周惠芳辨治低促性腺激素性闭经思路撷要

杨 晗 钟秋喜 周佳玮

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）指导：周惠芳

低促性腺激素性闭经（hypogonadotropic amenorrhea，以下简称低促性闭经）是由于下丘脑或垂体功能障碍引起促性腺激素（Gn）减低[1]，即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减低，继而导致卵巢无排卵[2]，以月经停闭、不孕为主症，兼见其他性腺功能减退症状。本病发病原因主要有神经性厌食、过度运动、精神心理应激反应、产后大出血、占位病变、颅脑损伤等[3-5]。近年来，由于社会及家庭的压力增加及对纤瘦身材追求而过度减肥，促使了本病的发生率逐年升高。低促性闭经严重威胁患者生育能力、身心健康，乃至影响家庭关系及日常生活，故对本病诊疗方法的研究具有重要意义。目前西药治疗以雌孕激素替代、补充外源性促性腺激素为主，前者为建立人工周期，后者多运用于有生育要求的患者，但有发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险。促性腺激素释放激素（GnRH）泵疗法适用于下丘脑功能障碍的低促性闭经[6]，因其能模拟GnRH脉冲释放，故在下丘脑性闭经的治疗方案中最为接近女性生理，但因其需持续给药及专业护理，尚未被广泛应用。现代医学对本病缺乏长期、有效的治疗方案。低促性闭经可归属于中医学“闭经”“不孕”等范畴，中医对本病的治疗具有一定优势。

周惠芳教授为江苏省名中医，师从国医大师夏桂成教授，从医30余载，临床经验丰富。周师认为，月经周期“圆运动”的建立，根本在于肾之阴阳充盛，亦赖于气血正常运行。而低促性闭经是一种月经周期出现异常的疾病，表现为月经节律的消失，故而本病病机不离肾之虚、气血郁。低促性闭经的发生发展与情志因素、饮食失调等关系密切，故肝心脾三脏与本病亦相关。周师认为，治疗低促性闭经旨在恢复月经周期的正常节律，因此在辨证论治的同时，应当重视序贯治疗以修复并强健月经各期的生理特性，并且强调在药物治疗的同时，应当指导患者调节情志、调整生活方式，充分发挥非药物疗法的作用。现将周师辨治低促性闭经的诊疗思路总结分析如下。

1 究本探源，阐述病机

1.1 肾阳偏虚，施化不足为发病之本 《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，《医学正传·妇人科》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”周师认为，经水如期满溢主要依赖肾之阴阳气血活动的变化。胞宫血海随肾之阴阳消长转化，出现盈亏满溢的“圆运动”，故肾虚为经闭之本。而低促性闭经患者常因性激素水平低，兼有除闭经及不孕外的其他性腺功能减退症状，如性欲减退、腰膝酸软等，临证兼见畏寒怕冷。周师临证总结本病发病之本在于肾虚，多偏阳虚。

1.2 心肾失济，后天失养为发病之始 心为五脏六腑之大主，心藏神，主血脉。精神心理应激是低促性闭经临床常见病因，周师认为，如精神心理遭受过度刺激，心神扰乱，气血郁闭，则胞络不通、心肾失济、精血匮乏，故而出现经水断来之症。《竹林女科证治》云：“脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯，而经不行。”周师认为，脏腑之精气，先天肾气为其根本，亦有赖后天之脾的化生充养。低促性闭经患者多有过度节食减重史，脾气失养于水谷，不能化生气血精微，致使脏腑乏于濡养，一身根本之肾气亦受其损。生化不足，则经后阴长缓慢；气血虚弱，则经间期转化活动欠利；肾气受损，则经前阳长迟滞。上述因素终致月水后期，甚有不来。

1.3 肝郁不舒，气机不畅贯穿始终 肝主疏泄，主藏血。周师认为，气机条达，血运有常，则胞脉畅通、转化顺利，月经方能如期来潮。低促性闭经患者常因月水不来而产生焦虑情绪，且近年来女性的社会及家庭压力亦迫使其情绪焦虑，故见肝气郁结之证贯穿始终。气血活动长期受限，经间期转化不利，排卵不畅，故月水不来，孕育不能；疏泄之功亦受损伤，则月水排泄不畅，闭而不来。

2 固本断源，遣方辨治

2.1 温肾助阳，疏肝解郁 周师认为治疗本病主要从水木两方面入手，肾主封藏，肝主疏泄，二者动静相宜，达的候，排经血。肾虚则封藏失职，阴精阳气耗散，肝郁则疏泄不利，气血活动滞涩，故而胞宫无精气濡养，冲任胞脉滞涩不畅，月水不来。母水虚弱，病及子木，损则俱损。肾之阳气为一身阳气之根本，乙癸同源，故温肾助阳、培补肾精，则肝之阳气、阴精充盛，气血活动旺盛，再加以疏肝之品，则周身气机条达，冲任胞脉通畅。故周师临证时常用巴戟天、淫羊藿、鹿角片、仙茅、菟丝子等温肾助阳之品；阳得阴助，生化无穷，周师常用山药、山萸肉、白芍、熟地黄、龟甲、鳖甲等以阴中求阳。周师亦常用香附、陈皮、郁金、柴胡等以解肝郁、调气机，以达补而不滞之目的。周师根据多年临床经验自拟温肾疏肝方，药物组成为鹿角片、巴戟天、菟丝子、山萸肉、山药、香附、郁金，全方共奏温肾助阳、疏肝解郁之效。方中鹿角片甘咸温，巴戟天甘辛微温，二者均入肾、肝经，为温补肾阳之峻品，共为君药；菟丝子平补阴阳、肝肾同补，山药气阴双补，山萸肉补益肝肾以阴中求阳，三者共为臣药；香附、郁金疏肝行气解郁，为佐药。

2.2 宁心安神，固护脾胃 周师认为，精神心理应激、过度节食减重为本病的常见病因。临证时，周师常在自拟温肾疏肝方的基础上根据病因化裁。若精神心理受到过度刺激，则心神受伤，气机紊乱，升降失常，心肾失交，治以宁心安神、交通心肾，周师常选用龙骨、龙齿、酸枣仁、首乌藤等安神之品。脾主运化，为后天之本，若过度节食减重，导致水谷缺乏，则运化乏源，后天匮乏，脏腑失养，而脾必先受其扰，治以健脾益气、固护后天，周师常选用党参、白术、茯苓、炮姜等健脾之品。

2.3 衷中参西，序贯调周 国医大师夏桂成教授依据月经周期的生理特点[7]，将其分为阴长之经后期，重阴转阳之经间期，阳长之经前期，重阳转阴之行经期，后又将经后期细化出初、中、末三期，经前期细化出前半期、后半期。经后初期以滋阴为要，中期佐以助阳，末期阴阳并重以助气血活动。经前前半期以助阳为要，经前后半期加以理气，以促浊瘀排出。周师秉承夏桂成教授补肾调周理论，认为本病因长期处于性激素低落状态而闭经，故初诊时月经周期多停滞在经后期，初诊治疗在温肾疏肝的同时，不忘滋养肾阴、阴阳并重，佐以理气之品，加强气血活动，促进重阴转化，以达氤氲之候。考虑本病患者长期闭经易出现情志郁结，为提高患者依从性，缓解患者焦虑情绪，周师常以雌孕激素序贯配合调周法进行治疗，在自拟温肾疏肝方的基础上，于序贯治疗的前半周期酌加滋肾阴之品，于后半周期酌加温阳活血之品。

2.4 心理疏导，饮食调摄 情志抑郁、精神过度紧张，节食及体重骤减，过度运动均会导致低促性闭经。故调整心态，放松心情，必要时给予心理疏导，选择合理健康的减肥方式，避免体重骤减，进行适量的运动，保持良好的生活方式，则可从病因角度防治本病。周师认为健康的饮食习惯、良好的生活作息，可以强健人体诸脏生理功能，调整内环境，抵御疾病，故临证时注重引导患者改变生活方式，并给予适宜的心理疏导，可起到事半功倍之效。

3 验案举隅

张某，女，29岁。2020年8月1日初诊。

主诉：月经稀发2年，停经18个月。患者2年前进行过节食减重，2020年5月23日查妇科彩超示：子宫内膜厚度5 mm，子宫及双附件未见明显异常。末次月经：2019年2月6日。否认性生活史。刻诊：闭经，带下近无，无腹痛、乳胀，腰酸时作，畏寒怕冷，手足冰冷，情绪烦躁，焦虑抑郁，纳食尚可，夜寐欠安，大便易稀溏，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：继发性闭经（低促性闭经？）；中医诊断：闭经（肾阳虚、肝郁脾虚证）。治以温肾健脾，疏肝解郁。予归芍地黄汤、温肾疏肝方加减。

处方1：鹿角片10 g（先煎），菟丝子10 g，山萸肉10 g，白芍10 g，山药10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，郁金10 g，党参15 g，龙齿20 g（先煎）。14剂。每日1剂，分早晚饭后温服。

处方2：鹿角片10 g（先煎），巴戟天10 g，菟丝子10 g，山萸肉10 g，山药10 g，香附10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，龙齿20 g（先煎）。14剂。每日1剂，分早晚饭后温服。

另予口服芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装，砖红色片为雌二醇片2 mg，黄色片为雌二醇2 mg+地屈孕酮片10 mg，各14片），前14 d服用处方1及芬吗通砖红色片每日1片；第15天起，服用处方2及芬吗通黄色片每日1片，14 d。治疗1个月为1个治疗周期。另嘱患者每日22时前入睡，并注意饮食调摄、调节情绪。处方2服毕后停药，若停药后10 d内，月经来潮，则于月经来潮第3天或第4天早上查性激素五项，经净后复诊；若停药10 d后月经尚未来潮及时复诊。

2020年9月15日 二 诊：患 者 末 次 月经 为9月6日。9月8日 月 经 周 期 第3天 查 性 激 素：LH 0.04 mIU/mL（正常范围：2.12～10.89 mIU/mL），FSH 0.49 mIU/mL（正常范围：3.85～8.78 mIU/mL），雌二醇（E2）42 ng/L（正常范围：24～114 ng/L），睾酮（T）53.04 ng/dL（正常范围：0～75.00 ng/dL），泌乳素（PRL）10.09 ng/mL（正常范围：2.74～26.72 ng/mL）。患者带下稍多，余症同前。根据患者辅助检查结果明确诊断为低促性闭经，继用初诊治法治疗8个周期。

2021年4月21日复诊：患者末次月经为4月12日。4月14日月经周期第3天，查性激素示：LH 4.39 mIU/mL，FSH 6.80 mIU/mL，E221 ng/L，T 46.55 ng/dL，PRL 16.17 ng/mL。患者带下正常，无腹痛、乳胀，腰酸不显，怕冷消失，情绪调和，纳食尚可，夜寐安，大便成形，舌质淡红、苔薄白，脉弦。停药观察3个月。

随访3个月，患者月经可如期来潮。

按语：本案患者初诊时因冲任胞宫虚寒凝滞，肾之阴阳气血消长受限，故月水不来，兼见怕冷、手足冰凉；肝气郁结，情志不调，故见情绪烦躁、焦虑抑郁；脾气虚弱，运化不能，故见大便稀溏。月经停闭18个月，子宫内膜菲薄，考虑患者长期闭经，焦虑抑郁情绪明显，故周师给予芬吗通，建立人工周期，同时配合调周法治疗。初诊时周师辨明患者月经周期停滞于经后期，故在温肾疏肝健脾的基础上不忘滋肾阴，一者促进经后阴长，再者可达阴中求阳之效，方选温肾疏肝方合归芍地黄汤加减，酌加党参健脾、龙齿助眠，与芬吗通砖红色片同服，并于服芬吗通黄色片时换温肾疏肝方单服，加入川牛膝活血通经、龙齿助眠，以达衷中参西、序贯调周的目的。周师强调临证时应给予患者适宜的心理疏导，嘱其养成健康的生活方式。二诊时，患者月经来潮，症状未见明显改善，结合病史及基础性激素结果，明确诊断为低促性闭经，故继予上法续服8个周期。复诊时患者复查促性腺激素较前明显改善，症状显著好转，停药观察3个月，月经可如期来潮。整个治疗过程中，周师抓住该病的发病特点，审证求因、辨证论治，同时采用中西结合序贯治疗，并重视对患者进行心理疏导、调整患者生活方式，故而疗效显著。

4 结语

周师总结多年临床经验，认为低促性闭经病位在肾，涉及肝心脾三脏，基本病机为肾阳偏虚，兼夹肝郁，治当温肾助阳以固本，疏肝解郁以断源，兼以宁心安神、固护脾胃，同时予序贯治疗以恢复月经正常周期。周师在诊治本病时，坚持审证求因、治病求本、临证变通的原则，同时中西医结合，多角度分析病情，抓住诊疗核心，充分发挥中医学与现代医学各自的优势，并在临床工作中积极地总结分析，又及时地反馈于临床，以求进一步优化本病的诊疗方案。