）岁。非ROSE 组中男32 例、女26例，年龄20～78（57.16 ± 12.35）岁。两组年龄、性别比例具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意（2020046），患者均签署知情同意书。

1.2 超声造影引导肺穿刺活检术及快速现场细胞学评价方法 用0.9%氯化钠注射液5 mL溶解六氟化硫干粉（意大利Bracco），抽取2.0 mL 混悬液，并迅速推入肘正中静脉，行超声造影（日立HITACHI 850 彩超机）。每次造影后持续观察1～3 min，记录患者肺组织病变组织直径、组织坏死、肺不张情况。超声造影后确定最佳穿刺部位、穿刺区域、进针点及进针路径。由超声探头实时引导穿刺针到达病变组织，在屏气状态下取病变组织。在肺部病变所部位进行穿刺，获取组织标本，ROSE 组行快速现场细胞学评价：用5 mL 注射器针头取穿刺组织，在玻片上进行滚动涂抹成细胞涂片（CITOGLAS 病理级显微镜载玻片），迪夫快速染色液（R1/R2/R3）染色［12］。由经过细胞病理学知识培训的呼吸科医师于显微镜（德国Primo Star with iLED 生物显微镜）下观察病变肺部组织，对病变组织的细胞学特征进行快速现场细胞学评价［13］。若穿刺获得的肺部组织为非诊断材料或获取组织细胞数较少时，则需调整穿刺部位再次穿刺分析。

非ROSE 组根据肺部组织的颜色、性状肉眼初步判断是病变类型，获得的穿刺组织不合格时应适当调整进针角度及路径，再次进行穿刺。本研究中肺部活检最多重复4 次。将2 组获得的肺部组织以4%甲醛固定，送病理科进行常规病理检查，以肺部组织病理检查结果为金标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0 统计软件进行数据处理。以正态分布曲线检验数据的正态性，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ²检验，频数＜1 时，用Fisher′s 确切概率法；绘制受试者工作特征曲线（ROC）测算ROSE 在超声造影下肺穿刺活检术后诊断肺外周病变的灵敏度、特异度、假阳性率、阳性预测值等。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

ROSE 组术后病理诊断为恶性肿瘤31 例，其中腺癌13例、鳞癌10例、小细胞癌7例、大细胞癌1例；良性病变11 例，其中慢性炎症4 例、肺结核4 例、结节病1 例、机化性肺炎1 例、肺曲霉菌病1 例。ROSE组ROSE 诊断结果为恶性肿瘤30 例，其中腺癌12例、鳞癌10例、小细胞癌7例、大细胞癌1例；良性病变12 例，其中慢性炎症5 例、肺结核4 例、结节病1例、机化性肺炎1 例、肺曲霉菌病1 例。有1 例患者ROSE 诊断为慢性炎症，后再次CT 引导下肺穿刺活检术后病理为肺腺癌。ROSE 组穿刺诊断肺外周病变的阳性率为97.62%（41/42）。

非ROSE 组术后病理诊断为恶性肿瘤35 例，其中腺癌15 例、鳞癌10 例、小细胞癌10 例；良性病变23 例，其中慢性炎症14 例、肺结核6 例、机化性肺炎1例、肺曲霉菌病1例、肺脓肿1例。非ROSE 组穿刺后初步诊断结果为恶性肿瘤25 例，其中腺癌12 例、鳞癌9 例、小细胞癌4 例；良性病变33 例，其中慢性炎症24 例、肺结核6 例、机化性肺炎1 例、肺曲霉菌病1 例、肺脓肿1 例。非ROSE 组初步诊断为慢性炎症的8例患者中最终明确诊断为肺腺癌3例、肺鳞癌1例、肺曲霉菌病1例、肺结核2例及肺脓肿1例。非ROSE 组穿刺诊断肺外周病变的阳性率为86.21%（50/58）。与非ROSE 组比较，ROSE 组穿刺诊断肺外周病变的阳性率高（P＜0.05）。

快速现场细胞学评价在超声造影下肺穿刺活检术后诊断肺外周病变的灵敏度为96.77%，特异度为100.00%，假阳性率为3.23%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为91.67%。

ROSE 组穿刺次数（2.27 ± 0.85）次、穿刺时间（20.68 ± 4.32）min，未出现穿刺并发症。非ROSE组穿刺次数（2.63 ± 0.74）次，穿刺时间（20.13 ±4.25）min，穿刺并发症为气胸1 例、咯血1 例。与非ROSE组比较，ROSE组穿刺次数少（P＜0.05）。

3 讨论

有研究［14］表明，常规超声引导的肺外周病变穿刺，穿刺成功率可达80%以上。但常规超声对于肺肿块内的坏死区不能区分，且与周围大血管的毗邻关系辨别不清，造成一定的假阴性和取材失败。而超声造影能够提高穿刺的正确率，是因为能根据相关参数判断肿瘤良恶性，并且能够准确显示周围型肺肿块内的坏死区及周围大血管［15］。超声造影引导穿刺已被广泛应用在肺外周病变活检中。

目前穿刺组织标本不再仅局限于常规病理切片，还可以做多组免疫组化、癌症靶向基因监测、免疫受体检测、宏基因检测及单基因检测、组织培养等，这就需要取得足够满意及足够量的组织标本。现场细胞学在呼吸介入操作方面如支气管镜活检、EBUS-TBNA、CT 或超声引导穿刺等发挥重要作用。有研究［16］表明，ROSE 联合CT 引导下肺穿刺准确率可达98.11%，穿刺气胸及出血次数减少。向青等［17］研究发现，ROSE 联合EBUS-TBNA 取材准确率可达98.77%并能够取得满意足量的组织标本。李艳艳等［11］研究发现，ROSE 可不延长手术时间、不增加并发症的前提下指导CT 引导下经皮穿刺取材，获取满意及足量的标本。张炜等［18］研究发现，经支气管镜肺活检术联合C-ROSE 组确诊率为91%。本研究与上述研究结果一致，ROSE 组的诊断阳性率（97.62%）高于非ROSE 组（86.21%）。其原因为穿刺活检时ROSE 能够根据显微镜下组织内细胞形态，初步判断取得的穿刺标本是否合格，是否为病灶处，最终提高诊断效能。本研究通过比较超声造影引导穿刺联合ROSE 和单用超声造影引导穿刺对肺外周病变的诊断效能，提示肺穿刺时联合ROSE 有利于获取合格标本，可提高穿刺阳性率，减少穿刺次数及并发症。CHANDRA 等［19］研究认为，细胞病理学+ROSE 组的诊断率为96.5%，且具有操作简便、创伤小、并发症少等优点。本研究结果显示超声造影后引导穿刺组联合现场细胞学的诊断率为97.62%。

本研究ROSE 组中1 例患者快速现场细胞学评价结果为慢性炎症，未发现瘤细胞，最终结果诊断为肺腺癌。超声造影后引导穿刺联合现场细胞学的诊断率为97.62%。结果出现假阴性可能原因为：①操作医师选择穿刺部位是否为病变区域。尽量避开坏死区，选择实性部位进行穿刺。②快速现场细胞学评价制片质量。穿刺出组织需立即涂片，需薄厚均匀适中，否则会因为细胞干燥而在玻片上无法固定，或涂片较厚，细胞遮挡重叠，影响判读结果。③快速现场细胞学评价的判读水平。

本研究表明，ROSE 组穿刺次数略少于非ROSE组穿刺，差异有统计学意义。考虑原因为：ROSE 组行穿刺后，临床医师即刻就能知道病变类型、穿刺组织标本满意，从而减少穿刺次数。但两组穿刺次数相差较小，究其原因在于：①根据快速现场细胞学评价结果及临床需求两方面决定是否需继续穿刺，并非单纯为了减少穿刺次数停止操作。如穿刺组织ROSE 结果为非小细胞癌，所需穿刺组织较多，除常规组织病理外，还需要行基因突变检测、免疫治疗检测，所以即使第一次穿刺成功，仍会进行下一次穿刺。②可能与本试验为回顾性研究及研究样本量少而造成结果偏倚有关。

本研究中ROSE组穿刺时间略长于非ROSE组，差异无统计学意义。其原因可能与ROSE 制片及判读有关。ROSE 组中穿刺次数略少于非ROSE 组，缩短部分操作时间，而ROSE制片及判读至少需要30 s，延长操作过程中的等待时间［16］。随着ROSE 判读经验的积累，判读时间缩短，超声造影引导穿刺联合现场细胞学技术所需穿刺次数减少，整体穿刺时间会显著缩短。

ROSE 在具有提高穿刺阳性率、减少并发症等优点时，同时存在一定局限性，快速现场细胞学评价病变取材局限，细胞散在，看不到病变出的组织结构及毗邻关系，并且会受呼吸道上皮及分泌物影像［20］。例如有粘液较多的支气管上皮细胞误认为粘液腺癌；非霍奇金淋巴瘤误认为小细胞癌；分不清楚鳞癌还是腺癌，仅能初步判断良恶性［16］。在细胞学筛查出的病变需诊断中组织病理学染色剂免疫组织化学染色等方法进一步诊断。

综上所述，超声造影引导肺穿刺活检术ROSE可提高穿刺成功率，诊断肺外周病变的灵敏度、特异度均较高，且明确诊断所需穿刺次数少，并发症发生情况少。