改良腰椎竖脊肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用观察

杨吉莉，蒋立量，祝子淳，余紫宁，王卓，詹丽英

1 武汉大学人民医院麻醉科，武汉430060；2 湖北民族大学医学部；3 麻城市人民医院麻醉科

外科手术经历了开放手术到微创化腔镜和机器人手术，然而剖宫产手术因为特殊性只能坚持着最初的开放手术，手术创面大，产妇术后疼痛剧烈。据研究［1］统计，我国的剖宫产率约占分娩总数的54%，部分地区甚至高达72%。剖宫产术后疼痛属于重度疼痛，良好的术后镇痛可以促进产妇术后快速康复，减少慢性疼痛和产后抑郁的发生率，增加母乳喂养率。产妇术后疼痛的控制也是衡量一个社会文明程度的重要指标之一。腹横肌平面阻滞（Transversus Abdominis Plane Block，TAPB）的概念从2001 年由RAFI 首次提出以后，经过多年的发展和完善，目前已经成为最常用的神经阻滞方法之一［2］。但临床实践中发现，TAPB 作为剖宫产术后的主要镇痛方法，不能提供良好的内脏镇痛，特别是未复合椎管内吗啡镇痛时［3］。近年来，TULGAR 等［4］提出了一种改良的腰椎竖脊肌平面阻滞（lumbar erector spinae plane block，LESPB）方法，并命名为Tulgar 入路，目前已经在下肢手术、髋部手术、小儿下腹部手术中应用，并取得较好的临床应用效果［5-7］。 我们推测改良LESPB 可能是剖宫产术后一个更好的镇痛方法，因为局麻药更有可能在椎旁区域扩散，产生比TAPB 更好的阻滞效果。目前，改良LESPB 与TAPB用于剖宫产术后镇痛哪种效果更好尚无定论。因此，本研究观察了改良LESPB 与TAPB 在剖宫产术后镇痛中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料 方法2021 年3—4 月连续入院的50 例择期剖宫产产妇为研究对象，采用随机数字表法分为LESPB 组（L 组）与TAPB 组（T 组），每组25例。纳入标准：①拟行椎管内麻醉择期剖宫产手术；②ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；③单胎足月妊娠（妊娠37～42 周）。排除标准：①凝血障碍；②对研究的药物过敏；③慢性肝肾功能不全；④长期应用止痛剂；⑤腰椎畸形及手术史；⑥不愿意参与本研究、术中临时改全身麻醉的；⑦术后不能配合神经阻滞的患者。T组产妇年龄（32. 56 ± 4. 42）岁，BMI（28. 03 ± 3. 41）kg/m2，孕 周（38. 50 ± 0. 95）周，手 术 时 间（65. 60 ±15. 23）min，输液量（1 088. 00 ± 190. 55）mL，出血量（298. 00 ± 113. 17）mL，尿量（260. 00 ± 101. 03）mL；L组 产 妇 年 龄（31. 84 ± 3. 39）岁，BMI（27. 33 ±2. 83）kg/m2，孕 周（38. 62 ± 0. 94）周，手 术 时 间（67. 20 ± 15. 01）min，输液量（1 156. 00 ± 251. 79）mL，出 血 量（324. 00 ± 125. 93）mL，尿 量（312. 00 ±145. 97）mL；两组产妇年龄、BMI、孕周、手术时间、输液量、出血量、尿量等资料具有可比性（P均＞0. 05）。本研究已获得医院伦理委员会批准，伦审号：WDRY2021-K024，产妇均签署知情同意书。

1. 2 改良LESPB 与TAPB 实施方法 两组产妇采用常规硬膜外麻醉方法实施剖宫产手术。剖宫产手术术毕即刻，在华生超声引导下行双侧神经阻滞。①L 组产妇采用改良LESPB 方法：参照文献［3］，患者取侧俯卧位，常规消毒铺巾，使用10 cm 长的Stimuplex外周神经丛刺激针（D型120 mm）在超声低频探头（2～5 mHz）下经双侧腰椎L1 横突平面行Tulgar入路改良LSEPB，每侧注射0. 3% 罗哌卡因25 mL，其中横突与腰大肌之间15 mL，横突与竖脊肌之间10 mL。②T组产妇采用TAPB方法：患者取平卧位，使用高频探头（4～15 mHz），并在腋中线髂棘与肋弓之间的区域行TAPB，每侧注射0. 3%罗哌卡因25 mL。1. 3 两组产妇术后镇痛效果观察 使用疼痛视觉模拟（VAS）评分量表分别于术后3、6、12、24、48 h对患者进行疼痛程度评分，包括静息VAS 评分、运动VAS 评分，计算术后48 h 内各时点静息VAS 评分和运动VAS 评分对应的曲线下面积（AUC）值。AUC值的计算采用文献［8-9］报道的梯形法，这比单独计算和比较时点VAS 评分更加精确合理，具体公式为AUC= 1/2 ×∑i=0n-1(ti + 1 - ti)(yi + yi + 1)，其 中n 表示除外基线数据总计有n次观测次数（i=0，1，. . .，n）。

1. 4 两组产妇术后镇痛药总需求量观察 术后当产妇疼痛强烈且VAS 评分≥5分时，经肛门给予双氯芬酸钠栓50 mg 镇痛，记录两组产妇术后镇痛药总需求量，以双氯芬酸钠栓总粒数表示。

1. 5 两组产妇术后并发症观察 记录两组产妇术后不良反应发生情况，包括术后48 h 内恶心呕吐程度（以PONV 评分表示）、术后6 h 窦性心动过缓、皮肤瘙痒、尿潴留、局麻药中毒反应、出血或血肿、脏器损伤等。

1. 6 两组产妇术后恢复情况观察 术后48 h 和第7 天，分别使用恢复质量评分量表［10］（QoR-15）评价产妇术后恢复情况。QoR-15 评分量表包括疼痛、情绪、心理支持、身体舒适度和生理独立性等5 个方面，共计150分，总分越高表示恢复情况越好。

1. 7 统计学方法 采用SPSS22. 0 统计软件。计量资料呈正态分布时以-x±s表示，比较用独立样本t检验；计量资料呈非正态分布时以中位数［M（P25，P75）］表示，比较用Wilcoxon 秩和检验。计数资料比较用χ2检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组产妇术后镇痛效果比较 L 组产妇术后静息、运动VAS评分AUC值分别为127. 32 ± 33. 58、180. 72 ± 30. 93，T 组产妇术后静息、运动VAS 评分AUC 值分别为155. 10 ± 36. 19、203. 16 ± 36. 94，两组相比，P均＜0. 05。

2. 2 两组产妇术后镇痛药总需求量比较 L 组产妇术后镇痛药总需求量为1（1，2）粒，T 组产妇术后镇痛药总需求量为2（1，3）粒，两组相比，P＜0. 05。

2. 3 两组产妇术后并发症发生情况比较 两组均未出现皮肤瘙痒、尿潴留、局麻药中毒反应、出血或血肿、脏器损伤等不良反应。T 组产妇术后6 h 窦性心动过缓0 例，L 组产妇术后6 h 窦性心动过缓4 例，两组相比，P＜0. 05。L 组产妇术后48 h 内PONV 评分0（0，0）分，T 组产妇术后48 h 内PONV 评分0（0，1）分，两组相比，P＞0. 05。

2. 4 两组产妇术后恢复情况比较 L 组产妇术后48 h 和 第7 天 的QoR-15 评 分 分 别 为（115. 12 ±13. 32）、（137. 52 ± 9. 99）分，T 组产妇术后48 h 和第7 天 的QoR-15 评 分 分 别 为（106. 20 ± 14. 07）、（129. 48 ± 15. 93）分，两组相比，P均＜0. 05。

3 讨论

剖宫产手术术后疼痛属于重度疼痛，产妇对术后镇痛质量的要求很高，需要镇痛效果好才能保证早期康复和母乳喂养，同时尽量减少镇痛药物对新生儿的不良影响。目前对于椎管内麻醉的剖宫产患者，可选择蛛网膜下腔或硬膜外腔注射吗啡镇痛，能产生满意的镇痛效果，不良反应较少［11］。然而，考虑到阿片类药物的不良反应和可能对产妇及新生儿的影响，外周神经阻滞成为一种新的选择，并且对比口服或静脉用药镇痛，神经阻滞能够提供更好的镇痛效果，而且效果可能不亚于吗啡镇痛［2］。鉴于目前紧张的医患关系和保守滞后的药品说明书，临床常用的非甾体类解热镇痛药和阿片类药物在产妇中的应用仍然面临法律风险。

本研究发现，改良LESPB 用于剖宫产在术后镇痛质量和镇痛药消耗上比TAPB 效果更佳，这可能与两种神经阻滞方法的不同作用机制有关。改良LESPB 不仅能阻滞脊神经的前支与后支，还能扩散至椎旁区域并阻滞交感神经与副交感神经，而TAPB 只能阻滞脊神经的前皮支和外侧皮支，对比TAPB 能够提供更加完善的镇痛。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）最早被报道用于治疗胸神经病理性疼痛，后来又用于疝修补术等腹部手术镇痛。传统ESPB 多从胸椎平面进行阻滞，很少从腰椎平面操作，LESPB 与胸椎竖脊肌平面阻滞虽然命名相似，但是解剖、应用和作用机制并不相同，因为腰椎椎旁间隙并不像胸椎旁间隙一样有明确的解剖界限。近年来研究［12］发现，传统的腰4 椎体ESPB 只能保证脊神经后支阻滞，是否能够扩散至脊神经前支和椎旁间隙是不确定的，对于腹壁的镇痛也是不确切的。因此，TULGAR 等提出了一种改良版的LESPB，即TULGAR 入路。不同于传统ESPB，它不仅将局麻药注射到横突与竖脊肌之间，而且将部分局麻药直接注射到横突与腰大肌之间，使局麻药直接浸润脊神经前支。 TULGAR 等［13］在L4 横突水平行ESPB 时，发现局麻药扩散区域为L2～S1，术后MRI 显示少部分局麻药可扩散到椎旁区域的前部，大部分局麻药围绕腰大肌和腰丛神经，导致L2～L5 平面的皮节感觉缺失，之后又在下肢手术、髋部手术、小儿下腹部手术中进一步应用，并证实为安全有效。

本研究结果显示，在双侧L1 横突层面行改良LESPB 是安全有效的，可以为椎管内麻醉的剖宫产患者提供良好的术后镇痛。2020 年，LI 等［14］提出了一种全新入路的腰方肌阻滞名为“弓上腰方肌阻滞”，这项阻滞方法被称为一项“重大创新”。作者同样提出在L1横突层面进行腰方肌阻滞，不同于传统的L3/L4 层面的腰方肌阻滞，L1 层面可以直接注药在外侧弓状韧带上方膈肌表面，仅仅在阻滞结束5 min 后所有10 例患者的阻滞平面都可达T6/7～L1/2。我们的研究同样也在L1 横突层面进行LESPB，注药的位置也非常接近，理论上讲两者也将产生相似的阻滞平面。而我们的研究也发现，患者的镇痛上界平面最高可达T6，最低为T10，镇痛下界通过在全麻患者中的评估发现可达L1～L2。另外，在产妇术后恢复质量评估方面，QoR-15 量表具有很好的合理性、全面性和有效性，并且相对于QoR-40 量表更加精简，可操作性强，能够从生理、心理、精神多个方面进行评估。 本研究结果显示，LESPB 相比TAPB 能够改善患者的恢复质量，促进产妇的快速康复。

同时，改良LESPB 也有其不足之处。 第一，LESPB 操作时间与学习曲线比TAPB 更长，对操作者和超声机的要求更高，风险也更高。LESPB 需要侧俯卧位，需要患者配合，阻滞深度比TAPB 更深，超声下很难每一例都清晰显影。由于可能阻滞到交感神经导致窦性心动过缓、低血压等情况，理论上存在硬膜外麻醉、全脊麻的风险。但是在手术室内操作，可以通过标准化流程避免或通过监护早期发现，比较安全。第二，我们没有对比LESPB 与椎管内应用局麻药或者吗啡镇痛的效果，后续还需要进一步的研究来探索。

综上所述，超声引导下改良LESPB对比TAPB具有更好的镇痛质量，更少的镇痛药物消耗和更高的术后恢复质量，更有利于剖宫产术后患者的快速康复。