“斑马”一次性输尿管软镜治疗直径≤2 cm上尿路结石的疗效及安全性观察

王顺，梁想易，陈小龙，田源，陈琨，王庆，张伟，谭龙泉，江克华，孙发

1 遵义医科大学研究生院，贵州遵义 563006；2 贵州省人民医院泌尿外科；3 贵州医科大学附属医院泌尿外科；4 贵州省人民医院中心实验室；5 盘州市人民医院泌尿外科

上尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一［1］， 目前其治疗方式有体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管硬镜碎石术（Rigid ureteroscopy，RURS）和输尿管软镜碎石术（Flexible ureteroscopy，FURS）［2］，但其各有优缺点。针对直径≤2 cm 的输尿管上段及肾结石，PCNL结石清除率高，但其创伤性较大，并发症发生率较高［3］，而ESWL 的结石清除率较低，需要多次碎石，甚至最终仍然需要行内镜手术治疗［4］。RURS 治疗输尿管结石时，结石容易移位至肾脏而无法处理，而FURS 在临床应用越来越普遍，不仅具有较好的结石清除率，而且更为重要的是术后并发症发生率低［5］。随着输尿管软镜设备的技术改进，目前FURS已经成为治疗直径≤2 cm 上尿路结石的首选方法之一［6］。但是，输尿管软镜的购买费用昂贵、消毒成本高、维修费用贵、维修时间长以及使用寿命短等问题，极大限制了该技术的推广应用［7］。为克服这些局限性，一次性输尿管软镜应运而生。近几年，国产一次性输尿管软镜已经逐渐应用于临床，在图像清晰度、灵活程度以及镜体重量等方面均表现优异［8］。本研究观察了国产ZebraScopeTM“斑马”一次性输尿管软镜治疗直径≤2 cm 上尿路结石的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年7 月—2021 年6 月在贵州省人民医院接受斑马一次性输尿管软镜治疗的直径≤2 cm 的上尿路结石患者135 例，男84 例、女51例，年龄16～80（48.79 ± 12.55）岁，身体质量指数（Body mass index，BMI）（24.82 ± 3.40）kg/m2，结石直径5～20（11.48 ± 3.87）mm，其中结石直径＜10 mm 患者43 例、结石直径10～20 mm 患者92 例，结石CT 值234～1 904（959.47±339.73）HU。纳入标准：①上尿路结石直径≤2 cm（经CT、腹部平片或超声确诊）；②患者认知能力正常；③患者一次置鞘及进镜成功。排除标准：①恶性肿瘤患者；②患者尿路感染未得到有效控制；③严重的尿道或输尿管狭窄患者；④正在使用抗凝药物需要停药或已停药但停药时间未达标准的患者；⑤严重的血液系统疾病、心肺功能不全的患者。135 例患者中，45 例患者为单发结石，90 例患者为多发结石；66 例患者为肾结石患者，20 例患者为输尿管结石，其余49 例患者肾脏及输尿管均有结石；38 例患者结石为左侧上尿路结石，47 例患者结石为右侧上尿路结石，另外50 例患者患有双侧上尿路结石；34 例患者无肾积水，60例患者有轻度肾积水，35例患者有中度肾积水，6例患者有重度肾积水；26例合并原发性高血压，9例合并2 型糖尿病，7 例合并心脏疾病；59 例患者既往有泌尿系统相关手术史。

1.2 FURS 碎石方法 患者麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，使用输尿管镜直视下插入膀胱，检查膀胱黏膜及尿管口，留置双J 管患者先予以拔除，沿输尿管口插入斑马导丝，退镜。沿导丝置入输尿管软镜工作鞘，拔出导丝，直视下置入一次性电子输尿管软镜，依次寻找输尿管及肾脏各盏结石，然后经输尿管软镜工作通道置入200 µm 钬激光光纤，光纤伸出输尿管软镜前端0.5 cm 进行碎石。碎石过程中根据结石的位置调整镜体的角度，碎石同时注水，以保证视野清晰，注意压力不宜过大。将结石粉碎至2～3 mm 大小颗粒，保证残余结石最大直径4 mm 以下。碎石结束后，再次置入斑马导丝，退出工作鞘，沿导丝留置双J 管作内支架引流，常规留置导尿管，术后第2天复查血常规及肾功能，同时拍摄尿路平片了解双J 管位置及残石情况。

1.3 观察指标 收集患者的术后24 h 结石清除率以及术后1个月结石清除率、围术期指标、术后并发症发生情况等指标。结石清除率判断标准：影像学无结石残留或结石残片＜4 mm 且无临床症状［9］。围术期指标包括手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、双J 管留置时间、住院时间。术后并发症包括腹痛、发热、尿源性脓毒血症、膀胱刺激征等。

2 结果

135 例患者均顺利完成手术，患者术后24 h 结石清除率为58.65%（79/135），术后1个月结石清除率 为78.46%（106/135），手 术 时 间（70.55 ±38.41）min，术中出血量（4.30±2.84）mL，导尿管留置时间（1.55 ± 0.63）d，双J 管留置时间（32.84 ±12.11）d，住院时间（3.76±2.45）d。

6 例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为4.44%，包括为剧烈腹痛1例、发热2例、尿源性脓毒血症1例、腹痛1例、膀胱刺激征1例。1例剧烈腹痛患者，予保守治疗后腹痛无明显缓解，复查腹部平片后考虑腹痛由输尿管导管位置异常导致，术后第3天经膀胱镜重新调整双J 管位置，术中见双J 管向上回缩，使用异物钳将双J 管向膀胱端牵拉约2 cm后固定于膀胱，患者腹痛好转。其余并发症均通过保守治疗后好转。

3 讨论

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病、多发病，上尿路结石占比约80%，目前上尿路结石治疗方式包括药物排石、体外碎石、手术治疗［10］。药物排石和体外冲击波碎石术治疗上尿路结石的疗效比较差，大部分最终仍需内镜或者腔镜手术治疗［11］。上尿路结石手术治疗主要以微创手术为主，如FURS、逆行性输尿管镜取石术、PCNL、腹腔镜输尿管切开取石术等［12］。各种手术方式各有优缺点，欧洲泌尿外科协会（EAU）指南对于治疗直径≤2 cm 的上尿路结石推荐使用FURS 取石［13］。FURS 治疗上尿路结石疗效确切，且与PCNL 相比较，FURS 术中失血量更少、并发症发生率更低、住院时间更短，但手术时间会出现一定程度的延长［14］。朱泽武等［15］对比了PCNL 和FURS 治疗中等大小的肾结石后发现，两种手术方式的结石清除率相当，但是PCNL 组患者的住院时间更长，且术后并发症发生率更高。陈泰鑫等［16］对比ESWL 和FURS 治疗直径0.5～1.6 cm上尿路结石疗效后发现，FURS 组治疗有效率更高，且并发症发生率更低。在本研究中，国产“斑马”一次性输尿管软镜治疗直径≤2 cm 的上尿路结石，术后1个月结石清除率为78.46%，这与张家桥等［17］关于输尿管软镜治疗肾结石的结石清除率（71.00%）相对一致。此外，对于特殊上尿路结石患者，如肾脏解剖学或位置异常、脊柱畸形、肥胖以及泌尿系统畸形患者，FURS 相比于ESWL 和PCNL更有优势［18］。

一次性输尿管软镜的概念最早在1987 年由BAGLEY 提出［19］，2009 年第一款真正意义上的一次性输尿管软镜SemiFlex™Scope问世［20］。经过近几年的发展与改善，一次性输尿管软镜在碎石的安全性以及有效性方面越来越接近于可重复使用输尿管软镜，目前已经成为治疗直径≤2 cm 上尿路结石的首选治疗方案之一［21］。李永超等［22］对比了一次性输尿管软镜和可重复使用输尿管软镜治疗肾结石后发现，一次性使用的输尿管软镜的结石清除率更高，而围手术期的并发症发生率无明显差异，导致这种结果可能的原因是反复的低温消毒会导致可重复使用输尿管软镜成像清晰度下降，从而影响手术医生的操作与判断［23］。可重复使用输尿管软镜内腔窄而长，消毒不严格极易导致严重的交叉感染［24］，想要达到合格的消毒标准，就必须要有专业的消毒设备，并由专职人员负责［25］，这也会增加可重复使用输尿管软镜的使用成本。此外，由于可重复使用的输尿管软镜的消毒杀菌不彻底，导致泌尿系感染的案例国内外均有报道［26］。

FURS 治疗上尿路结石常见的并发症有发热、腹痛、败血症、输尿管狭窄、输尿管损伤、输尿管撕脱、肾脏损伤以及严重出血［27］。GIUSTI 等开展了一项回顾性分析，报告显示输尿管软镜治疗泌尿系统疾病的总体并发症发生率为29.1%，其中Clavien Ⅰ级和Ⅱ级的发生率为26.9%，而Clavien Ⅲ级和Ⅳ级分别为1.9%、0.3%［28］。此外，施华娟等［29］在一项关于使用输尿管软镜治疗直径≤2 cm 上尿路结石的研究中报道的术后并发症包括脓毒血症和腰痛，发生率为4.41%。本研究的术后并发症发生率为4.44%，其中Clavien Ⅰ级和Ⅱ级并发症（发热、尿源性脓毒血症、腹痛、膀胱刺激征）的发生率为3.70%，而Clavien Ⅲ级并发症（剧烈腹痛，输尿管导管位置异常）发生率为0.74%。现有文献对于输尿管软镜治疗上尿路结石并发症的发生率、种类以及严重程度的报道各不一致，导致这种差异的原因可能与结石直径、操作者经验以及患者身体条件有关。

一次性输尿管软镜碎石术后，结石碎片的排出也受到许多因素的影响，其中包括输尿管和肾脏的解剖情况、钬激光参数、结石因素（包括大小、数量、位置、成分）、操作者经验等［30］。此外，本研究也存在一定的局限性，纳入的病例数有限，今后将纳入更多的病例进行前瞻性研究，得出更为可靠的结果，同时对一次性输尿管软镜碎石术后并发症及其危险因素进行分析，进一步提高一次性输尿管软镜治疗上尿路结石的安全性。

综上所述，ZebraScopeTM“斑马”一次性输尿管软镜治疗直径≤2 cm 上尿路结石的结石清除率较高，疗效较好，且并发症和术中出血量少，安全性较高，值得临床推广，但最终仍需结合患者的具体情况选择合适的手术方式。