抑郁反刍的接纳承诺疗法理论与实践*

杨浩宇 胡茂荣

抑郁反刍的特点是个体反复思考抑郁症的症状、原因、意义和后果，例如“我为什么总是没有精力？”“为什么会发生在我身上？”“我为什么会有这种感觉？”“我为什么总是以这种方式回应？”[1-2]当个体陷入这种消极重复的思维方式后会严重损耗个体心理能量，影响个体与外界建立联系，进而导致社会支持的减少。同时，还会导致个体无法建设性地解决问题。已有大量研究显示，反刍可以预测个体的抑郁症发生，并介导其他主要危险因素对抑郁的影响[3-6]。反刍与抗抑郁药物及心理治疗疗效差相关，这可能意味着它干扰个体对治疗的反应[7-8]。在抑郁症部分或完全缓解后的残留症状中反刍较为常见，有研究表明在抑郁症缓解后反刍仍处于上升状态，并可预测随后抑郁发作的严重程度和持续时间[9-10]。

反刍已经被确定为一种跨诊断病理过程，可导致多种疾病的发病、维持或复发[11-12]。在大量的纵向研究中发现反刍可以预测以及维持物质滥用、进食障碍和酒精滥用等精神障碍[13-14]。也有研究表明反刍在精神病的发生和维持中产生作用，在精神病阳性症状中反刍思维似乎决定了对于羞耻事件的过度关注，并增强了幻觉倾向[15]，在阴性症状中情感退行和刻板印象也与反刍有关[16]。精神障碍的共病在临床中并不少见，尤其是抑郁和焦虑的共病。抑郁和焦虑的共病会导致疗效的降低。已有研究证明反刍在抑郁和焦虑共病中可以解释两者的关联[17-18]。因此，可以选择以反刍作为靶点治疗抑郁和焦虑的共病。

总之，以抑郁反刍作为目标，通过解决潜在的维持机制可能会提升治疗效果[19]。最近已有认知行为疗法针对抑郁反刍治疗抑郁以及抑郁残留症状并取得了不错的效果[20-23]。但是接纳承诺疗法针对抑郁反刍治疗的研究较少，因此本文旨在探讨接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)治疗抑郁反刍可能存在的优势和治疗机制。

1 抑郁反刍的特征

抑郁反刍的特征为抽象性、去情景化和整体性，例如，在对事件的评价中抑郁反刍表现为以情景为基础的加工过程[24]，如“我为什么会遇到这样的事？”或“我为什么感觉好难过？”而非“这件事发生的原因是什么？”或“我怎样能解决问题？”这种特征会导致非建设性的问题解决取向以及情绪反应的提升。其次，抑郁反刍通过激活负性想法和记忆，加剧了抑郁情绪对个体的影响，导致个体更倾向于加工负性信息。最后，抑郁反刍阻碍了克服负性情绪策略的实施，同时也会导致个体疏远潜在的社会支持。有学者指出反刍是一种回避行为，个体通过反刍放弃对问题建设性的解决，同时避免与负性情绪的接触[25-26]。

2 从ACT的理论模型看抑郁反刍

2.1 ACT理论背景

ACT作为语境行为科学(contextual behavioral sciences，CBS)的一部分是以功能语境主义为哲学背景，但与CBS不同的是ACT最主要的基础研究是关系框架理论(relational frame theory，RFT)[27]。功能语境主义秉持的是一种实用主义世界观，认为只要科学实践能有效地预测、理解并能影响、改变行为，那么科学实践就是正确的。功能语境主义是分析行为与语境的交互作用，强调在语境中分析行为的功能。在这种分析行为的方式下，ACT选择改变行为发生的语境来减少非建设性的行为[28]。RFT是一种语言和认知的行为模型[29]，它通过识别语言和认知是如何影响行为，并据此针对性地改变行为。RFT认为，人类语言和认知的核心是通过学习在情境中建立事物之间任意的联系[30]。这种联系学习有三个特点：(1)相互推衍。例如，当词语“香蕉”与香蕉的形象建立联系后，提到“香蕉”时会想到香蕉的形象，反之同样。(2)联合推衍。例如，已知A比B跑得快，B比C跑得快，据此人类可以得出A比C跑得快的信息。(3)刺激的功能转换。一个中性刺激可能会由于联系的产生转变为负性刺激。根据联系学习的三个特点可以得知当联系中的一个刺激的功能改变后会导致该联系中其他刺激功能的改变(例如，当个体在广场中初次恐慌发作，会开始担心在其他开阔的地方恐慌发作，这种刺激功能转换是语言和认知活动的结果)，这就是RFT应用于临床的原因[31]。由此，RFT指出认知融合和经验回避的可能性以及压抑的危险。

在这样的基础下，ACT认为心理僵化是人类痛苦和心理障碍的根源，并由此提出心理病理模型：经验回避、认知融合、概念化过去与恐惧化将来、依附于概念化自我、缺乏明确的价值观和行动、冲动或逃避[32]。因此，ACT认为治疗的目的应该是帮助来访者过上开放、灵活以及有意义的生活，即提升来访者的心理灵活性[33]。相对应提出ACT的治疗模型，分为六大过程：接纳、认知解离、关注当下、以己为景、明确价值和承诺行动。在这六大治疗过程围绕着心理灵活性这一个核心。在提升心理灵活性的过程中，关注刺激的语境和功能，而非刺激的内容和形式，帮助来访者建立新的刺激连接，按照自身的价值行动。

2.2 ACT病理模型视角下的抑郁反刍

ACT病理模型六大过程的核心是心理僵化，抑郁反刍也表现出认知的不灵活，因此在ACT病理模型下分析抑郁反刍有利于抑郁反刍治疗的可操作性。

2.2.1 经验回避

经验回避是指个体试图逃避或避免负性经历，即使这样的尝试会造成心理伤害。经验回避有两种主要形式分别为压抑和情景回避。压抑是指主动地控制或消除负性私人事件的直接体验，如不想要的想法、感觉、记忆或身体感觉。情景回避是试图逃离或改变个体不希望出现的私人体验相关情境。RFT认为试图逃避负性体验的过程中，会导致越来越多的刺激与负性体验联系。例如，当个体经历过打针后会将打针与疼痛建立联系，对于人类而言会导致符号“打针”能够与疼痛建立联系，此时只是想象打针便能引起痛苦。当个体选择使用回避的方法避免想象打针，此时会导致回避的策略与打针联系，将回避的策略带入关系框架导致回避的策略与打针等同能够引起痛苦体验。如果不断尝试更多的回避策略，会导致更多的符号与打针建立联系并于打针等同引起痛苦体验。当私人经历令人厌恶时，融合通常会导致体验回避策略(如抑制、分心、担忧、反刍等)，以减少这种不适[34]。已有研究表明个体越是压抑负性想法，就越容易反刍[35]。这与RFT的观点相一致,当个体压抑负性想法时，压抑本身就会引起负性想法，进而产生反刍。并且在关系框架中压抑和负性想法等同，导致压抑能够引起负性体验。反刍作为一种回避行为，尽管与别的回避行为不同，反刍还是能够避免主动解决问题的同时避免与负性情绪的联系[36]。已有研究结果支持反刍作为一种回避的概念[37-39]。反刍作为一种回避行为发生时，个体会沉浸于负性想法，放弃对问题的解决。反刍与逃避问题相联系，引起负性体验，负性体验导致个体继续沉浸于反刍，形成闭环，无法挣脱。

2.2.2 认知融合

认知融合是指个体忽略功能产生的关系框架，根据语言赋予的功能而非事件的直接功能与事件互动[40]。RFT指出语言可以和任意刺激联系，联系一旦形成，这种联系能够与其他任何言语产生联系。当语言联系形成后，语言能够使人类与语言代表的事件(如想象或恐惧)互动，就好像这些事件是具体的事件。这种互动方式是与思考产物的互动，而非思考的过程。同时，言语联系会重建人类与事件的接触，从而维持语言网络，例如，当个体以“人间不值得”的想法行动时，会导致个体做出与想法相一致的行为，进而证实这种想法。抑郁反刍是对自身抑郁症的反复思考，在这个过程中个体将语言的功能等同于事件的功能反复思考，并沉浸其中，产生认知融合，导致个体通过语言体验负性情绪，并把语言当成现实。语言与负性事件产生联系后，形成联系网络。此时，个体的行为会反向强化已经形成的联系，并忽视与联系相矛盾的经历导致行为的持续。

2.2.3 概念化的过去和恐惧化的将来

这过程代表着脱离当下，是由经验性回避和认知融合共同导致。认知融合会让个体与语言互动而忽略现实，经验回避会让个体放弃与导致负性体验现实的接触。一般来说，抑郁反刍倾向于关注过去的事件、悲伤的感觉或问题[41]。抑郁反刍这种关注于过去的特点与概念化过去一致，个体通过语言沉溺于对过去的负性经验的关注，放弃对现在直接经验的体验。此时，个体会跟随过去的经验回应当下，导致个体忽略与已有联系相矛盾的经验，强化原本的行为和联系。

2.2.4 依附于概念化自我

自我概念是通过语言和认知形成的，个体通过语言描绘自己的过去以及预测自己的未来，在用语言对自己定义中个体形成了自我概念。这个概念化自我包含了个体对自我的所有信念，当个体过于依赖于这种概念化自我时，会导致行为不灵活[42]。当行为不符合自我概念时会产生负性体验，降低自我效能。抑郁反刍的个体认知不灵活且倾向于关注关于自我的负性刺激，因此极为容易形成负性自我概念并依附于自我概念。当个体与这种负性自我认知融合后会导致心理僵化。

2.2.5 缺乏明确的价值

在认知融合、经验回避、概念化的过去和恐惧化的将来、依附于概念化自我这四个病理过程的影响下，个体会根据这四个病理过程做出行为，从而忽略或忘记自己的价值。当个体的行为与自我价值相违背后会导致更多的负性体验。抑郁反刍的个体会通过语言不断地与负性经验接触，又因为这种负性经验影响而产生行为，当个体习惯于因反刍而做出行为后便会忽略或忘记自身的价值。

2.2.6 不动、冲动或持续回避

不动、冲动或者持续回避的核心是行为偏离自身的价值。这些方式不仅不是提高生活质量的有效行为，甚至会导致更多的负性体验。抑郁反刍本身作为一种回避行为就是与自身价值的违背，同时抑郁反刍个体与语言融合，放弃与现实经验的接触也是一种不作为。抑郁反刍的无效行为会导致个体远离有价值的生活，让个体迷失在与语言的融合中。

这六大病理过程来自于心理僵化，它们之间既有很大的重叠部分，又彼此间相互关联。总之，在ACT病理模型下抑郁反刍代表着个体反复思考与自身抑郁相关的问题是认知融合，同时也是无效行动，由于反刍的内容会有“我为什么这么糟糕”等关于自我的问题而属于描述性的自我，抑郁反刍的内容主要关于过去的经验，这属于概念化过去，个体由于抑郁反刍失去与现实的联系代表着价值的缺失及行为偏离，个体的抑郁反刍是为了回避某些体验，属于经验回避。

2.3 ACT治疗模型干预抑郁反刍

ACT治疗含义是接纳那些无法控制的事物，澄清自我的价值并朝向价值行动。帮助来访者走向充实、有意义的生活，接纳难以避免的负性体验。因此，ACT的目标不是减轻某个疾病的症状，而是提升来访者的心理灵活性[43]。

2.3.1 认知解离

RFT认为在语境中个体将语言与负性刺激联系改变了语言的功能是个体痛苦的原因。因此，在ACT的视角下，认知解离是通过改变语言的环境来降低语言对个体的伤害。认知解离通过一些技术让个体把语言只看成语言，进而理解语言从本身来讲并不会给个体带来痛苦。认知解离的方法有经验法、正念、内在悖论等。因为认知解离的目标是改变语境，因此认知解离的结果是对思维的依附程度的降低，而不是立即减少思维发生的频率。抑郁反刍是与抑郁相关思维的融合。无论是抑郁反刍中概念化自我还是对过去的概念化，都是个体与思维的融合。因此，对于抑郁反刍的个体而言就是改变负性思维的语境，让个体感受到负性思维只是负性思维，不会对自身带来痛苦，降低对负性思维的依附程度，从而从反刍中脱离出来。具体可以通过正念、“铁钦纳的橙子”等技术来让来访者领悟。

2.3.2 接纳

接纳是经验性回避的反面，意味着对此时此刻经验积极、不加批判的拥抱。在RFT角度下，回避行为并不能解决问题而且回避本身就是问题，因此个体需要学习新的处理负性体验的办法。接纳是一种行为方式，它本身不是目的，而是为了提升个体的心理灵活性。当抑郁个体试图压抑负性想法时，反而更容易陷入反刍。抑郁反刍本身作为一种回避行为，个体通过陷入反刍而放弃对问题的解决，虽然短时间能够避免一些问题，但长久以来会对个体产生危害。抑郁反刍的个体首先领悟对于负性想法控制并不能让负性想法消失，只会让负性想法更多地占据内心。然后，学习放弃与负性想法斗争，而是接纳它，允许它的存在。让个体在脑海中“腾出空间”，提升心理灵活性。

2.3.3 接触当下

这个过程是让个体体会此时此刻正在发生的心理世界和物质世界的刺激，不再沉溺于自身的想法中。在这个过程中个体是对刺激进行不加批判的描述，感受脑海中一系列想法的出现和消失，理解想法只是想法本身。这可以让个体的行为变得灵活，从而让个体朝向符合价值观的方向行动。抑郁反刍代表着沉溺于关于抑郁的想法，脑海被负性想法占据，忽略当下。让个体学习接触当下，帮助个体感受现实世界，解放被负性想法占据的心理。

2.3.4 以己为景

以己为景是一种观察情绪和想法的角度，是对自我作为思维背景的一种认知。人类的语言将自我作为一个位点，由此产生一种自我感。这种自我感作为语言和认知的背景始终存在，超越了思想、情感和身体的经验。在这个角度下，自我作为背景意味着个体就可以意识到自身的经验，且不用担忧自身经验会对个体产生威胁。抑郁反刍时个体经历各种负性想法及负性体验。让个体体会自我作为一个背景，不用担心被负性想法伤害，且能够让个体与负性想法拉开距离。这样促进个体对负性想法的接纳以及解离，减少反刍。

2.3.5 价值澄清和承诺行动

只有在价值的背景下ACT治疗模型的其他过程才有意义，只有在确定价值的前提下行动才有意义，同时解离、接纳、以己为景和接触当下是行动的铺垫。简单来说，在价值的背景下，ACT治疗模型才能融为一个整体，提升心理灵活性。价值观是人生方向的选择，不是需要实现的目标，而是持续不断的行为模式。ACT的承诺行动是在价值的引导下，采取的行为模式，这种行动会在不断的努力中增强[44]。在这个过程中可能会要求来访者制定具体目标，做出公开和具体的承诺，并以小步骤朝这些目标努力。抑郁反刍个体价值不清晰，且缺乏行动。通过价值澄清和承诺行动，帮助个体寻找人生方向并为此而行动，当个体的生活变得越来越有意义时，反刍的减少便会作为一种“红利”出现。

ACT治疗模型同ACT病理模型相似，既有重叠又相互关联[45]。ACT治疗模型的顺序会根据来访者不同的情况随时改变。针对抑郁反刍的治疗，由解离、接纳、以己为景和接触当下为来访者清除语言和认知的障碍，提升来访者心理灵活性，为承诺行动做出铺垫，进而澄清价值及承诺行动，改变情景，朝有价值的生活行动。

3 结语

虽然对抑郁症有效的心理治疗较多，但只有不到1/3的患者在治疗后表现持续的缓解，而且复发率较高[46]。抑郁反刍作为一种潜在的机制，与抑郁症的发病和维持密切相关，在实验研究中诱导反刍会导致负性情感[2]。同时，在抑郁症的残留症状中高反刍较为常见。因此，可以选择将抑郁反刍作为靶点治疗抑郁症。通过ACT治疗模型分析抑郁反刍可以看出ACT较为适合干预抑郁反刍。针对抑郁反刍治疗抑郁症及残留症状在认知行为疗法中已经得到证实，但ACT在这方面的研究较少，仅有小部分ACT针对重复负性思维治疗广泛性焦虑症和抑郁症[47-48]。因此，未来需要将ACT对抑郁反刍的治疗应用到临床中，与其他干预方法对比治疗效果，探索对抑郁症不同群体的治疗效果。近些年对反刍思维的神经机制研究增多，可以将反刍思维的神经机制作为测量标准。