新型冠状病毒疫苗接种过程中的伦理思考

李海玲

新型冠状病毒肺炎疫情(以下简称“新冠肺炎疫情”)自暴发以来，在全球范围的大流行对世界造成了巨大冲击。截至2021年12月26日，全球新冠肺炎确诊病例累计已超过2.7亿例，累计死亡病例超过541万例。由于传播速度快，波及范围广，仍然是当前最为严重的国际关注的公共卫生事件。随着奥密克戎变异株的出现，我国周边国家疫情快速增长，我国“外防输入”压力持续增大[1]。在这种情况下，加强自我防护，积极接种新型冠状病毒疫苗(以下简称“新冠病毒疫苗”)，在人群中构建免疫屏障，是目前防控新冠肺炎疫情的重要工作之一。

在公共卫生领域，通过疫苗接种降低传染病负担，被公认为是应对大规模传染病最具有成本效益的干预手段[2]。正常情况下，一款疫苗从设计研发到上市通常需要几年甚至十余年的时间。由于新冠肺炎疫情在全球的蔓延及恶化，新冠病毒疫苗研发制备的周期前所未有的紧迫。在科研人员的努力下，仅用一年左右的时间，国内外就发表了多种新冠病毒疫苗Ⅰ期/Ⅱ期及之后的临床试验结果[3]。并且，为应对严峻的疫情，有多款疫苗被多国疫苗监管部门批准紧急使用或有条件上市[4]。

目前，我国新冠病毒疫苗接种工作已开展得卓有成效，截至2021年12月19日，全国累计报告接种新冠病毒疫苗26亿8 429万剂次，完成全程接种的人数为11亿9 346.6万人[1]，但由于研发及推广的时间较短，新冠病毒疫苗仍然在安全性、保护效力、不良反应等诸多方面面临挑战。实际工作中也常常会看到人们在做疫苗接种决定时的犹豫不决，以及基层组织在推进疫苗接种时面对的重重阻力。在这种情况下，如何科学接种疫苗；如何合理安排接种顺序；如何在“应种尽种”目标下保持自主原则；以及在大规模人群接种的过程中，如何体现出公平与正义的原则。这一系列问题引发笔者关注疫苗接种过程中的伦理问题。

1 群体免疫及相关的伦理冲突

1.1 群体免疫与传染病防控

免疫接种是指通过接种疫苗使受种者对某种感染性疾病具备免疫能力的一种方式。群体免疫指当人群中有足够多的人对某种传染病有免疫力时，那些没有接种疫苗的人可以通过人群的高免疫率而间接地阻止病毒传播[5]。通过大规模接种疫苗达到群体免疫是应对疫情暴发的有效手段。由于病原菌的传染性不同，不同传染病的群体免疫临界值是不同的。中国疾病预防控制中心吴尊友教授[6]根据新冠肺炎的基本再生系数(R0)计算后认为，对新冠病毒而言，人群中至少需要47%～85%的人获得免疫力，才能达到群体免疫的保护效果。

人体可以通过自然感染或疫苗接种这两种方式获得对传染病的免疫力。一般来说，自然感染的过程与结局不可控，所以获得群体免疫主要是通过接种疫苗来实现。一些传统的传染性疾病，就是通过预防接种达到一定范围后形成的免疫屏障预防流行。以麻疹为例，其群体免疫临界值是人群中95%的人对麻疹免疫[5]。也就是说，当人群中95%的人维持对麻疹的免疫力就可以避免麻疹流行，从而使那些因医疗原因不能接种疫苗的人得到保护。如果人群的免疫力下降，则麻疹暴发的危险就会变高。欧洲的数据显示，因疫苗接种量下降，2017年麻疹的发病率较前一年上升了3倍[7]。

显然，从科学角度来看，大规模接种疫苗构建人群免疫屏障对群体是有益的。然而，从伦理学角度来看，接种疫苗的决定和相关政策会在维护被接种者的个人权利与构建人群免疫屏障的道德责任之间形成冲突。在构建群体免疫的过程中，这种个人责任与公共利益的冲突是最主要的伦理冲突。针对这种伦理冲突，基于公正和预防伤害这两大伦理基本原则，存在着不同的伦理观点。

1.2 群体免疫与公正的原则

从公正的原则来看，因接受疫苗接种而获得的免疫力可以看成是一种公共产品。公共产品是与私人产品相对的概念，是在消费和使用上具有非竞争性，在受益上有非排他性的产品[8]。简而言之，就是人们都可以从中受益。例如，清洁空气就是一种公共产品。在群体免疫的情况下，人们对传染病有直接或间接的免疫力，都从中受益，因此，群体免疫力也可以看成是一种公共产品。由于公共产品本身的非排他性，那些没有接种疫苗的人可以“搭便车”获得群体免疫力的保护，从而会增加人们不接种疫苗“搭便车”的动机。从伦理的角度来看，维护公正原则，就需要采取激励或是限制措施，例如，对受种者提供某种补偿，以减少“搭便车”的现象。

疫苗接种政策可以有多种选择，如单纯宣传动员、采取奖励措施激励、强制接种。一般来说，疫苗接种最常采取的就是单纯的宣传动员。以流感疫苗为例，目前我国推动流感疫苗接种以宣传为主，人们可以自主选择是否接种，接种费用自理。通过奖励措施来激励接种疫苗的策略也很常见，例如，我国的计划免疫实行的免费接种策略可以看成奖励的一个例子，在新冠病毒疫苗的接种过程中我国也采取了免费接种的策略，不同地方还有对新冠病毒疫苗接种者给予现金或物质补偿的做法。强制接种则是一种比较激烈的政策，对不接种疫苗的行为会采取一些限制措施。在我国，没有按规定完成计划免疫的儿童可能在入托、入学时存在一定的限制措施。国外的例子也很多，例如，限制未接种疫苗的孩子上学，对不给孩子接种疫苗的家庭取消某些福利等[9-10]。人们一般认为奖励激励的策略比强制接种更容易被接受。然而，国外的研究显示奖励激励是否真的有效仍然存在疑问[11]。Giubilini[8]认为，从伦理的角度来看，在疫苗接种过程中采取奖励措施会引发两个问题。首先，根据一些哲学观点对强迫的理解，如果给予的奖励大到让人无法拒绝的程度，那么这种过大的奖励就可以被视为胁迫。这种提供奖励的做法看起来不像惩罚性的威胁那么具有强迫性，但具有很大的迷惑性。第二，不管奖励措施是否具有强制性，付钱让人们做他们本身就有道德义务做的事情是否合理，也是一个伦理问题。如果疫苗接种是个人的道德义务，那么，对没有接种疫苗的人采取惩罚措施比激励人们接种疫苗更有道德依据[12]。

1.3 群体免疫与预防伤害的原则

从预防伤害的原则看，国外学者认为，在人群没有达到群体免疫临界值，有暴发某种传染病的风险时，以预防伤害作为理由要求人们强制接种疫苗的情况是可以接受的。因为此时任何未接种疫苗的个体会导致其他个体暴露于感染传染病的风险中[13-14]。在这种情况下，对预防伤害的考虑应当优先于对个人自由的考虑，即，此时接种疫苗被视为一种个人的道德义务，可以防止对人群中的其他人造成伤害。

当然，通过疫苗接种预防伤害的考虑还需要与疫苗存在的风险相权衡。Giubilini[8]认为，在已达到群体免疫的情况下，不应强制接种疫苗，因为在这种情况下，给个人接种疫苗不会降低人群的风险，但会使个人暴露于接种疫苗的风险，哪怕风险很小，也没必要。当然，这种风险评估还需要动态考虑到因不再强制接种后，免疫率下降到群体免疫阈值以下的风险，这将使人群再次面临传染病的风险。

此外，疫苗的作用效果也会对伦理价值判断产生影响。目前新冠病毒疫苗的研发的目标还是预防发病，关于新冠病毒疫苗对病毒传播的阻断效率短时间内可能很难有确切的结果。如果能证实疫苗可以有效阻断病毒的传播，那么，在公平和预防伤害的原则基础上，强制推进疫苗接种的策略可能更易被人们接受。

总之，在构建群体免疫的过程中，个人有接种疫苗的道德责任，至少在一些特定环境下有采取措施抵抗传染病的道德责任，包括增加社交距离、做好个人防护、接种疫苗等。从社会的角度看，一般来说在没有紧急情况时，非强制性措施是合乎道德的；但在紧急的情况下，强制措施在伦理上也是合理的。

2 疫苗相对缺乏时接种优先权的选择

2.1 疫苗接种优先权选择的意义

疫苗的研发生产较为复杂，面对当前的新冠肺炎疫情压力，疫苗产能相对不足成为常态，所以，必须对谁应获得紧急使用的优先权做出决定。接种优先权的选择，实质上是对稀缺的新冠病毒疫苗的公共卫生利益的最大化，这种利益包括健康效益和社会及经济效益，而评价是否达到了利益的最大化还要取决于伦理价值的判断。国外学者认为，不同的伦理价值体系关注的内容不同。例如，是选择通过疫苗接种拯救更多的生命的数量，还是提高生命的质量，包括通过接种疫苗直接拯救的生命的数量、延长的生存时间、提高的生存质量等，或者,通过疫苗接种达到对医疗体系以及其他更广泛的社会利益的保护，等等。这些目标互不相同，有时还会相互冲突[15]。从伦理的角度来看，在疫苗紧缺的前提下，确定疫苗接种优先权就是要在这些价值观之间取得平衡。

2.2 疫苗接种优先权选择的基本原则

世界卫生组织免疫策略咨询专家组关于新冠病毒疫苗分配的文件提到了六个分发原则(人类福祉、平等尊重、全球公平、国家公平、互惠、合法性)[16],这些伦理原则有助于确定优先权。同时，世界卫生组织免疫策略咨询专家组描述了在疫苗供应非常有限的情况下应该获得最高优先权的群体[15]：(1)当传染病出现社区传播时，优先接种卫生工作者和老年人；(2)当传染病表现为散发的病例或病例群时，优先接种卫生工作者和老年人；(3)在人群中没有出现传染病病例的情况下，优先接种那些最有可能感染并传播病原体的人。

不同国家的接种优先策略基本参照上述原则。英国的政策支持对新冠病毒最易感的人应该先接种疫苗。同样，德国也以对新冠病毒的易感性作为主要的优先排序标准，但其目标是通过避免住院需求的增加，从而减轻医疗体系的负担，而不仅仅是保护易感性本身[15]。与欧美国家不同的是，我国在经历了一系列严格的防疫举措后，目前国内没有大面积暴发，应对的主要是境外输入的压力，因此，在疫苗短缺的时期，卫生工作者和新冠病毒的高暴露人群成为首要接种对象。

3 免疫接种策略对个人接种意愿的影响

3.1 个人接种疫苗犹豫不决的原因

前文已经分析了不同的疫苗接种策略的选择，然而，另一些国外学者认为，政府的工作应当聚焦在提高人们的接种意愿上，而不仅仅是接种策略选择。持这一观点的人既不支持强制接种疫苗，也不赞成用激励的手段促使人们接种疫苗，他们认为，分析对接种疫苗犹豫不决者所担忧的问题，并有针对性地提供公共卫生信息，才是解决低接种率的最佳策略[17]。

新冠病毒疫苗的临床应用与已经临床应用多年的疫苗(如流感、麻疹等疫苗)之间存在着伦理上的差异。鉴于目前新冠病毒疫苗开发生产的速度，显然有关其安全性和有效性的数据有限。相应的，这也意味着大家对新冠疫苗的安全性和有效性的确定性比其他常规疫苗要低得多。

从目前的调查结果来看，不同国家的人们对新冠病毒疫苗的接种意愿不同。2020年新冠病毒疫苗上市前，国外一项对19个国家的随机样本的问卷调查结果显示，不同国家的受访者对新冠病毒疫苗接受度差异很大，人群中愿意接种新冠病毒疫苗的人员占比从近90%(中国)到不足55%(俄罗斯)[18]。该调查认为对政府信任度较高的受访者更可能接受疫苗。广州市居民的一项调查显示，人们对新冠疫苗的知晓度较高，但疫苗上市后立即接种的积极性相对较低[19]。与常规疫苗相比，显然对于接种新冠疫苗产生犹豫的人群占比要大得多，这可能意味着针对新冠病毒疫苗的犹豫不决大部分是由于风险规避而不是因为接种过程不方便。

基于风险规避的原因而拒绝接受疫苗很难靠单纯的宣传或奖励机制来扭转人们对接种疫苗的态度。由此，又有人提出，是否可以使用一些非现金或物质的“疫苗接种奖励”，例如，接种疫苗后可免除戴口罩或进行社会隔离的要求。但是，这种做法不一定能促使更多的人接受疫苗接种，却有可能破坏戴口罩的社会规范。例如，一些不喜欢戴口罩的人，本来因为社会规范的原因必须戴口罩，一旦有正当理由不戴口罩(接种疫苗后可以不带口罩)，则使戴口罩的执法变得更加困难(需要单独检查疫苗接种的证明)。当然，这只是伦理层面上的讨论。事实上即使接种疫苗，医学层面上仍然支持带口罩以及增加社交距离以阻止新冠病毒的传播[20]。

3.2 有效沟通及信任对疫苗接种意愿的影响

Pennings等[17]认为让大家接受新疫苗的重点是克服沟通和信任的问题。人们决定接种疫苗前，必须能够相信政府提供的公共卫生信息是正确的，注射到他们体内的疫苗是安全有效的，政府已经做出了实质性的努力，确保所有接受疫苗的人员的权益受到保障。美国和欧洲的证据显示，近几十年来，人们对政府、社会机构和其他人的信任度在下降[21]。在传染病流行之初，混乱的信息传递和糟糕的社会应对也损害了社会信任。在没有社会信任的前提下，不论强制性还是激励性的措施都可能适得其反。

Salmon等[22]认为仅仅依靠强制或是激励措施，忽视改善公共卫生沟通以及扭转人们对疫苗犹豫不决态度的情况下，很难提高人群的疫苗接受度。通过对人群的接种意愿、对影响接种意愿的因素详细调查，将有助于公共卫生人员提供有针对性的信息，这些详细的数据对于提高疫苗接种率非常重要，同时还有助于破除一些关于疫苗的“神话”或错误信息。

总之，传染病在人类的历史中一直存在，新冠病毒的大流行更进一步证明了人类与传染病的抗争是永恒的主题。在与传染病的抗争过程中，个人、集体以及专业机构之间的相互作用至关重要。本文通过对疫苗接种的伦理分析，充分证明了个人责任(如接种疫苗)、集体责任(如实现群体免疫)和政府责任(如在公平原则下，制定政策促进人群接种疫苗)之间的相互依存性。在基本伦理准则基础上，为个人的接种意愿选择、集体的接种政策选择提供参考。未来，与疫苗接种决定有关的一系列责任、政策仍然是伦理学研究的重点。