IVF-ET中采用不同促排卵及促性腺激素用药方案的波塞冬标准组4 POR患者促排卵情况及妊娠结局

祁玉娟 ，曹义娟 ，孙擎擎 ，顾娟 ，严晓南

1 徐州市中心医院生殖中心，江苏徐州 221000；2 东南大学生殖医学遗传研究所

卵巢低反应（POR）是卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的一种病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、Gn用量多、获卵数少、临床妊娠率低等。针对POR 的临床方案选择一直以来都是临床工作的难点及热点。2016年提出的波塞冬（POSEIDON）标准，针对不同年龄段、卵巢储备功能及对前次卵巢刺激的反应对POR 患者进行了分层管理，优化了POR 患者的临床诊疗策略。POSEIDON 标准分为4 个亚组，其中标准组4 的定义为患者年龄≥35岁、卵巢中窦卵细胞个数（AFC）＜5 和/或抗缪勒管激素（AMH）＜1.2 ng/mL，该组为POSEIDON 4 个亚组中预后最差的人群［1］。近年来，在国家三胎政策及社会经济等问题的推动下，POSEIDON 标准组4 人群占比越来越高，这导致更多患者在接近40岁和40岁出头时寻求辅助生殖技术的帮助。有报道显示，POSEIDON标准组4人群在POSEIDON 人群中的占比高达76%［2］。随着母亲年龄的增加，卵母细胞数量和质量下降，影响临床妊娠率和活产率［3］。目前尚未发现有效缓解年龄带来的生育力衰退的方法，临床中常用的治疗策略有卵子冷冻、个体化促排卵方案（OS）、胚胎植入前诊断以及供卵等［4］。对于就诊的高龄助孕患者，临床医生灵活可控的治疗策略主要集中于OS。基于此，本研究观察并比较了 POSEIDON 标准组 4 POR 患者 IVF-ET 治疗中分别采用长效长方案（EFLL）、短效长方案（MLSL）、拮抗剂方案（GnRH-ant）三种促排卵方案以及采用重组人卵泡刺激素（rFSH）、尿促性素（HMG）、rFSH+重组人黄体生成素（rLH）三组Gn 用药方案的促排卵情况及妊娠结局，旨在探讨不同促排卵方案以及Gn 用药方案对POSEIDON 标准组4 POR患者的影响，为临床制定OS提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经徐州市中心医院生殖伦理委员会批准，检索徐州市中心医院生殖中心2016年1月—2020年12月生殖医学信息管理数据库中的IVF 数据。纳入标准：①符合POSEIDON 标准组4 的相关判定标准；②接受标准卵巢治疗；③临床数据完整。排除标准：①合并子宫畸形、子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期、子宫内膜增生、子宫内膜结核不明原因宫腔积液、输卵管积液或重度宫腔粘连等；②合并糖尿病、甲亢、甲减、高雄激素血症或高泌乳素血症等内分泌疾病；③男方逆行性射精或梗阻性无精子。共选取符合标准的POSEIDON 标准组4 POR 患者175例，共294 个IVF 周期。依据促排卵方案的使用分为EFLL 组（15 个周期）、MLSL 组（41 个周期）、GnRH-ant组（238 个周期），依据Gn 的使用分为rFSH 组（32个周期）、HMG 组（203 个周期）、rFSH+rLH 组（59 个周期）。EFLL组年龄（41.50±2.90）岁，BM（I23.92±2.85）kg/m2，不孕年限（5.56 ± 2.41）年，基础 FSH（11.73 ± 5.22）mIU/mL，基 础 LH（3.44 ± 1.30）mIU/mL，基 础 E2（74.31 ± 103.51）pg/mL，AMH（0.84 ± 0.01）ng/mL；MLSL 组年龄（42.73 ± 3.10）岁，BMI（24.03 ± 3.10）kg/m2，不孕年限（5.40 ±2.92）年，基础FSH（12.20± 7.17）mIU/mL，基础LH（4.66 ± 4.51）mIU/mL；基 础 E2（84.13 ± 118.76）pg/mL，AMH（0.56 ± 0.30）ng/mL；GnRH-ant组年龄（41.89 ± 2.40）岁，BMI（24.05 ± 2.71）kg/m2，不孕年限（5.00 ± 2.50）年，基础 FSH（17.67 ± 11.46）mIU/mL，基础 LH（4.86 ± 4.47）mIU/mL，基础 E2（70.88 ± 74.16）pg/mL，AMH（0.53 ± 0.40）ng/mL。EFLL 组、MLSL 组、GnRH-ant 组年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础E2比较差异无统计学意义，EFLL 组 AMH 高于 MLSL 组、EFLL 组（P＜0.05）。rFSH 组年龄（41.00 ± 3.47）岁，BMI（23.92 ± 2.85）kg/m2，基础 FSH（13.58 ± 4.22）mIU/mL，基础 LH（4.10 ± 2.56）mIU/mL，基础E2（73.59 ± 39.84）pg/mL，AMH（0.86 ± 0.49）ng/mL；HMG组年龄（42.10 ±4.45）岁 ，BMI（24.03 ± 3.10）kg/m2，基 础 FSH（17.25 ± 7.39）mIU/mL，基 础 LH（4.92 ± 3.25）mIU/mL，基 础 E2（74.10 ± 45.47）pg/mL，AMH（0.50 ± 0.31）ng/mL；rFSH+rLH 组年龄（42.13 ±3.76）岁 ，BMI（24.05 ± 2.71）kg/m2，基 础 FSH（16.02 ± 5.23）mIU/mL，基 础 LH（4.56 ± 2.93）mIU/mL，基 础 E2（68.41 ± 32.46）pg/mL，AMH（0.55 ± 0.38）ng/mL。rFSH 组、HMG 组、rFSH+rLH组年龄、BMI、基础LH 比较差异无统计学意义；rFSH组基础 FSH 少于 HMG 组、rFSH+rLH 组，rFSH+rLH组基础 E2少于 rFSH 组、HMG 组，rFSH 组 AMH 高于HMG组、rFSH+rLH组（P＜0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 EFLL 患者月经来潮24 h 内给予3.75 mg达必佳（辉凌）肌内注射，采用阴道超声监测患者卵泡发育，测定血清性激素水平变化。垂体降调节采用以下标准：LH＜5 IU/L、FSH＜5 IU/L、雌二醇＜30 μg/mL、孕酮＜1 ng/mL；待垂体完全降调节，同时患者卵巢组织内无功能性囊肿、卵泡直径3～5 mm时，给予Gn 启动。Gn 包括 rFSH（果纳芬）、HMG（丽珠）、rFSH+rLH（果纳芬+乐芮），起始剂量根据患者基础参数，包括年龄、AFC、BMI 和前次治疗中卵巢对刺激的反应等确定，在促排卵过程中依据患者的反应，不断调整剂量。当主导卵泡群占所有卵泡比例＞60%，或当其中1 枚卵泡平均直径达到20 mm时，给予重组人绒毛膜促性腺激素（hCG）0.25 mg+2 000 IU 尿hCG 肌肉注射（扳机），扳机后第37 h 经阴道超声引导下取卵。

1.2.2 MFLL 患者于黄体中期开始使用0.1 mg/d的GnRH-a（辉凌）肌内注射，共注射3 d，3 d 后用药剂量减至0.05 mg/d，连续用药11 d。垂体降调节7 d 后，对患者进行监测以确保没有功能性囊肿、hCG 测试为阴性。后续垂体降调节标准、Gn 启动时机与剂量、扳机标准与EFLL方案一致。

1.2.3 GnRH-ant 患者月经周期的第3 天给予Gn（rFSH、HMG、rFSH+rLH），起始剂量与EFLL、MFLL方案一致。在主导卵泡达到平均直径14 mm 或Gn刺激第6 天，给予0.25 mg/d 的GnRH-an（t默克雪兰诺）肌内注射，持续给药至hCG 给药当天。当1枚卵泡直径≥18 mm 或 3 枚卵泡直径≥17 mm 时，结合外周血E2水平，给予0.2 mg GnRHa+2 000 U hCG皮下注射（扳机），扳机后第34～36 h 行阴道超声引导下取卵。

1.2.4 IVF-ET 患者在采用相应的促排卵方案及Gn 治疗后，均进行IVF-ET 移植。新鲜周期取消移植标准：无可移植胚胎或子宫内膜厚度（EMT＜7 mm）、或子宫内膜分型为B-C、宫腔积液、隐匿性输卵管积水、扳机日外周血P＞1.6 pg/mL，或患者个人主观因素取消移植。

1.3 促排卵情况及妊娠结局观察方法 观察并记录患者促排卵过程中Gn 总量、Gn 天数，收集促排卵周期中胚胎实验室数据，包括获卵数、成熟MⅡ卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、受精率、全胚冷冻率，后续观察并记录三组胚胎种植率、单周期临床妊娠率、单周期活产率及流产率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料行Shapiro-Wilk 检验分析正态性，呈正态分布的以表示，组间比较采用单因素方差分析和Bonferroni 事后检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用并用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同促排卵方案的促排卵情况及妊娠结局比较

2.1.1 EFLL 组、MLSL 组、GnRH-ant 组促排卵情况比较 EFLL、MLSL 和 GnRH-ant 组 Gn 总量分别为（4 326.7 ± 1 028.2）、（3 920.3 ± 752.4）、（3 012.7 ±952.4）IU，Gn 天数分别为（13.80 ± 4.93）、（10.91 ±5.61）、（9.57 ± 2.90）天，获卵数分别为（3.10 ±2.34）、（2.51 ± 1.81）、（1.90 ± 1.87）个，成熟 MⅡ卵数分别为（2.5 ± 1.6）、（1.9 ± 1.6）、（1.6 ± 1.2）个，与 MLSL、GnRH-ant 组比较，EFLL 组 Gn 天数、Gn总量、获卵数、成熟MⅡ卵数多（P均＜0.05）。

2.1.2 EFLL 组、MLSL 组、GnRH-ant 组妊娠结局比较 EFLL、MLSL 和GnRH-ant 组可移植胚胎数分别为（1.61 ± 1.43）、（1.30 ± 1.02）、（1.20 ± 1.15）个，优质胚胎数分别为（1.41 ± 1.23）、（1.02 ± 1.17）、（0.90±0.62）个，受精率分别为67.40%±42.63%、63.71% ± 31.55%、65.58% ± 29.33%，全胚冷冻率分别为26.67%、39.02%、69.33%，胚胎种植率分别为19.04%、13.33%、14.40%，单周期临床妊娠率分别为 20.00%、12.19%、5.88%，流产率分别为66.67%、20.00%、28.57%，单周期活产率分别为6.67%、7.32%、3.78%。与 MLSL、GnRH-ant 组比较，EFLL组可移植胚胎数多、单周期临床妊娠率高、流产率高、全胚冷冻率低、胚胎种植率高（P均＜0.05）。与 GnRH-ant 组比较，EFLL 组、MLSL 组单周期活产率有升高趋势（P=0.059），且MLSL 组单周期活产率最高。

2.2 不同Gn 用药方案的促排卵情况及妊娠结局比较

2.2.1 rFSH 组、HMG 组、rFSH+rLH 组促排卵情况比较 rFSH 组、HMG 组、rFSH+rLH 组 Gn 总量分别为（3107.1 ± 759.2）、（3254.4 ± 815.5）、（3096.2 ±783.1）IU，Gn 天数分别为（9.60 ± 3.89）、（10.20 ±2.83）、（9.10 ± 3.33）天，获卵数分别为（2.60 ±1.24）、（1.91 ± 1.30）、（2.24 ± 1.81）个，成熟 MⅡ卵数分别为（2.11 ± 1.33）、（1.70 ± 1.22）、（1.42 ±0.98）个。与 HMG 组、rFSH+rLH 组比较，rFSH 组获卵数、成熟MⅡ卵数多；与rFSH 组、rFSH+rLH 组比较，HMG组获卵数少（P均＜0.05）。

2.2.2 rFSH 组、HMG 组、rFSH+rLH 组妊娠结局比较 rFSH组、HMG组、rFSH+rLH 组可移植胚胎数分别为（1.40 ± 0.96）、（1.30 ± 0.91）、（0.92 ± 0.68）个，优质胚胎数分别为（1.26 ± 0.98）、（0.93 ±0.79）、（0.80 ± 0.65）个，受精率分别为 68.70% ±35.42%、64.61% ± 39.33%、66.09% ± 39.44%，全胚冷冻率分别为46.88%、70.44%、45.76%，胚胎种植率分别为14.29%、12.26%、19.30%，单周期临床妊娠率分别为6.25%、4.90%、16.95%，流产率分别为50.00%、20.00%、10.00%，单周期活产率分别为3.13%、1.97%、13.56%。与HMG 组、rFSH+rLH 组比较，rFSH 组可移植胚胎数、优质胚胎数、流产率高；与 rFSH 组、rFSH+rLH 组比较，HMG 组全胚冷冻率高，种植率、单周期临床妊娠率以及单周期活产率低；与 rFSH 组、HMG 组比较，rFSH+rLH 组种植率、单周期临床妊娠率、单周期活产率高，流产率低（P均＜0.05）。

3 讨论

POSEIDON 标准为POR患者提供了详细的诊断标准，减少了洛尼亚标准中POR 患者高度异质性的问题，并提出了促进个体化治疗的临床建议［5］。目前，高龄患者的临床治疗策略主要来自于普通POR患者的临床数据。临床工作者不断提出新的卵巢刺激方案用于提高卵母细胞的数量和质量，从而提高妊娠率，但由于入组患者往往异质性较高，导致临床有效处理措施尚无定论。近年来，已经开发了几个针对POR 患者的预测模型，以分析患者预后和调整Gn 刺激剂量等［6］。然而，这些方案仍然需要进行外部验证，并没有常规应用于临床。本研究通过回顾性分析EFLL、MFLL、GnRH-ant 三种促排卵方案及rFSH、HMG、rFSH+rLH 三种 Gn 使用方案在 POSEIDON 标准组4 POR 患者中的促排卵情况及妊娠结局，旨在为临床工作提供一些有意义的研究策略。

根据美国辅助生殖技术协会2015年的报告，41～42岁及＞42岁的女性每个取卵周期的活产率分别为11.1%和3.6%。41～42岁女性的累计活产率为12.6%，略高于＞42岁女性的3.9%。而有观点认为，活产率和累积活产率的增加与获得卵母细胞的数量密切相关，这受到IVF 周期中不同卵巢刺激方案的影响［7］。在促排卵方案中，增加Gn 的剂量是所有临床医生治疗POR患者的第一步。据报道，Gn启动剂量300～450 IU 与600 IU 的IVF/单精子卵胞质内注射（ICSI）周期结局差异无统计学意义［8］。更改促排卵方案往往是临床医生治疗POR 的第二步。既往临床工作者们普遍认为，GnRH-a 过度抑制垂体，不利于POR 患者卵母细胞募集。因此，自然周期取卵、微刺激方案以及 GnRH-ant 应运而生［9］。DRAKOPOULOS 等［10］针对符合博洛尼亚标准的高龄POR患者进行了回顾性分析，比较使用高剂量Gn的促排卵方案和使用最小刺激的改良自然周期方案的妊娠结局，发现治疗策略的类型与持续妊娠率的差异无显著相关性。此外，在POR患者中，GnRH-ant抗剂与激动剂周期比较，在周期结局方面没有明显改善［11］。在一项对符合博洛尼亚标准的POR 人群的研究中显示，与GnRH-ant方案比较，GnRH-a长方案虽未明显增加获卵数，但每周期可多获得1 个卵母细胞［12］。

本研究也有相似的发现，我们的研究结果显示，EFLL、MLSL 组获卵数、成熟MⅡ卵数以及可移植胚胎数均优于GnRH-ant组，其中又以EFLL组为最优，但三组间的优质胚胎率未见明显差异。之所以优质胚胎率未明显增加，可能是由于入组患者样本量较少以及年龄是影响胚胎质量的最关键的指标所致。一项回顾性研究发现，将卵子数量从2 个增加到3个，所有年龄组的活产率能够相对增加25%［13］。本研究中EFLL 组种植率以及单周期临床妊娠率均高于MLSL 组、GnRH-ant 组，亦从侧面证明了以上论点。但由于EFLL 组入组患者相对较少，导致数据波动较大，其流产率显著高于其余两组，单周期活产率与MLSL组相当，但均优于GnRH-ant组。EFLL组的Gn 总量及Gn 天数均显著高于其余两组，提示该方案的时间经济效益成本较高；但同时，EFLL 组的全胚冷冻率在三组中最低，提示其可缩短患者达到活产的时间。对三种促排卵方案进行综合考量可见，三种方案在POSEIDON 标准组4 中的临床结局相似，但基于临床的灵活性、便利性，以及MLSL 组获得了最高的活产率，我们认为MLSL可作为POSEIDON 标准组4 POR 患者的优选方案。这是因为MLSL 方案使用更低剂量的外源性Gn，降低了控制卵巢刺激的成本。然而，如果POSEIDON 标准组4 POR 患者需要更多可控卵巢刺激周期来获得更好的累积活产率，那么就有必要重新评估MLSL 方案的成本及效果。

当将不同Gn方案的有效性作为研究的重点时，其主要终点应该是卵巢反应，这是Gn作用的一个关键的可测量参数。一项7 339 对卵巢功能正常夫妻的回顾性分析显示，所有类型的尿促卵泡刺激素（uFSH）和rFSH 的妊娠结局无明显差异；但亚组分析发现，HMG 组活产率优于 rFSH 组［14］。然而，一项关于70项前瞻性研究的荟萃分析报告发现，比较所有Gn 组合和妊娠结局结果可见，单用rFSH 产生的卵母细胞数高于 HMG 或 rFSH+rLH［15］。另有高质量证据表明，rFSH 作为一种提高卵子产量的手段优于uFSH 和 HMG［16］。本研究结果显示，rFSH 组、rFSH+rLH 组获卵数均多于HMG 组，而Gn总量、Gn天数均低于HMG 组。由于POSEIDON 标准是依赖个体化促排卵方案来增加患者至少有一个整倍体囊胚移植的可能性，因此我们认为，rFSH 单独使用或与rLH联合使用是POSEIDON 标准组4 患者的优选方案。一项包括70 个临床试验的关于控制性超促排卵方案期间rFSH+rLH 联合用药效果的Meta 分析发现，rFSH+rLH 联合使用可获得较高的卵母细胞数量，从而提高妊娠率。在应用rFSH 的基础上添加rLH 似乎增加了两种Gn对卵泡的选择性，提高了卵母细胞质量［15］。这与本研究的预期结果一致，rFSH+rLH 组种植率、单周期临床妊娠率、单周期活产率均优于单用 rFSH 组及 HMG 组。与 hCG 不同，在 POSEIDON标准组4 中联合使用rFSH+rLH，会提供额外的临床益处，其原因可能是因为Pka 通路和增殖/抗凋亡信号微调节的改变所致［15］。从活产率单一指标看，rFSH+rLH 用药方案可推荐为POSEIDON 标准组4患者的优选方案。然而值得注意的是，尽管我们试图排除混杂因素，并根据POSEIDON 标准筛选合格的受试者，但卵巢反应良好的患者更有可能被分配到EFLL 或MLSL 组，本研究结果仍然需要大规模的随机对照试验来验证。

综上所述，在POSEIDON 标准组4 POR 患者中，MLSL 比 EFLL、GnRH-ant 方案更有优势，可作为该人群的优选方案。在促排卵过程中，采取rFSH+rLH联合用药有助于改善妊娠结局。然而，本研究存在一定的局限性，患者入组偏少并且用药方案存在临床医师的个人偏好，需要设置随机对照试验来评估促排卵方案以及Gn效果，才能给予临床工作者有效指导。