基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理在下肢深静脉血栓形成出院患者中的应用

邹燕红（Zou Yanhong），廖静（Liao Jing）∗，刘金玲（Liu Jinling），卿丽君（Qing Lijun），林少芒（Lin Shaomang），张智辉（Zhang Zhihui），艾文佳（Ai Wenjia），徐晓艳（Xu Xiaoyan），李培艳（Li Peiyan）

（1.广州医科大学附属第二医院血管外科，广州510260；2.广州医科大学附属第二医院护理部，广州510260；

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病［1］，下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是最常见的DVT 类型，DVT 的主要不良后果有肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）和血栓形成后综合征（post⁃thrombotic syndrome，PTS），能明显影响病人的生活质量，甚至造成死亡。 DVT 常见治疗方式包括抗凝治疗、药物溶栓治疗等药物保守治疗方法和手术溶栓治疗方式，患者通过规范治疗出院后仍需继续给予抗凝治疗至少3～6 个月，但DVT 患者往往认为出院后疾病的治疗已经结束，从而忽略了院外继续治疗的重要性。 有研究显示，如果患者在患病后的第一年内停止治疗，复发DVT 的风险约为10%［2］，徐晓艳等对363 例VTE 患者调查发现DVT 复发率为41.04%［3］。 连续性的护理干预可以改善DVT 病人的治疗依从性，改善生活质量，改善疾病预后，具有良好的经济和社会效益［4］，随着现代信息化技术的发展，通过新一代通讯技术可提供使用文字、语音、图文、视频等多样化方式进行在线咨询及推送健康教育知识，打破传统延续护理服务在时间、空间上的限制，便于患者及家属接受。 我科从LEDVT 出院后患者的实际需求出发，对2020 年9 月至2021 年11月LEDVT 出院患者实施基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年9 月—2021 年11 月在本院血管外科住院治疗的LEDVT 患者为研究对象，在患者入院明确诊断后，将符合入选标准的患者按随机数字表法分为干预组和对照组。 入选标准：①年龄≥18 周岁者；②首次诊断为LEDVT，符合国际诊断标准和我国相关诊断标准［1］；③患者认知能力正常；④有微信账号，会用智能手机，未参与其他互联网延续护理项目；⑤患者自愿加入，并签署知情同意书。 排除标准：患者合并严重的心脑血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤、凝血机制障碍及妊娠期。

样本量是根据两样本均数计算公式N1＝N2＝2［（tα／2＋tβ／2）S／δ］2估算出来的［5］，根据文献报道［6］得：δ＝68.52，SC＝88.33。 双侧α ＝0.05，β ＝0.1，查表得tα／2＝1.96，tβ／2＝1.282，代入公式得出两组各需样本量为35 例。 考虑到脱落和失访，扩大样本量20%，两组样本量为42 例。 该项研究已通过了广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准（批号：2020⁃hs⁃12）。

1.2 成立延续性护理管理小组

科室成立由医护共同组成的DVT 出院患者延续性护理管理小组。 包括护士长1 名、主任医生1名、副主任医生2 名、主治医生1 名，专科护士2 名、护理组长1 名、护师2 名，小组成员分工明确，科主任和护士长负责协调和沟通，解决存在问题，3 名医生给予医疗上专业性解答，专科护士负责在线解答患者护理康复问题，护理组长和2 名护士负责随访计划制定和推送服药、复诊提醒，具体实施延续性护理。 在文献回顾的基础上，通过咨询医学和护理专家、小组会议、头脑风暴法讨论延续性护理的干预内容，最终建立了基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理服务，见图1。

图1 基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理

1.3 建立干预平台

小组成员联合医学专家、护理管理专家、信息工程师等建立科室微信公众号、在线咨询平台和互联网护理服务平台。

1.4 实施干预内容

1.4.1 对照组 给予常规延续护理。 具体如下：①出院健康宣教：医生下达出院医嘱后，责任护士负责给予患者和家属派发DVT 健康知识宣传手册，辅以手册进行健康知识宣教。 ②电话随访：出院时告知随访时间，派发随访卡，建立患者随访档案并记录交流情况，在患者出院后1 周、1 个月、3 个月按我院静脉血栓栓塞症（VTE）项目小组制定的《DVT 出院患者回访表》内容进行电话回访，询问患者的复查、服药、并发症、下肢症状、弹力袜穿着、合并基础病康复、饮食、活动、生活方式、心理等情况，并根据患者现存护理问题进行指导。 ③门诊随访：周三下午、周五上午设血管外科专科护士门诊，可为患者提供专业化、面对面一对一指导。

1.4.2 干预组 在常规延续护理基础上实施为期3个月的基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理服务。

（1）知识干预：解决患者和家属DVT 疾病的认知误区，避免盲目治疗，为患者提供具权威性、专业性的健康知识，通过定期的推送，让患者获得和掌握这些正确的康复知识。 ①在科室微信公众号建立健康宣教模块，包括医学科普、医学视频、病例分享、用药须知、护理园地5 方面内容，并定期更新里面的知识内容，在患者出院前1 天由责任护士指导患者关注公众号并找到健康宣教模块。 ②建立血管外科静脉血栓交流微信群，团队成员包括主任医生1 名、副主任医生2 名、主治医生1 名、护士长1 名、专科护士1 名、主管护师1 名、护师1 名，在医生下达出院医嘱当天由责任护士指导患者扫描二维码加入。③每周通过血管外科静脉血栓交流微信群推送图文、视频、文章链接等多形式科普知识，内容包括DVT 的服药、饮食、活动、并发症观察和预防知识。

（2）信念干预：通过静脉血栓交流微信群与在线咨询，帮助患者树立正确的信念和积极治疗的态度，进而改变健康相关行为。 邀请患者加入静脉血栓交流微信群，患者可以找专科护士或自己住院时的主管医生以发送文字、语音、图片、视频的形式进行在线咨询，医护人员在每天下班后进行回复，同时加强与患者沟通，评估其心理状态，了解有无不良情绪，针对存在心理顾虑和焦虑、悲观等不良情绪的患者，加以鼓励，促进其保持乐观态度，以提高治疗疾病的自信心。 群内还会不定期推送健康娱乐内容，以缓解患者及家属的心情，建立起积极、正确的信念与态度，提高其对治疗和护理的依从性

（3）行为干预：给患者推送专业的DVT健康知识，帮助其建立正确、积极的信念，才有可能转变有益于健康的行为。行为干预包括制定个性化随访计益于健康的行为。 行为干预包括制定个性化随访计划和定期追踪患者的护理问题。 ①个性化随访计划：出院前，护理组长了解患者的个人信息、住院治疗恢复情况、抗凝方案等，建立个性化随访档案，同时通过静脉血栓交流微信群平台建立患者随访计划模板，设置在患者出院后第1 周、1 个月、3 个月自动推送1 次门诊复诊和服用抗凝药物提醒。 ②定期追踪：逢周日护理组长和2 名护师汇总患者在线咨询的主要问题、查看每周推文已阅人数，对未阅者再次提醒并推送，针对患者现存问题给予明确指导，从而提升患者及家属居家自我护理、自我监测病情的能力，促进改变患者的行为方式。

1.5 质量控制方法

统一培训小组成员生活质量问卷的收集方法，培训科室公众号、静脉血栓交流微信群、互联网护理服务等平台的使用，保证组员解答问题、电话随访内容的一致性。 建立患者个人档案和随访卡，严格遵循随访时间。 患者仅能通过二维码扫码关注科室公众号和加入静脉血栓交流微信群，并通过医院公众号或随访卡二维码链接进入互联网护理服务平台，以避免组间沾染。

1.6 评价指标

（1）主要结局指标：生活质量。 采用李奉玲［7］汉化的静脉功能不全-生活质量／症状量表（VEINES-QOL／SYM）评价患者生活质量，问卷的Cronbach’s α 系数为0.930，Guttman 的折半信度为0.792，重测信度为0.929，由4 个子问卷组成（共25个条目），分别是症状（10 个条目）、生理功能（5 个条目）、生理职能（5 个条目）、精神健康（5 个条目），卷，所有项目分值由左到右依次计1 ～6 分，其中条目2、5、6 采用反向计分即6 ～1 分，分数越高，说明病人的生活质量越高，结局就越好。 收集患者入院时、出院时、出院1、3 个月的生活质量总得分及四个维度的得分。

（2）次要结局指标：DVT 复发率、并发症发生率、服药依从性、复诊依从性。 DVT 并发症包括PE、PTS、下肢溃疡形成，统计两组患者出院3 个月内的DVT 复发例数和并发症发生例数。 病人服药依从性、复诊依从性采用我院VTE 项目小组制定的《DVT 出院患者回访表》进行收集。 服药依从性好是指患者出院3 个月内完全做到遵医嘱规范服用抗凝药物，未做出擅自漏服、停服、改剂量的行为，若患者有漏服、停服、改剂量、服药疗程未达3 个月中任意一项，则为服药依从性不好。 复诊依从性的评价是结合科室医疗专家记录患者3 个月内复诊要求，有任何一次未遵医嘱复查为依从性不好。

1.7 统计学方法

本研究采用Epidata3.0 对采集数据进行双输入，统计学分析采用SPSS22.0 软件。 计量资料正态性采用Shapiro-Wilk 检验，服从正态分布采用以均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布采用中位数（四分位数间距）［M（Q25，Q75）］。 以例数（n）和百分比（%）表示计数资料。 单次测量服从正态分布及方差齐性的计量资料的组间比较采用t检验，不服从则采用Mann-Whitney U 检验，单次测量组内比较差值服从正态分布的计量资料采用配对t检验，不服从正态分布则采用配对符号秩和检验，计数资料的组间比较采用卡方检验。 组内重复测量比较采用Friedman 检验，组间重复测量比较采用广义估计方程。 检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

最终共83 例患者完成本次研究，其中干预组病例42 例，对照组病例41 例。 对照组1 例因合并严重的心血管疾病退出研究。 两组患者的一般数据对比没有统计学上的差异，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者生活质量的比较

由两组患者生活质量各维度得分重复测量比较可知，干预组和对照组患者的生活质量4 个维度均较干预前明显改善（P＜0.01），并随着时间进展，生活质量4 个维度得分呈现逐步增高的趋势；入院时，干预组的症状得分、生理职能得分和精神健康得分、生活质量总分均低于对照组（P＜0.05），到干预3 个月后，干预组的生理职能得分、生活质量总分均高于对照组（P＜0.05）；广义估计方程结果显示，两组精神健康得分、生活质量总分的组间效应具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生活质量重复测量比较［M（Q25，Q75）±s］

表2 两组患者生活质量重复测量比较［M（Q25，Q75）±s］

注：P1 为组内重复测量比较显著性，采用Friedman 检验；P2 为组间重复测量比较显著性，采用广义估计方程；a 表示组间比较有差异，P＜0.05。

测量时间症状得分干预组对照组生理功能得分干预组对照组生理职能得分干预组对照组精神健康得分干预组对照组总分干预组 对照组入院时41.00（37.75，43.25）44.00（39.00，48.00）a 6.00（5.00，10.0）9.00（5.00，10.00）7.50（6.75，9.00）8.00（7.00，11.00）a 12.00（9.75，17.25）20.66±6.27a 68.00（59.75，73.25）80.73±13.75a出院时41.07±6.02 43.10±5.33 8.00（5.00，10.00）9.00（6.00，9.00）7.50（7.00，9.25）8.00（7.00，11.50）18.98±5.74 21.15±5.81 76.21±11.74 81.46±12.59干预后1 个月46.00（43.00，48.00）47.00（43.00，48.00）9.00（8.00，11.50）10.00（8.00，12.00）11.00（9.00，11.00）10.00（9.00，11.00）23.50（19.00，26.00）25.00（20.00，27.00）91.00（84.50，94.25）90.00±10.10干预后3 个月48.00（46.75，49.00）47.00（45.50，49.00）13.00（10.00，14.00）10.00（9.00，13.00）12.00（11.00，12.00）11.00（9.00，12.00）a 26.00（24.00，28.00）26.00（20.50，28.00）97.38±5.88 92.88 ±1.30a t64.75929.19968.22848.10466.66920.13771.71724.03889.41030.871 P1＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 χ22.0160.0260.6648.8396.082 P20.1560.8730.4150.0030.014

分析两组生活质量总分随时间变化可知，两组生活质量总分在入院时、出院时、出院1 个月和出院3 个月均不相同，且生活质量总分在这4 个时间点上均在升高，干预组升高程度较对照组高（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量总分随时间变化两两比较

表1（续）

2.3 两组患者DVT 复发率、并发症发生率、服药依从性、复诊依从性的比较

两组的数据分析显示，干预后，干预组患者复诊依从性优于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）；两组患者的DVT 复发率、并发症发生率、服药依从性无统计学差异，详见表4。

3 讨论

3.1 基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理可改善患者的生活质量

DVT 主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张甚至是股青肿，患者出院后腿部的疼痛和肿胀会持续一段时间，影响患者的活动。 有研究显示，DVT发生2 年后PTS 的发生率高达20%～50%［8-9］，PTS会导致下肢反复肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡，可严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡［10］。DVT 患者出院后仍需继续遵医嘱进行抗凝治疗，短则3～6 个月，长则1 ～2 年，甚至需终身服药才能达到减轻临床症状、促进下肢静脉功能恢复的目的，进而减少疾病的复发风险和并发症发生。 如果患者对疾病的知识缺乏、认知错误，导致出院后盲目康复，很可能造成不同程度的病情恶化，并影响患者的生活质量。 因此，需要加强DVT 出院患者的延续性护理干预。 本研究结果显示，干预后两组患者的生活质量均较干预前明显改善，并随着干预时间的延长，生活质量得分呈现逐步提高的趋势，直接原因可能是LEDVT 患者经过住院溶栓治疗，解除了下肢深静脉栓塞，下肢肿胀、疼痛症状减轻或消失，身体舒适度提高，下肢症状、生理职能得到逐步恢复，生活质量有所提升，与李思濛［11］、刘菲等［12］的研究结果一致。

虽然两组患者的生活质量比干预前均有所提高，但干预组患者在干预前生活质量低于对照组，经过干预后，两组的生活质量得分逐渐接近，并随着时间推移，干预组的生活质量提高更多。 到出院后第3个月，干预组的生活质量总分高于对照组（P＜0.05），说明基于知-信-行健康教育模式的延续性护理能更好地改善患者的生活质量。 由于信息化技术的发展，相关医护互联网平台的构建使病人能获得充足的医疗资源，与常规延续护理相比，该模式更系统、更实用、更具针对性。 通过科室公众号中的健康宣教资源库和静脉血栓交流微信群定期推送的图文公告、视频公告，为病人和家属提供“知”——权威的DVT 康复知识，通过在线咨询与心理支持树立“信”——正确、积极的信念和态度，并通过个性化随访计划进行智能推送服药和复查提醒、定期追踪汇总患者疑问和查阅推文情况等促使患者“行”——形成有益于健康的行为，改变不良的生活方式，从而达到提高生活质量的目的。

3.2 基于知-信-行健康教育模式的延续性护理可提高患者的复诊依从性

DVT 的形成是一个复杂的过程，包括血液流变学改变、血管壁损伤、血液高凝状态等多种因素综合作用，许多致病因素都与内分泌调节、神经调节机制有关，而影响内分泌、神经功能状态的重要因素恰恰是心理应激反应等高级神经活动［13］，积极有效的心理护理及健康教育对疾病的康复和预防复发具有极其重要的意义。 DVT 病人在院期间由于医护人员对其强化健康教育，病人自我管理意识较强，出院后随着日常生活能力逐渐恢复，心理压力减轻或消失，久而久之会渐渐淡化对疾病的管理意识和服药信念，如果出院后没有系统的延续性护理，加上患者的遗忘因素，患者可能疏于坚持疾病的后期治疗和继续预防并发症，导致病情反复，出现不良并发症。DVT 患者是一个特殊群体，在出院后至少3 个月及以上的抗凝治疗过程中，须坚持门诊随诊［14］。 线上咨询不能完全取代线下就诊，患者需要定期到线下实体医院做进一步的检查治疗和调整抗凝方案，线下就诊能充分发挥医护人员对患者康复过程的病情监督作用和积极正向的心理鼓励，并根据个体治疗恢复情况调整抗凝药剂量，这就要求病人有良好的复诊依从性。 研究发现，医生的职称和医院等级等能显著影响患者的择医行为，线上咨询患者不受时间地域的影响更倾向于选择等级较高城市的医生［15］，患者对医生的信任和持续的线上咨询能加强患者线上持续咨询意愿与线下就诊意愿［16］。 本研究延续性护理管理结合线上与线下干预方式，小组纳入主任医生、患者主治医生、专科护士、护士长、护理组长等医护共同组成的线上咨询团队，专业的医护团队能为患者的后续治疗和护理提供优质和精准的服务质量，增加患者的信任度，同时通过静脉血栓交流微信群每周的图文公告及智能的复诊和服药提醒，进而对患者线上持续咨询与线下就诊意愿产生积极影响，线上与线下的结合能进一步加强患者坚持后期的疾病治疗和预防并发症发生。 本研究结果显示干预组精神健康维度改善程度高于对照组（P＜0.05），干预组比对照组的复诊依从性更好（P＜0.05），说明此模式对改善患者复诊依从性、缓解负性情绪、促进心理健康有明显意义。

3.3 基于知-信-行健康教育模式的延续性护理对改善患者的不良结局有待验证

DVT 的并发症主要有PE 和PTS。 致死性PE是最凶险的并发症，PTS 是最常见的并发症，导致PE 的栓子中90%以上是来源于DVT，20%～50%的病人会发展为PTS［8-9］。 DVT 的复发率高，国外文献报道可高达35.7%（总研究案例为400）［17］，国内文献报道可高达41.04%（总研究案例为363）［3］。 李思濛［11］认为延续性护理能提高患者服药依从性、减少疾病复发风险，但本研究结果显示，干预后3 个月，两组的DVT 复发率、并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。 虽然DVT 复发率和并发症发生率等不良结局未呈现出统计学差异，但从具体数据来看，干预组并发症发生率（9.52%）低于对照组（12.20%），DVT 复发率（7. 14%） 低于对照组（14.63%），干预组的DVT 复发及并发症发生均较对照组少，若增加样本量和延长干预时间，可能会呈现出干预组发生不良结局明显少于对照组。 此外，本研究患者的服药依从性无统计学差异，可能与在院时医护人员加强患者服用抗凝药物的必要性宣教及两组延续护理方式均有再次强调服药的重要性和必要性有关，若改善服药依从性的评价方法或增加收集多个时间段的服药依从性，可能会呈现统计学意义。 此模式干预时间3 个月，对于改善患者不良预后和服药依从性方面有待进一步验证。

4 小结

综上所述，DVT 出院患者是一个较为特殊的群体，面对生理和心理等问题，目前相关研究尚未有系统、规范的DVT 出院患者延续性护理实施方案，延续性护理团队的建设也需要进一步加强。 本研究基于知⁃信⁃行健康教育模式的延续性护理服务具有科学的理论指导，更具科学性、系统性、实用性和可行性，可以促进DVT 出院患者缓解不良情绪，促进健康行为的转变，提高患者的复诊依从性，提升患者的生活质量，同时也打破时间和地域的限制，提高医疗资源的利用率，具有一定的推广应用价值。 未来可扩大样本量、延长干预时间、进行多中心研究，以进一步观察干预效果。

作者贡献声明红负责研究设计及论文写作；廖静负责资料收集、论文指导；刘金玲、卿丽君负责数据收集、研究实施；林少芒、张智辉负责论文选题设计、数据分析；艾文佳负责资料分析；徐晓艳负责研究质控；李培艳负责数据收集；所有作者均阅读修改确认最终版稿件

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突