区域神经阻滞在胸科手术患者围手术期镇痛中的应用研究进展

谢丽敏，赵金阳

1 山东第一医科大学附属省立医院麻醉手术科，济南 250021；2 山东第一医科大学附属省立医院麻醉科

疼痛被列为第五大生命体征，术后疼痛在胸科手术患者中普遍存在。术后疼痛一方面会导致术后恢复延迟，延长患者住院时间，增加经济负担；另一方面术后疼痛会限制肺功能恢复锻炼，诱发术后呼吸功能障碍，从而增加肺萎缩、胸腔感染、血栓形成的风险。因此，安全完善的术后疼痛管理是促进胸科手术患者术后加速康复的重要因素。传统静脉阿片类药物镇痛会引发呼吸抑制、镇痛不全、术后苏醒时间延长、恶心呕吐风险升高，因而静脉镇痛有一定程度的应用限制。区域神经阻滞通过在脊神经及其分支周围注射局麻药物，阻断痛觉神经信号传入，从而产生镇痛的效果，可以明显减少围手术期阿片类药物使用量，降低术后肺炎、肺不张发生率［1］。胸科手术中常见的区域神经阻滞技术包括经典的胸段硬膜外阻滞（TEA）、胸椎旁神经阻滞（TPVB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）、前锯肌平面阻滞（SAPB）、椎板后神经阻滞（RLB）、肋间神经阻滞，本文对上述各区域神经阻滞在胸科手术围手术期镇痛中的应用作一综述，为临床医师行胸科手术时选择合适的区域神经阻滞方法提供依据。

1 TEA在胸科手术围手术期镇痛中的应用

TEA能够明显减轻术后疼痛，减少术后肺炎、肺部感染等并发症的发生，是公认的胸外科术后镇痛首选方法。TEA 的作用机制包括以下几方面：①阻滞不同节段脊神经根，对相应神经支配范围内区域产生镇痛作用；②通过阻滞交感神经，影响各器官功能；③硬膜外注射的局麻药物及阿片类药物被吸收后分布到其他部位，也会对器官功能产生不同程度的影响。TEA 可产生全身系统性的正性生物学作用，包括增强机体免疫力、减轻全身炎症反应、改善凝血功能、增强左心室功能、促进消化道功能恢复、降低心血管事件发生率等［2］。对于肺组织来说，TEA能够扩张肺血管、降低肺血管阻力，同时减轻术后疼痛，有助于改善患者通气、增加分钟通气量，进而减少术后肺部感染、肺不张的发生，是胸科手术快速康复理念术中及术后管理策略中的重要组成部分［3］。相对于静脉应用镇痛药物来说，TEA 术后镇痛效果明显增强，术后疼痛视觉模拟评分（VAS）明显降低。

TEA有诸多优点，但缺点也比较显著。TEA常见的不良反应就是低血压，主要是由于交感神经阻滞引起外周血管扩张造成的，而硬膜外应用阿片类药物也会引起皮肤瘙痒、呼吸抑制、呕吐恶心以及尿储留的发生。此外，TEA也会引发硬膜外血肿、感染、全脊髓麻醉、神经损伤、导管误入血管导致局麻药物中毒等，这些都提示在进行TEA前应严格把控其适应证、禁忌证，同时密切观察患者反应。除不良反应外，TEA的应用条件也有限制，如凝血功能异常、先天性脊柱异常、局部或全身性感染、患者依从性差、腰椎手术史、低血压休克等均会限制TEA的应用。

2 TPVB在胸科手术围手术期镇痛中的应用

在过去的10 多年里，TPVB 应用愈加广泛。椎旁间隙是椎间孔附近楔形的潜在间隙，脊神经通过椎间孔内穿出至椎旁间隙。TPVB 操作时通过在椎旁间隙内注射局麻药物，阻滞脊神经根，从而产生身体单侧的体感神经及交感神经阻滞作用。同时，椎旁间隙与硬膜外腔及肋间隙相通，局麻药物会沿着相应间隙扩散至相邻脊神经节段，从而产生相邻节段神经阻滞效果［4］。相对于胸段硬膜外阻滞来说，TPVB 的镇痛效果（术中经皮神经阻滞范围、围手术期阿片类药物使用量、术后静息痛和运动痛）不差于TEA，通常作为电视辅助胸腔镜手术（VATS）术后镇痛的一线神经阻滞方式［5-6］。TPVB 能够显著降低胸腔镜术后肺不张、肺部感染发生率，与TEA 相比其恶心呕吐、循环低血压、尿潴留、皮肤瘙痒发生率更低［7］。TPVB 对于凝血功能的要求不如TEA 严格，因此对于接受口服抗凝药物治疗以及抗血栓治疗的患者，TPVB是一个相当不错的备选措施。

TPVB的镇痛效果不如TEA，这是因为椎旁间隙内药物的扩散可控性差，药液可沿同侧椎旁间隙进行上下扩散，也可通过相邻肋间隙进行横向扩散；一部分药物也可从椎旁间隙经椎间孔扩散到硬膜外间隙，引起严重低血压或对侧神经阻滞。TPVB 操作复杂，对于操作者的经验要求较高，以往多采用体表标志定位穿刺，直至2009 年超声引导下椎旁神经阻滞的出现，使得其穿刺成功率、阻滞效果明显提高，同时气胸、误入血管等并发症发生率也大大降低［8］。近年来，超声引导下TPVB 的应用已日趋广泛，逐渐成为TPVB 的操作标准。但即使是在超声引导下实施TPVB，也会因操作者操作不熟练导致穿刺针显影窗口期短，从而影响最终的麻醉效果。此外，不同医疗机构的TPVB 给药方案差异很大，因而患者接受TPVB 后的效果不一，各组结果间不具备明确的参考性。与单次注射相比，通过椎旁导管的连续输注能够延长镇痛时间，增加阻滞范围。超声引导下置管能够显著提升置管准确性，但仍需要反复确认，排除硬膜外置管的情况［9］。

3 ESPB在胸科手术围手术期镇痛中的应用

ESPB 是一种新兴的胸科手术后镇痛的神经阻滞方式，主要是将局麻药物注射在竖脊肌深层以及横突背侧间隙内，不仅可应用在胸科术后镇痛，还可应用于其他手术镇痛。ESPB 被认为是胸外科硬膜外阻滞或椎旁阻滞的一种替代方法，最大的优点是简单、安全，其镇痛效果与硬膜外镇痛不相上下［10］。ESPB 操作简单，超声下组织结构容易辨别，且注射点远离胸膜、神经根、血管或其他重要结构，不容易损伤神经根或脊髓。与单纯静脉镇痛患者相比，应用ESPB 的患者术后0、6 h 的VAS 明显降低，术后镇痛效果能够持续6～8 h，同时术后抢救性阿片类镇痛药物使用量、使用频次、首次使用时间均明显缩短，患者的ICU 住院时间、术后拔管时间、平均住院时间也相应缩短，并且术后能更早进行恢复锻炼，促进早期下床活动［11］。ESPB 联合静脉药物镇痛可减少阿片类药物使用量，显著降低术后恶心呕吐发生率及反应强度，还能够降低围手术期应激性血糖升高，且镇痛效果与TPVB 相当［12-14］。如今的ESPB 多采用超声引导下实施，能够显著提高穿刺成功率，降低神经血管损伤风险。

超声引导下行ESPB通常需要患者取坐位，探头纵向放置在T5横突顶端，选取专用B 超下显影穿刺针，从头侧向尾侧进针，依次穿过斜方肌、菱形肌、竖脊肌，直至触碰到横突，在竖脊肌深面筋膜内注射局麻药物。在进行ESPB的过程中，由于局麻药物向胸膜侧及神经轴向扩散受限，其镇痛效果、镇痛持续时间及术后恢复效果不如TEA［15］。FORERO 等［16］通过在不同位点注射造影剂后的扩散范围证实，ESPB的最佳平面应在竖脊肌深面，因为在此平面局麻药物扩散后更接近脊神经腹侧支和背侧支，同时竖脊肌沿着脊椎分布使得局麻药物容易向头尾端扩散。

ESPB要求操作人有一定的熟练度，因此限制了ESPB的广泛应用。而且不同医疗机构的ESPB操作步骤、用药习惯、用药剂量均不尽相同，各组结果评价方面同质性不高，针对ESPB 的多项RCT 研究的样本量均不大，以上均限制了针对ESPB 的学术研究。总体来说，相对于单纯应用静脉镇痛的患者，联合应用ESPB 的患者术后镇痛、术后恶心呕吐情况、术后恢复均能得到明显改善，但仍需要大样本量的实验研究来进一步探究ESPB 在胸科手术患者术后镇痛的优势与不足。

4 SAPB在胸科手术围手术期镇痛中的应用

SAPB 是在2013 年被首次提出的，并且被证实在前锯肌表层或深层筋膜注射局麻药物均会产生胸壁区域阻滞的效果。前锯肌一般起自第1～9 肋，向后下延伸，止点在肩胛骨内侧以及肩胛下角前面，肋间神经在腋中线穿前锯肌分出外侧皮支，支配胸壁前外侧区域皮肤的感觉。SAPB 可以对胸壁前外侧区域皮神经产生阻滞效果，主要通过阻滞肋间神经外侧皮支、胸长神经及胸背神经来实现，而对于肋间神经后支所支配区域的镇痛效果明显减弱。SAPB多采用超声引导下进行，于腋中线第五肋间隙进行穿刺，辨认前锯肌后，于其深层或浅层注射局麻药物。SAPB起初多用于多发肋骨骨折、乳腺手术患者的术后镇痛，后来逐渐应用于胸科手术镇痛［17-18］。SAPB的镇痛效果与TPVB、TEA相当，可显著减少围手术期阿片类药物使用量、缩短住院天数、降低术后肺部并发症及恶心呕吐的发生，同时在维持循环稳定方面有明显的优势［19-22］。相对于TEA，SAPB 引发的脊髓损伤、神经根损伤、低血压发生率明显降低；相对于TPVB，SAPB超声结构易于辨识，操作难度大大降低；相对于ESPB和肋间神经阻滞，SAPB的镇痛效果确切，术后镇痛持续时间明显延长［23-24］。同时，SAPB 对于凝血功能差、应用抗凝药物、循环不稳定的患者来说，是一个相当不错的替代镇痛方案。

目前，针对于SAPB 大样本量的临床研究不多，对于其扩散范围、药物使用浓度尚缺乏足够的临床证据支持。研究显示，SAPB扩散范围主要受局麻药物注射容积的影响，在前锯肌浅层或深层注射无明显差别，而加大注射药物容积后药物扩散范围明显增加，且前胸壁扩散趋势更加明显［25］。但手术切口区域会破坏SAPB 神经阻滞药物扩散区域肌肉筋膜的完整性，从而影响药物扩散分布，对阻滞范围产生影响［26］。因此，注射部位的选择要考虑手术范围，尽量避开手术可能涉及到的结构区域。总之，SAPB是一种操作简单、安全性较高的区域阻滞技术，在超声引导下其安全性和有效性得到了很大提高，是舒适化医疗的一种选择，值得在临床实践中推广。

5 RLB在胸科手术围手术期镇痛中的应用

RLB 多用于处理多发肋骨骨折引起的疼痛，能够降低气胸发生率［27］。目前RLB通常使用B超引导实施，背部正中位矢状面往外侧滑动1 cm 左右即可出现棘突、椎板、横突围成的弧形结构，即为药物注射位置。相较于其他神经阻滞方式，RLB 对操作者经验要求低，超声下易于辨认结构，适合于新手人员，同时由于远离神经等结构，RLB 引起气胸、硬膜外阻滞、神经根损伤、低血压的风险更低。ADHI⁃KARY 等［28］研究表明，RLB 过程中注射的局麻药物会在注射位点周围2～5 个椎体节段扩散，也可以通过神经孔及硬膜外扩散，其硬膜外扩散可能与药物通过不致密的肋横突上韧带有关。椎板后注射药物的不同扩散方式决定了RLB 可能作为TPVB 或ESPB的替代镇痛选择，但目前尚缺少针对RLB的大样本研究，同时RLB 注射的药物通过椎旁间隙、肋间隙、硬膜外间隙的扩展扩散途径、药物分布范围、扩散概率均不甚明了，需要更详尽的解剖研究课题来进一步探究。由于目前临床上缺乏RLB 用药的指导性意见，现今RLB 多采用高容量、高压注射局麻药物，以求取得椎旁间隙扩散及更大范围的药物扩散效果。

6 肋间神经阻滞在胸科手术围手术期镇痛中的应用

肋间神经阻滞在预防和治疗胸外科围手术期疼痛中的应用已日趋成熟。与TEA 和TPVB 相比，肋间神经阻滞操作简单、快速，对于体位要求不高，围手术期发生低血压的风险较低，并且能够在外科医生直视下进行。传统进行肋间神经阻滞时多采用盲穿，血管损伤、胸膜破损的风险较高，近年来超声引导下或胸腔镜直视下注射局麻药物愈加普遍，穿刺准确率及成功率也大大提升，相应血管、胸膜损伤的风险也明显降低。此外，超声下肋间神经阻滞的组织结构易于辨认，对于新手来说操作简单、易于上手。一项Mate 分析结果显示，单次肋间神经阻滞能够明显减轻患者术后24 h 内的疼痛，其镇痛效果优于静脉注射阿片类药物，且不弱于TEA 和TPVB［29］。但肋间神经阻滞的缺点是作用时间不足，单次阻滞后的镇痛效果在术后24～48 h 减弱至消失，药物扩散范围也受限，如果需要大范围阻滞则需要进行多个肋间单独注射。由于穿刺部位周围血管丰富，可能会引起局麻药物过量吸收而引起的毒性反应［30］。肋间神经阻滞对于凝血功能的要求没有TEA 严格，对于应用抗凝药物的患者来说肋间神经阻滞也是一种不错的选择。当TEA 及TPVB 的实施存在禁忌或实施后效果欠佳时，肋间神经阻滞可以成为替代方法，不仅适用于开胸手术，也适用于VATS。

综上所述，TEA 是开胸手术围手术期镇痛的金标准，而TPVB 则是胸腔镜手术围手术期镇痛的首选，尤其是椎体侧弯、畸形不能实施TEA 者；新兴的ESPB、SAPB、RLB 是由椎旁阻滞发展而来，超声下结构更易于辨认，能够提供与TPVB 相同的镇痛效果；竖脊肌平面阻滞与RLB 相比扩散范围更广、阻滞效果更好，但能否取代TPVB 还有待商榷；SAPB更适用于胸腔镜手术多模式镇痛以及短小胸腔镜手术麻醉；肋间神经阻滞操作简单、结构容易辨认，可作为其他区域阻滞的补充手段。临床医师行胸科手术时，需根据各区域神经阻滞技术的优缺点及适应证等选择合适的围手术期镇痛方法。