杜惠兰分年龄段辨治排卵障碍性异常子宫出血验案3则

徐 静 陈慧娟

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050200；2.河北省中医院，河北石家庄 050200）指导：杜惠兰

异常子宫出血是指女性月经周期、频率、经期时长及经期出血量发生改变，规律遭到破坏，源于子宫腔的异常出血[1]，严重者可引起贫血、不孕甚至脏腑功能衰竭，是妇科常见的急危重症，多见于青春期和围绝经期女性。近年来由于育龄期女性自身生理及社会家庭因素等变化，异常子宫出血发病率呈逐年上升趋势[2]。排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）为临床多发病及常见病，是女性生殖-内分泌轴发生紊乱所导致的异常子宫出血[3-4]。目前AUB-O西药治疗以性激素类药物为主[5]，但激素类药物的使用会增加患者肝脏负担及引起胃肠道不良反应，且停药后易复发，患者依从性较差，因此寻找更加安全有效的治疗方法尤为迫切。根据AUB-O临床表现可将其归于中医学“月经过多”“崩漏”“经期延长”“绝经前后诸证”等范畴。

杜惠兰教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省名中医，从事妇科临床、科研和教学工作近40年，擅长治疗各种月经病、产后病、不孕症等妇科疑难杂病。刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》提及：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也”，亦明确了妇人之病应遵循“少年治肾，中年治肝，老年治脾”的原则。遵刘完素之言，杜师根据女性不同年龄阶段的生理特性，将治疗用药的原则性和灵活性、辨证和辨病相结合，灵活处方，为妇科临床诊疗提供了新的思路。杜师认为育龄期女性多因家庭及工作等压力思虑尤甚，伤及脾肾。脾主统血，脾气虚则统摄无权，血溢脉外；肾主闭藏，气纳于肾，肾虚则气失摄纳，发生崩漏。青春期与围绝经期妇女患本病多与肾精不足有关，肾精不足，则肾气生化无源。肾气不足，阴阳失衡，脏腑气血失调，经血失固，故经血非时而下。现择杜师治疗不同年龄阶段AUB-O验案3则介绍如下。

1 青春期——滋阴益肾，止血调经

崔某某，12岁。2018年11月26日初诊。

主诉：阴道不规则出血20 d。患儿7个月前月经初潮，平素月经尚规律。20 d前出现阴道不规则出血，末次月经（lmp）：2018年11月7日。刻诊：现月经第20天，量少，色鲜红，手足发凉，渴喜冷饮，近日大便多不成形，2～3次/d，小便正常，纳寐可，舌红、苔少，脉沉细弱。西医诊断：排卵障碍性异常子宫出血；中医诊断：崩漏（肾阴虚证）。治以滋阴益肾，止血调经。方选清热固经丸加减。处方：

生地黄20 g，墨旱莲12 g，山萸肉12 g，煅牡蛎20 g，黄芩10 g，棕榈炭30 g，炙龟甲10 g，阿胶10 g（烊化），藕节炭30 g，地榆炭30 g，艾叶炭10 g，肉豆蔻10 g，炒山药15 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2018年12月10日二诊：患儿服药第4天阴道不规则出血止，偶有少量阴道出血。自行继服初诊方7 d，期间手足不温、渴喜冷饮情况较前好转，大便质可，1～2次/d。lmp：2018年11月7日，25 d净，量少，色红。于昨日带下见少量淡红色分泌物。偶有左侧小腹隐痛，不欲饮水，纳可，食欲佳，易饥饿，舌淡黯、苔白，脉沉细涩。辨为肾虚血瘀证，予桃红四物汤加减，处方：熟地黄20 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川牛膝15 g，莪术10 g，枳壳10 g，益母草12 g，炙甘草6 g。4剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。二诊方服毕后继服初诊方3剂。

2018年12月18日三诊：患儿服药后腹痛症状减轻，无明显阴道出血，纳寐正常，无其他不适感。lmp：2018年12月11日，6 d净，量可，色红，无明显经期不适。患儿家属拒绝继续药物治疗。嘱患儿适当运动，劳逸结合，晚10点前睡觉，保持心情舒畅，家长勿施加过大压力。

电话随访3个月，患儿月经周期较规律，经色质量均可，无明显经期不适。

按：本案患儿因阴道出血20 d就诊，无遗传因素及外伤史，根据患儿年龄及临床表现，考虑为AUB-O。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”杜师认为青春期少女肾气微盛，天癸初至，体内肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴运行尚不完善，加之学习压力较大，容易思虑过度，日久损伤心脾。“心主血”，“脾主统血”，心脾亏虚则气血生化无源，统摄无权，经血非时而下，导致崩漏。本案患儿正处于青春期，肾精不足，易阴虚火旺，且出血时间较长，气随血耗，阴损及阳，故见经色鲜红、手足发凉、舌红少苔、脉沉细弱等阴阳俱虚的表现，探其本质仍为肾阴虚。初诊时为出血期，杜师以急则治其标为原则，施以清热固经丸加减治疗，适量加入补阳之品，寓意阳中求阴。方中生地黄、黄芩清热凉血；墨旱莲滋阴止血；炙龟甲、煅牡蛎滋阴潜阳；棕榈炭、藕节炭、地榆炭、山萸肉收敛止血；艾叶炭温经止血；阿胶养血止血；肉豆蔻温中行气；考虑患者青春期脏腑娇嫩，佐炒山药健脾益胃，防寒凉之品损伤脾胃；炙甘草调和诸药。全方共奏滋阴清热、温阳补肾、固冲止血之功。药证合拍，患儿服药4 d后不规则出血止。二诊时患儿偶有少量阴道出血，杜师虑其年纪较轻，先天禀赋匮乏，肾气不足，加之小腹隐痛，瘀血内阻，故予桃红四物汤加减，养血而不滞血、活血而不破血，补中有行、破中有收，达养血调经、活血祛瘀之目的。后继予清热固经丸加减治疗3 d以育阴潜阳、调固冲任，防出血太过。

2 育龄期——补中益气，固冲止血

胡某某，29岁。2020年8月22日初诊。

主诉：经期延长伴经量增多3年。患者于2018年1月初因阴道不规则出血17 d行宫腔镜诊刮，术后病理提示增殖期子宫内膜。孕产史：1-0-2-1。lmp：2020年8月10日，10 d净，量多，有大血块，伴经行小腹坠痛、腹泻。2020年7月1日查血常规示：血红蛋白（Hb）71 g/L（正常范围：110～150 g/L）。予口服琥珀酸亚铁对症治疗。刻诊：贫血貌，额头起痘，痘色红、肿痛，面色苍白，乏力，纳可，入睡难，醒后不易入睡，大便1～2次/d，成形，小便正常，舌淡黯、苔白、边有齿痕，脉弦细数。西医诊断：排卵障碍性异常子宫出血；中医诊断：崩漏（气血两虚证）。治以补中益气，固冲止血。方选固本止崩汤加减。处方：

熟地黄20 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，炙黄芪15 g，党参12 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炒山药12 g，菟丝子12 g，炙甘草6 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，炒酸枣仁30 g，琥珀粉0.5 g（冲）。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2020年8月30日二诊：患者服药后乏力较前好转，睡眠可，额头痘红肿较前稍减轻。近期手足不温，二便调，舌暗红、苔白，脉弦数。予初诊方去炒酸枣仁、琥珀粉，加肉桂6 g（后下）、艾叶10 g，14剂。

2020年9月17日三诊：患者服药后手足不温缓解。lmp：2020年9月10日，7 d净，量中，色暗红，经行腰酸。现额头痘发硬，无红肿，乏力，面色暗黄，纳寐可，二便正常。予二诊方去牡丹皮、栀子、肉桂、艾叶，党参用量增至20 g，炒白术用量增至15 g，加山萸肉15 g、枸杞子12 g，7剂。

2020年9月25日四诊：患者处于经间期，予补肾调经方（熟地黄20 g，当归10 g，白芍10 g，炙黄芪15 g，党参12 g，炒白术10 g，炒山药10 g，山萸肉10 g，菟丝子10 g，炙甘草6 g）加减以促进排卵，恢复正常月经周期。

按：本案患者为育龄期女性，月经不规律3年，曾因不规则出血行宫腔镜检查，提示未见明显异常病变，故排除器质性病变导致的出血，根据患者病理报告及月经不规律的表现，可诊断为AUB-O。杜师认为育龄期女性多因经、孕、产、乳伤于气血，脾肾受损，气血生化无源，固摄失权，中气下陷，冲任失固，胞宫蓄溢失常而成崩漏。本案患者由于长期经量过多，导致气随血耗，出现面色苍白、乏力等气血两虚证候，杜师治以养血调经、补气摄血，方选固本止崩汤加减治疗。方中熟地黄、党参、炙黄芪具有补气养血之效；茯苓健脾渗湿，且可助党参补脾气；炒山药、炒白术补脾益气以摄血；当归、白芍补血和血；川芎活血行气，使全方补而不滞；菟丝子补肾益精；虑其面部长痘，红肿疼痛，不独为虚，且血分有热，故于补益之中加入牡丹皮、栀子以清热凉血；夜寐不安，加炒酸枣仁、琥珀粉安神定志；炙甘草调和诸药。诸药合用，使气血生化有源，统摄有权，起到补而不滞、畅调气血之功效，体现了《素问·至真要大论》中“疏其血气，令其调达而致和平”之意。二诊时患者诸症较前好转，因其久病失血，气随血脱，伤及阳气，故手脚不温，于初诊方基础上加入温补脾肾之品。三诊时患者处于经后期，此时血海空虚，胞宫藏而不泻，治宜补益气血、滋补肝肾，以滋精血，为后期卵子的生长发育提供物质基础。杜师重视血止之后月经周期的调治，以恢复患者正常排卵功能。复诊时患者处于经间期，属于“重阴转阳”阶段，此阶段应以诱发排卵为主，故予补肾调经方加减以促进肾阴阳之间相互转化，此方由五子衍宗丸（《医学入门》）合养精种玉汤（《傅青主女科》）化裁而来，使患者气血调和，经候如常。

3 围绝经期——补肾健脾，固冲止血

王某，45岁。2021年3月28日初诊。

主诉：经期延长4个月。患者既往月经规律，5～6 d净，量色质可，无血块，经行未有不适。2020年12月23日月经来潮，10 d净，量稍少。2021年1月9日月经来潮，17 d净，量正常，偶感头晕。2021年2月8日月经来潮，10 d净，量少。2021年3月6日月经来潮，月经第1天至第5天量大，第6天起量逐渐减小，于月经第8天自行服用坤宁颗粒（合肥立方制药股份有限公司，国药准字Z20050278，规格：15 g/粒）15 g，3次/d，服药5 d后不规则出血止。2021年3月23日查妇科B超：子宫内膜厚11 mm，回声不均匀。妇科检查未见明显器质性病变。建议患者行刮宫术，患者未同意。昨日带下有血丝，色红。刻诊：阴道少量出血，色鲜红，头晕，乏力，纳食一般，寐差，二便调，舌淡红、苔白厚、边有齿痕，脉弦缓右滑。西医诊断：排卵障碍性异常子宫出血；中医诊断：崩漏（脾肾亏虚证）。治以补肾健脾，固冲止血。方选固冲汤加减。处方：

炙黄芪30 g，党参20 g，炒白术20 g，当归10 g，白芍10 g，熟地黄20 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，龙眼肉10 g，远志10 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，炙甘草6 g。12剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2021年4月12日二诊：患者服药第3天阴道无出血，头晕较前好转，偶体位变换较快时有头晕。lmp：2021年4月8日，量少，色红，伴小腹隐痛不适。现月经第5天，经量中等，易疲乏，纳寐可，二便调。初诊方炙黄芪用量增至60 g，炒白术用量增至30 g，加海螵蛸15 g、棕榈炭10 g，7剂。

2021年4月19三 诊：lmp为2021年4月8日，8 d净，血色暗红，经行2～4 d，伴轻微腰酸，余无明显不适。予二诊方去龙眼肉、海螵蛸、棕榈炭，加续断15 g、菟丝子15 g、桑寄生20 g，14剂。

三诊方随证化裁调治3个月，患者脾肾得补，气血调和，月经如常。2021年7月16日月经净，经净第2天复查彩超示子宫内膜厚约4 mm，回声均匀。

按：本案患者为围绝经期女性，月经期延长4个月就诊，妇科检查未见明显器质性改变，B超提示内膜增厚，杜师考虑先以AUB-O治疗，并强调围绝经期出血要注意排除器质性恶变，故建议患者行刮宫术送病理检查以明确诊断。杜师认为围绝经期妇女发本病多因肾气虚衰，天癸渐竭，冲任胞宫乏源失固所致。本案患者年近七七，肾气虚衰，天癸渐竭，阴阳偏衰，脾肾亏虚，冲任不固，不能制约经血，故发生月经先后无定期，甚至崩漏不止。舌淡红边有齿痕、苔白厚、脉弦缓右滑，亦提示脾气亏虚、肝肾不足。《景岳全书·妇人规》曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”遵景岳之言，杜师认为妇人调经要注重调补脾肾二脏，脾肾之中又以肾为根本，以补肾益气健脾、调固冲任为治疗大法，使肾气得充，脾气得健，则冲任自调，故不用大量止血药而血自止，予固冲汤加减治之。气为血之帅，气虚则统摄无权，血不循经，故方中重用黄芪、党参、白术健脾益气、摄血止血，三药合用则脾气充足，血行自止，体现了《温病条辨》“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”；崩漏日久则营血亏虚，以当归养血和营，白芍养血敛阴；《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必归肾”，熟地黄、山萸肉、枸杞子善补肾阳，佐以女贞子、墨旱莲滋阴补肾，意在“阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”；龙眼肉养血安神、远志交通心肾以助睡眠；炙甘草调和诸药。脾肾得补，冲任渐固，故服药3 d后血止。二诊时患者在行经期末，气随血出，故在初诊方基础上增加黄芪、白术用量，意在补脾肾益气摄血，加入海螵蛸、棕榈炭收涩止血，防出血太过。三诊时患者处于经后期，此期肾精血海空虚，加续断、菟丝子、桑寄生等滋补肝肾之品以养肝肾精血，注重补肾调周，防止病情复发。如此调治数月，患者渐愈。

4 结语

杜师总结多年临床经验认为崩漏的病因病机较为复杂，可概括为虚、瘀相互影响，相兼为病。杜师提出血瘀是崩漏发生的重要因素，脾肾亏虚是崩漏发生的根本原因。治疗上分为出血期和血止期两个阶段。出血期主张“止血溯源”，在非大出血的情况下慎用收敛固涩之品，而究其出血根源，或清、或补、或通。根据不同病因灵活用药，同时在止血过程中加入轻灵活血之品，以防血止留瘀，慎用莪术、三棱等破血之品，以防攻伐太过。血止期要着眼于“固本调周”，以调补肾脏为中心，灵活用方，防止复发。这一过程需要患者多次复诊，在复诊时密切观察患者病情变化，及时调整用药。对于AUB-O久治不愈者，杜师强调需及时诊刮明确病因，避免延误病情。