常见放射性疾病诊断标准跟踪评价结果——放射卫生监督人员

马 娅，侯殿俊，毛雪松，刘 伟，王宪凯

(1.山东省医学科学院放射医学研究所，山东 济南 250062;2. 山东省济宁市第一人民医院，山东 济宁 272000)

职业性放射性疾病诊断标准是职业性放射性疾病诊断的重要依据，也是放射工作人员职业健康监护工作中的重要法律依据，在放射卫生监督和管理工作中发挥重要作用。通过调查标准实施以来的贯彻执行情况，了解标准使用过程中遇到的问题，标准的科学性、合理性及可操作性，社会的认知情况，可以为以后标准的修订工作提供依据和建议[1-2]。《职业性外照射急性放射病诊断》(GBZ 104—2017)、《职业性外照射慢性放射病诊断》(GBZ 105—2017)、《职业性放射性白内障的诊断》(GBZ 95—2014)、《职业性放射性皮肤疾病诊断》(GBZ 106—2020)以及《职业性放射性肿瘤判断规范》(GBZ 97—2017)在职业性放射性疾病诊断工作中应用较多[3-7]。为全面评估常见放射性疾病诊断标准的执行情况，提出实施和修订建议，国家卫生健康委法规司委托中国医学科学院放射医学研究所作为常见职业性放射性疾病诊断标准实施评估项目的牵头单位，山东省医学科学院放射医学研究所作为参加单位对现行的以上五项标准组织开展了放射卫生监督人员的跟踪评价调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象

随机选取河南、江苏、内蒙、山东、四川、天津和核工业7个省(市、行业)的卫生监督机构的337名相关工作人员进行问卷调查。

1.2 调查方法

项目组依据WS/T 536—2017《卫生标准跟踪评价工作指南》[1]，设计了《常见放射性疾病诊断标准实施评估调查问卷——卫生监督人员用表》。通过电话沟通，微信小程序填写调查表的方式开展调查工作。获得调查结果后，利用EpiData 3.1软件建立调查数据库，WPS office进行数据统计分析。

1.3 调查内容

调查问卷经过前期设计、会议研讨、专家论证。主要包括以下内容：被调查卫生监督机构相关人员的基本情况；监督人员对标准的了解情况以及接受各项标准的宣贯或培训情况；卫生监督工作中各项标准的应用情况；在卫生监督实践工作中，诊断标准的各个章节的可行性调查；监督人员参加标准的宣传工作情况；各项诊断标准与现行国家职业病防治相关法律和标准的要求的一致性调查；卫生监督工作中的标准专项监督情况；各监督机构的专项管理配套经费情况；各项标准存在的问题、意见反馈、建议等。

1.4 质量控制

遵循实事求是的原则，在真实资料的基础上进行客观分析评价，客观公正的反映常见放射性疾病诊断标准在监督工作执行过程中的实际情况。在调查前对各地的调查员进行统一培训，确保调查问卷表的有效性。

1.5 资料处理

根据调查表的各项调查内容建立EpiData数据库，将回收、审核的调查表录入数据库，用WPS offfice软件进行数据分析。

2 结果

2.1 被调查人员基本情况

共调查了7个省(市，行业)共337名卫生监督机构相关人员，其中男性250人，女性87人。年龄分布在20～60岁，平均年龄43岁，年龄中位数为45岁。四川省的被调查人员数最多，130人，内蒙最少，仅17人。卫生行政部门和其他部门人员分别占比47%和45%，仅3家应急管理部门的人员参与调查。被调查人员中本科和大专及以下人员分别占比49%和44%，3名博士，20名硕士参与调查。具体分布情况见表1、图1、图2和图3。

图1 被调查人员地区分布图

图2 被调查人员学历分布图

图3 被调查人员单位类型分布图

表1 参与调查的卫生监督机构相关人员的基本情况表

2.2 标准实施情况评估

2.2.1五项常见放射性疾病诊断标准的知晓情况

337名被调查人员中，160人知晓全部5个标准，62人仅知晓1项标准，知晓2项、3项、4项诊断标准的人数分别是46人、41人、28人；知晓职业性外照射急性放射性疾病诊断标准的人数最多，有301人，占比89.3%；知晓肿瘤病因概率判断标准的人数最少，仅193人，占比57.3%；知晓职业性放射性白内障的诊断标准的人数为201人，占比59.6%。

2.2.2五项常见放射性疾病诊断标准的培训、宣贯情况

职业性外照射急性放射病诊断标准接受培训或宣贯的比例最高，有201人(59.6%)曾接受过不同级别的培训或宣贯，仅15人(4.4%)接受过职业性放射性白内障的诊断标准培训或宣贯。五项标准接受培训宣贯的总人次数最多的标准是职业性急性放射病诊断，为590次，人次数最少的标准是职业性放射性皮肤损伤诊断标准，为539次；五项标准接受卫生行政部门培训或宣贯的比例均约为47%，接受本单位培训或宣贯的比例均约为25%，各类各级别培训宣贯情况详见表2、图4和图5。

图4 放射卫生监督人员接受宣贯培训情况

图5 各项标准的培训宣贯情况

2.2.3各项标准在执行卫生监督工作中的应用情况

接近60%的被调查人员在执行卫生监督工作中应用到各项常用诊断标准，每项标准约30人每年应用一次，职业性外照射慢性放射病和职业性放射性白内障每年应用频次相对较高，从统计结果来看，年应用频次数之和与总应用频次数不相符，这个调查结果与被调查的监督人员回答问题的详细程度有关，被调查人员未能详细回答年应用频次数，具体应用情况见表3。

表3 各项标准在卫生监督工作中的应用情况

2.3 各项诊断标准条款与现行国家职业病防治相关法律法规和标准的要求协调一致性调查

大约92%以上的被调查监督人员认为各项诊断标准条款与现行国家职业病防治相关法律法规和标准的要求协调一致。在认为不一致的人员中，对于职业性外照射急性放射病诊断标准，仅一人提出建议此类问题多收集省级以上职业病诊断治疗机构和省级三级医疗机构相关科室专家意见，其他12人未给出理由和修改意见；对于职业性外照射慢性放射病诊断标准，有2人认为要求的剂量过高，有1人认为职业史确诊难度大，其他13人未给出理由和修改意见；对于职业性放射性白内障的诊断标准，有1人认为职业史确诊难度大，有4人认为需要加强诊断标准的宣贯和培训工作，让基层更加了解，让企业引起重视，有1人认为需要每年检查眼晶体浑浊情况，其他16人未给出理由和修改意见；对于职业性放射性皮肤损伤诊断标准，有2人认为需要加强诊断标准的宣贯和培训工作，1人建议皮肤损伤的不同类型及分期需要细化，1人认为职业史确诊难度大，其他14人未给出理由和修改意见；对于职业性放射性肿瘤判断规范，有1人认为肿瘤病因比较复杂，不好界定，1人认为诊断依据理由不一致，1人认为应考虑肿瘤与放射源的直接相关性，1人建议此类问题多收集省级以上职业病诊断治疗机构和省级三级医疗机构相关科室专家意见，2人建议加强诊断标准的宣贯和培训工作，让基层更加了解，让企业引起重视。

表4 各项诊断标准条款与现行国家职业病防治相关法律法规和标准的要求协调一致性调查表

2.4 各项标准的可行性调查

结合卫生监督工作实践，调查各项诊断标准不同因素的可行性，除了职业性外照射急性放射病的职业受照史部分仅12.46%的人员认为不可行或者部分可行，其他调查项的不可行和部分可行率总和约为20%左右。对于不可行或部分可行的内容，仅有少数人给出了中肯的意见或建议，有3人提出剂量阈值过高，5人认为需要加强指导培训工作，让企业领导重视放射工作人员的职业健康问题 ，2人建议注重职业史和临床表现，3人建议结合现场综合考虑。各项标准的可行性调查见表5。

表5 各项标准的可行性调查

2.5 各单位职业病诊断标准专项管理配套经费情况

超过50%的监督机构无职业病诊断标准专项管理配套经费，有26%的监督机构配备经费用于标准的宣传工作，12%的监督机构配备经费用于诊断技术人员标准培训，仅9%的监督机构配备经费用于诊断医师的标准培训工作。调查结果详见图6。

图6 各单位职业病诊断标准专项管理配套经费情况统计图

2.6 在卫生监督工作中对职业性放射性疾病诊断机构的监督管理

对专项监督内容中针对诊断机构质量管理项，仅198名被调查人员的监督机构对诊断机构进行了质量管理专项监督，约占58.75%；48%的监督机构开展了诊断医师培训管理专项监督工作；48.66%的被调查监督机构进行了诊断标准学习制度专项监督；约54%的被调查监督机构对诊断机构的诊断病例上报制度开展了专项监督工作；在各项专项监督工作中，仅有极少数被调查人员说明了监督频次，其中以一年一次的居多。监督机构在诊断标准实施中的发现问题的反馈制度情况调查中，无反馈制度的被调查人员为118人，占比31.3%，45.9%的监督机构向本单位反馈，向卫生行政部门反馈的为110人，向标委会反馈的为20人，向本单位、卫生行政部门和标委会均反馈的仅16人。

2.7 对各项诊断的标准存在的问题及建议的调查

关于标准存在的问题及对未来标准修订工作，每项标准均有约285人表示无建议，有10人表示不清楚，还有10人无效回答，仅有60人提出了建议，建议内容主要集中在加强培训学习宣传，提高卫生监督人员对各项标准的熟悉程度，让用人单位引起重视、加强监督管理，落实反馈机制几个方面。对于职业性外照射慢性放射病诊断标准，有5人认为剂量标准过高，建议降低剂量标准或剂量仅供参考；对职业性放射性白内障的诊断标准，也有2人认为剂量标准过高。

2.8 针对需要增加哪些职业性放射性疾病诊断标准的调查

在337份问卷调查中，有259人认为不需要增加，约40人无效回答，仅有极少数人提出了建议，建议内容多为增加职业性放射性肿瘤的类型、放射性免疫系统疾病、疑似放射病诊断标准、放射性老年病等。另外有大约40人提出了超剂量疗养制度、增加体检次数和体检项目、规范诊断程序、加强宣传力度等建议。

3 讨论

337名被调查人员中，仅160人(47.5%)知晓全部5个标准，62人仅知晓1项标准,有201人(59.6%)曾接受过不同级别的培训或宣贯，仅15人(4.4%)接受过职业性放射性白内障的诊断标准培训或宣贯。培训宣贯工作中由省级卫生行政部门和本单位主导的居多。这一项调查结果说明我国卫生监督人员对各项常用放射性疾病诊断标准的了解程度较低，在今后的工作中应加强监督人员的各项常见放射性疾病诊断标准的培训宣贯工作，加强监督人员对各项诊断标准的了解熟悉程度，有利于提高我国放射性疾病诊断工作的质量，提高我国放射工作人员职业健康监护工作的质量，保障广大放射工作人员的职业健康。

接近60%的被调查人员在执行卫生监督工作中应用到各项常用诊断标准，但大部分被调查人员并未对使用频次做出认真回答，从现有的调查结果看，卫生监督工作人员在日常的监督工作中应用到各种常见放射性疾病诊断标准的频率很低，这一点可能跟我国的放射防护工作能力加强，每年诊断的放射性疾病数量少有关系。

92%以上的被调查人员认为常见放射性疾病诊断标准与现存的法律法规的要求协调一致，80%以上的被调查人员认为各项诊断标准可行，不可行部分主要集中在剂量要求过高，剂量估算过于复杂化，认为职业史、临床表现等方面应综合考虑。国际原子能机构(IAEA)于2014年7月19发布了新的国际基本安全标准(IBSS)，对眼晶体的剂量限值做出新的规定：连续5年眼晶体接受的年平均当量剂量不超过20 mSv，并且任何单一年份内当量剂量不超过50 mSv[8]。在ICRP 118号报告中指出一些辐射确定性效应，特别是晚期显现的辐射效应，阈剂量要比原考虑的值更低[9]。研究表明，对于单次急性照射诱发的白内障，经过长期随访后得出阈剂量的正式评估值为0.5 Gy，为早期研究发现的十分之一。贾德林[10]曾指出:“慢性放射病不象急性放射病那样剂量阈值较明确,并易于确定。在不同情况下发生慢性放射病的最低剂量(率)可能有所差异,即其剂量(率)阈值可能不是一个准确值,而是一个范围。”所以在修订和运用标准时，应考虑到医用X射线职业人群的工作特点，坚持以职业史及照射剂量、临床表现、实验室检查为依据,严格鉴别排查,实行综合分析诊断的原则。

超过50%的被调查人员机构无职业病诊断标准专项管理配套经费情况。仅198名被调查人员的监督机构对诊断机构进行了质量管理专项监督，约占58.75%。监督机构无反馈制度的被调查人员为118人，占比31.3%。应加强监督机构对职业病诊断机构的监督管理制度，并形成规范的反馈机制。

对常见放射性疾病诊断标准存在问题和建议等主观性调查问题的回答中，仅约20%的被调查人员给出了意见，意见多为诊断剂量过高，剂量估算过程太复杂，建议加强培训宣贯学习，用人单位重视，监督人员熟悉了解各项诊断标准。

通过在卫生监督人群中对常见放射性疾病诊断标准的跟踪调查发现，可及时掌握和了解在卫生监督执法过程中各项诊断标准的执行使用情况以及存在的问题，为以后的标准修订及标准的宣贯培训工作提出修改意见以及技术依据。对卫生监督工作人员追踪了解常见放射性疾病诊断标准的实施情况一方面有助于优化和改进诊断标准，促进我国放射诊断工作的持续健康发展，同时也促进我国放射卫生监督工作更加完善，保障广大放射工作人员的职业健康。