朱中一 祝新璐 成天萌
(天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)指导:胡思源
功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs)是一组慢性或反复发作的、与心身因素相关的、消化道功能紊乱性非器质性疾病,依主症可分为恶心呕吐病、腹痛病和排便障碍等3个亚组[1]903。在小儿时期,以积滞、功能性腹痛(FAP)、功能性便秘(FC)最常见,给患儿及其家长带来了很大的身心负担。迄今,对于此组疾病的西医治疗以对症治疗为主,症状复发率较高[2]。
胡思源教授是全国首批中医优秀临床人才,天津市名中医,从事中医儿科临床、教学、科研工作30余年,先后师从津沽儿科名家李少川、陈宝义、马融教授,擅长中医、中西医结合诊治心系、脾胃、肺系等儿科常见病,学验颇丰。近年来,胡师潜心于小儿功能性胃肠病的中医药治疗研究,现结合门诊跟师实际,将胡师从食积、气滞、津亏论治儿童常见FGIDs的临证经验介绍如下。
积滞是一个具有鲜明中医儿科特色的临床常见病种,以不思乳食、食而不化、腹部胀满、大便不调为特征。本病迄今尚无西医病名与之完全对应,往往用“消化功能紊乱”加以概括,以上腹部胀满或疼痛为主要表现者,与西医学的功能性消化不良近似[3]。
胡师认为,本病的病因病机主要是乳食不节,饥饱无常,或所愿不遂,肝郁气滞,以致食滞胃肠,脾胃受损,气滞不行。食滞胃肠,易于化热,故临床以食积化热证最常见,表现为食少纳呆、脘腹胀满、嗳腐吞酸、手足心热、烦躁夜啼、口臭、大便臭秽、便秘、舌苔黄厚或腻等。治当消食导滞、清热和中,常用藿连保和汤(基本方:藿香、黄连、厚朴、清半夏、陈皮、茯苓、青连翘、六神曲、山楂、莱菔子、生姜、大枣)化裁。该方来源于清代陈复正《幼幼集成》“藿连汤”[4]223与“保和丸”[4]235原方,具有消食清热、理气导滞之功效。
方中重用山楂消食健胃、行气消积,以为君药。六神曲健脾和胃、消食化积,莱菔子行气消食除胀,助君药消积行气;黄连清热泻火,连翘清热散结,以除食积所化之热。上四味共为臣药。乳食积滞胃肠,脾失健运,气机阻滞,生湿酿痰,故佐用陈皮理气健脾,厚朴下气除满,藿香芳香化湿,半夏燥湿化痰,茯苓健脾渗湿,以化痰湿、行气滞。生姜温中止呕,大枣补中益气、调和诸药,共为佐使。诸药合用,使食积得化,热清湿祛,气机调和,则诸症自除。
兼急性便秘,可加熟大黄、枳壳;慢性便秘,加制首乌或决明子;呕恶重,加制吴茱萸;嗳腐吞酸,加海螵蛸、白芷;积热烦躁,加炒栀子、豆豉;腹痛,加佛手、白芍;肝郁易怒,加香附、柴胡;食欲不振,加石斛、石菖蒲;脾虚大便稀,加四君子汤等。
儿童FAP,罗马Ⅳ标准称之为“功能性腹痛-非其他特指(FAP-NOS)”,临床表现为慢性发作性腹痛或持续性疼痛,疼痛大多以脐周或腹中线为主,是不能完全用其他医学情况来解释的一种儿童功能性胃肠病[1]933,常兼见功能性消化不良(FD)、腹型偏头痛(AM)、肠易激综合征(IBS)的特异症状,但尚未达到三病的诊断标准。
胡师认为,本病的发生发展,皆与气机升降出入失调有关,临床常见偏实之气滞证和偏虚之气虚证。其中,气滞证多由肝气郁滞、中焦气机失调所致,患儿常因腹痛较重来诊。治疗上,常用自拟佛芍腹痛方(基本方:佛手、白芍、吴茱萸、黄连、清半夏、青连翘、炒麦芽、制香附、石菖蒲、炙甘草)化裁,以理气和中、平调寒热、缓急止痛。
方中用佛手理气疏肝、和胃止痛、燥湿化痰,白芍缓急止痛、理气和中,共为君药。吴茱萸散寒止痛、降逆止呕,黄连清热燥湿、泻火解毒,半夏燥湿化痰、消痞散结,连翘清热散结,四药两辛两苦,辛开苦降,调畅中焦气机,共为臣药。炒麦芽与半夏、连翘同用,仿保和丸方义,用以行气消食、健脾开胃,石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰,制香附疏肝理气、宽中止痛。上三药旨在辅佐君臣,消除食滞、痰浊、肝郁等小儿腹痛常见的病理因素,同时加强止痛之效。炙甘草味甘性平,用之调和诸药,且与白芍同用,取芍药甘草汤方义,增强缓急止痛之效,以之为佐使。
痛剧,重用佛手、延胡索;呕恶重,重用吴茱萸、川黄连;食少纳呆,加石菖蒲、石斛;兼嗳腐,加鸡内金、焦槟榔;兼嘈杂吞酸,加海螵蛸、白芷;兼饱胀,加白术、枳实;兼痛泻,加陈皮、白术、防风;兼头痛,加丹参、川芎;兼肢痛,加桑枝、牛膝;兼失眠多梦,加夜交藤、炒酸枣仁;兼大便干结,加何首乌、决明子;兼肝郁气滞,加柴胡、枳壳等。
儿童FC,又称习惯性便秘、单纯性便秘,属于慢性便秘范畴。临床以便次减少、粪质干硬、排便疼痛等表现为主,或伴有腹痛和大便失禁等症[1]937,严重时甚至可引起肛裂出血。本病在古籍中被称为“平素便难”[4]323、“常便难”[5],乃“血不足”所致。
宗《内经》“大肠者,传导之官”[6]46,“大肠主津”[6]62,“津血同源”[6]92和“津伤化燥”[6]199之旨,胡师认为,儿童FC的发生,与先天禀赋不足,素体阴津亏虚,以及刻意憋便,糟粕积久化热,损伤阴津,均有着密切的关系。本病基本病机为阴津亏损,肠燥失濡,糟粕内停,气滞不行。治疗当以增液润通为主,辅以行气、消导、软坚之法除糟粕,以标本同治。临床常用自拟通便方(生白术、玄参、生地黄、火麻仁、郁李仁、制首乌、枳壳、厚朴、焦三仙、连翘、芒硝、炙甘草)加减治疗。
方中重用生白术,健脾益气生津,玄参、生地黄滋阴增液,三药合用,“增水行舟”以治其本,共为君药。火麻仁、郁李仁、制首乌滋阴润肠通便,共为臣药。枳壳、厚朴行气导滞,焦三仙、连翘消食散结,芒硝软坚散结,共为佐药。炙甘草调和诸药为使。全方标本同治,以润下为主而不伤正气,共奏增液润下、行气消导之功。
属于燥热内结、便闭不行者,加决明子或虎杖;兼腹痛,加芍药甘草汤;口臭,加鸡内金、焦槟榔;大便先结后稀,生、炒白术同用;肛裂出血,加槐花、茅根、侧柏叶。
此外,胡师还认为,小儿慢性便秘切忌滥用苦寒,攻下过猛,往往欲速则不达,治疗当从小剂量开始,直至调整到排便无痛苦的粪质形态。治疗时间至少4周,甚至更长时间。时间越久,越有利于患儿建立起正常的排便规律,但要注意安全性问题,含有蒽醌类成分的中药饮片,不宜大量或长期应用。
在种植区域土壤实施作物轮播,有助于最大限度提高土壤对于养分的利用效率,从而实现对于土壤的有效包养。通常情况下,每50kg大豆种子,其生长发育过程中需要提供3.6kg的氮和1.25kg的氧化钾等养份。所以,如果在相同的区域连续种植大豆种子,各类营养成分则会随着消耗量的增加而迅速损失,使得大豆种子生长得不到充分的养分共计,进而降低成品的质量。而通过轮播方式种植,则能够最大限度降低土壤对于肥力的消耗速度,保证土壤中的肥力成分在中之后快速恢复,进而减少病虫害的影响,降低杂草生长率。
张某,男,7岁10个月。2020年10月19日初诊。
主诉:食后腹胀、胃脘不适4个月,加重2个月。患儿平素纳少,偏食肥甘,有过敏性鼻炎病史。近2个月来,因饮食不节致症状加重。现症:食后自觉上腹胀满,偶见隐隐作痛,胃脘不适,嗳气,不思饮食,纳少,时而恶心欲吐,大便干,每日1次。曾服用胃肠安丸,腹胀可暂时缓解。查体:胃部压痛(-)。舌红、苔白略厚,脉滑。西医诊断:功能性消化不良;中医诊断:积滞(食滞化热证)。治以消食导滞、和中除热。方用自拟藿连保和汤化裁。处方:
藿香10 g,黄连6 g,连翘10 g,焦三仙(各)10 g,陈皮6 g,清半夏10 g,厚朴10 g,茯苓10 g,莱菔子10 g,紫苏梗6 g,吴茱萸3 g,白芍10 g,香附10 g,决明子10 g,生甘草6 g。7剂。每日1剂,水煎250 mL分2次服。
2020年10 月26 日二诊:服药1周,患儿食后腹胀不适、嗳气、大便干较前明显改善,无呕恶,食欲较前好转,食量增多,但见心烦、口臭、舌质偏红、苔黄,予初诊方去吴茱萸、香附,加炒栀子10 g、淡豆豉10 g,易决明子为制首乌3 g,7剂。
2020年11 月3 日三诊:服药1周,患儿食后腹胀、不适基本消失,口臭减轻,胃纳正常,大便略稀,予二诊方去制首乌、炒栀子、淡豆豉,加炒白术10 g,7剂。
2020年11 月10 日四诊:服药1周,诸症消失。予以藿连保和汤基本方:藿香6 g、黄连3 g、厚朴10 g、清半夏10 g、陈皮6 g、茯苓10 g、青连翘6 g、六神曲10 g、山楂10 g、莱菔子6 g、生姜3片(自备)、大枣2枚(自备),7剂。嘱其饮食规律。
2021年1 月3 日随访:近2个月无任何不适。
武某,男,4岁10个月。2019年6月18日初诊。
主诉:间断腹痛2月余,加重1周。2个月前,患儿不明原因出现腹痛,时轻时重,揉腹、饮热水均无缓解,WBS评分8分,每次30 min左右,1周疼痛2~3次,近1周来每日腹痛。严重时伴恶心,自服胃肠安、金双歧等有所好转,纳可寐安,大便2日一行,Bristol 4~5型,矢气频多,味重。查体:腹软,压痛(±)。舌淡红、苔白,脉弦而有力。辅检:腹部B超(-)。西医诊断:功能性腹痛;中医诊断:腹痛(气滞偏实证)。治以平调寒热、理气止痛。方用自拟佛芍腹痛方加减。处方:
佛手15 g,白芍15 g,制吴茱萸3 g,川黄连5 g,清半夏10 g,青连翘10 g,石菖蒲10 g,醋香附10 g,焦三仙(各)10 g,柴胡10 g,炙甘草6 g。7剂。2日1剂,水煎250 mL分4次温服。
2019年7 月2 日二诊:服药2周,腹痛程度有所缓解,WBS评分6分,次数明显减少,2周共腹痛2次。服药期间出现感冒,现已退热,舌尖红、苔薄黄微腻,脉弦滑数,咽稍红。予初诊方加黄芩10 g,调整吴茱萸至6 g,石菖蒲至15 g,7剂。
2019年7 月16 日三诊:用药第2周,腹痛完全消失,纳可寐安,二便调,舌淡、苔薄白。予二诊方去黄芩,加石斛15 g,14剂。
2019年12 月12 日电话随访:至今腹痛未作。
按:《内经》言“百病生于气也”[6]19,气机调畅,阴平阳秘;气机紊乱,百病始生。痛之病性,不外乎虚实,或不通则痛,或不荣则痛。本例患儿痛势较剧,病程不长,矢气频多味重,当属气滞实证,治以平调寒热、理气止痛为法,方用自拟佛芍腹痛方。方中重用佛手、白芍同调肝脾,理气止痛;以制吴茱萸、黄连、连翘、清半夏,寒温共用,调理中焦气机;再以醋香附、焦三仙、石菖蒲、柴胡,去除小儿腹痛常见的肝郁、食积、痰浊等病理因素。二诊,腹痛次数明显减少,但腹痛WBS评分缓解不著,故吴茱萸加量至6 g、石菖蒲加量至15 g,以增强温中豁痰之效;期间感冒,故加黄芩以除余热。三诊,腹痛完全消失,予二诊方加石斛,以防药燥伤阴,继用2周,以善其后。5个月后随访,痛未再发。
徐某,男,2岁5个月。2020年9月15日初诊。
主诉:排便困难2年余。患儿自添加辅食后,出现大便干燥,疼痛惧排,便次明显减少,每3~4天1次,服用乳果糖或用开塞露助排后症状可改善。大便平时以Bristol 2型为主,色黑臭甚,偶有粗大粪便堵厕,症状严重时有肛裂,近3日又见肛裂出血,血色鲜红,点滴而下,伴干呕,喜哭闹,小便黄,纳可。其母亲有便秘病史。查体:舌淡红、苔黄,腹部压痛(-),右下腹可触及积便。西医诊断:功能性便秘;中医诊断:便秘(阴亏肠燥证)。治以增液润通、行气消导为法。方用自拟通便方加减。处方:
生白术25 g,玄参15 g,生地黄20 g,火麻仁10 g,郁李仁10 g,制首乌3 g,芒硝10 g(冲服),焦三仙(各)10 g,枳壳10 g,厚朴10 g,连翘10 g,槐花10 g,茅根10 g,炙甘草6 g,甜叶菊1 g。7剂。2日1剂,水煎200 mL分4次服。
2020年9 月29 日二诊:排便较前顺畅,粪便不带血,可自主排便,每1~2日1次,Bristol 3~5型(先干后溏),臭味减少,小便微黄。予初诊方去槐花、茅根,继用14剂。
2020年10 月22 日三诊:服药4周内,大便始终每日1次,Bristol 4~5型(先粗软后溏),自主排便,大便臭味较前减轻,纳寐均佳。将二诊方芒硝减至5 g,7剂。
2020年12 月12 日电话随访:患儿每日大便1次,多为黄色软便,排便无痛苦。
按:儿童FC属于慢性便秘范畴。对于小儿慢性便秘,古代医家多责之于“血虚”“血不足”,如《育婴秘诀》“如常便难者,血不足也”[5],《幼科铁镜》“血虚燥滞不通”[7]。本例患儿自加辅食起即便秘,病程2年之久,初诊便秘严重,粪块粗大而硬,肛裂便血,系禀赋异质,素体阴津亏虚,加之排便痛苦,刻意憋便,粪便久积于大肠,化热伤阴,致阴津亏损,燥滞不通。故治以生津增液、润肠通便为法,方用自拟通便方。方中重用生白术、生地黄及玄参运脾生津,滋阴增液,以治其本,《本经逢原》[8]谓白术:“补脾胃药以之为君,脾土旺则清气升而精微上,浊气降而糟粕输”;少用制首乌,加火麻仁、郁李仁,润肠通便,有研究表明,制首乌含有蒽醌类化学成分,可促进肠管蠕动而具有泻下作用[9];再配芒硝、枳朴、焦三仙软坚、行气、导滞。因肛裂便血,加槐花、茅根。二诊,患儿排便频次增加,粪便性状明显改善,便血消失,遂去槐花、茅根,继用4周。三诊,患儿每日排便1次,粪质先粗软后溏,遂减半芒硝,继用2周,取“慢病缓图,效则守方”之意。近2个月后随访,患儿排便正常。
综上可知,胡师对于小儿功能性胃肠病的临证经验主要有如下几个特点:一是倡导中西医合参认识疾病。对于以任何慢性胃肠道症状来诊的患儿,均从中西医两个角度,运用两种理论认真分析,做出明确诊断,以指导预后判断。二是谨守病机,治疗多以基本方随症加减。临证时,针对病种诊断,明确基本病机、基本治则和基本方药,再结合中医辨证和病情,化裁处方。三是处方精小,注意保护脾胃,擅用消食运脾之药,对于含有蒽醌类成分中药的应用,特别注意用量、疗程与配伍的调整。四是注重远期疗效,无论是何病种,均将防止症状反复作为主要治疗目标之一,以充分发挥中医药多靶点治疗作用的优势。