三晋王氏妇科中药灌肠治疗输卵管阻塞性不孕经验总结*

张懿格 梁志刚 李希庆 马阿卓 王坤芳△

输卵管通畅是自然受孕的必要条件，当输卵管受某些因素的影响，受精卵形成障碍、运送受精卵入宫腔功能障碍，而引起的不孕，为输卵管阻塞性不孕。三晋王氏中医妇科在此病的认识治疗上，有独到见解。王氏妇科，始于北宋，历经千年，是国家级非物质文化遗产，全国十大中医妇科学术流派之一[1]。王氏妇科运用中药外治法治疗输卵管阻塞性不孕，有多年临床经验，现介绍如下。

1 输卵管阻塞性不孕的中医认识

中医古籍中未见“输卵管阻塞性不孕”的明确记载，根据输卵管阻塞性不孕的临床表现，归属于中医“无子”“断续”等范畴。对女性生殖系统的解剖描述在明代张景岳《景岳全书·妇人归·子嗣类》中言：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如体钵，一达于左，一达于右”。此处“两歧”认为是现代医学的输卵管。陈修园《女科要旨·种子》：“妇人无子，皆经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致”。外感六淫导致不孕，如感受风寒、湿热、热毒之邪，导致精卵不能结合，寒湿之邪，客居胞脉，血脉运行不畅，不能摄精成孕[2]。《济阴纲目·求子门》：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则为血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣”。气滞血瘀，气机不畅，久而化瘀，胞脉不畅，不能受孕。《圣济总录》：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子”。肾气虚寒，先天肾气不足，后天失于调摄，寒凝胞脉，瘀血阻滞，胞脉失于所养则难以成孕，阐述了输卵管阻塞性不孕的病因病机[3]。《傅青主女科》：“肥人不孕，谁知是湿盛之故乎”。故在治疗时不可忽视湿邪，应用除湿之法。《神农本草经》：“谓主妇人多无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也”。《素问·至真要大论》云：“结者散之”“塞者决之”“涩者宜行宜疏”“闭者宜攻宜通”，故对输卵管阻塞性不孕在治疗上采用活血化瘀法。肾气虚寒，温煦胞脉无力，致血行不畅，《医学入门·求嗣》云：“男精女血，皆兼气血阴阳，总属肾与命门。精血充盛别无杂病，宜交会得使，乃成胎成孕”。在治疗时，须注意补肾活血。

2 输卵管阻塞性不孕的中西医治疗

现代医学认为，输卵管因素是女性不孕的一大主要原因。输卵管先天性发育异常，输卵管肌层有不同程度发育不全，管腔无或部分通畅。盆腔感染是最危险因素之一，容易累及输卵管，使管腔狭窄、粘连甚至阻塞。沙眼衣原体、支原体感染也可损伤输卵管结构和功能，导致不孕。子宫内膜异位症导致盆腔粘连，影响输卵管正常功能。宫腔手术史可使输卵管充血、水肿、出血、坏死，导致输卵管不同程度的阻塞。异位妊娠史、腹部手术史导致术后组织粘连，伞端阻塞。在治疗上可采用微波、超短波、红外线等物理疗法可促进局部血液循环，炎症吸收消退；针对病原体积极抗感染治疗；输卵管通液治疗、腹腔镜治疗、宫腔镜治疗、介入治疗以及辅助生殖技术。其中腔镜手术疗效明确，但手术操作有引起再次粘连、梗阻的可能。

中医在治疗上，采用辨证分型治疗，根据女性生理周期采用周期疗法，经后清热利湿、理气活血促进输卵管通畅，中期补肾培元以利孕育胎儿。在药物使用方法上，有外敷、灌肠、针灸治疗。其中外敷法将药物研粉热敷于附件体表、少腹部位，可减轻患者腰酸、腰痛症状，按疗程应用有通畅输卵管的作用。中药保留灌肠也有提高输卵管通畅的疗效。针灸治疗可以明显改善输卵管及卵巢部的血液循环，增加输卵管通畅度。治疗输卵管阻塞性不孕的中药有改善盆腔组织微循环，疏通管腔，恢复输卵管功能的作用。临床上多采用中西医结合治疗的方式，输卵管通液术可以使粘连的纤维组织松解，轻度粘连的输卵管通畅，再结合中药保留灌肠，改善盆腔局部血液循环，恢复输卵管功能。

3 王氏妇科对输卵管阻塞性不孕的认识

王氏妇科认为湿邪致病是输卵管阻塞性不孕的主要病因。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”，可见素食肥甘厚味，滋生痰湿之邪，壅塞胞宫，难以受孕。湿从热化，湿邪易于热化，湿热之邪内侵，最易阻滞气机，则脉络不通，导致血瘀气滞。现代人生活方式，如作息不规律、晚睡早起等，以及嗜辛辣、甘甜、凉食等生活饮食习惯，容易酿生湿热。湿热邪气客于脾胃，导致脾升降失常，脾主运化，脾运化水湿功能下降，湿热邪气停于体内。此外，“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。青年人面临各种社会压力，情志不舒易累及脾。“脾在志为思”“思则气结”。情志不畅，脾气机升降功能失常，影响三焦水液代谢，使湿邪停聚。王氏中医妇科也认为，妇科久病，以瘀思辨。张景岳在《景岳全书》中曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳成弱，气弱而不行，总因动血之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”。女子以血为本，《医宗金鉴》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或由宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒、胞热，不能摄精成孕”。因此，王氏中医妇科提出，在输卵管阻塞性不孕的病因病机方面，与血瘀关系密切。女子以肝为先天，生理特点经、带、胎、产均与血液密切相关。长期的饮食失节，起居劳逸，损伤气血，气血运行乏力，日久气血流通壅滞。《女科经论》记载：“百病皆生于气，而于妇女尤为甚……”女性情感细腻，容易受情绪影响。同时女性以肝为先天，肝主疏泄，调畅气机，疏泄失常，血液运行受阻，则为瘀血。瘀血致病有血液流变学的改变，血液黏稠度增高、血小板凝聚性增高。湿邪日久，阻滞人体气机的正常运行，气的正常生理功能受到影响，则血液运行不畅，形成瘀血。瘀血与湿热邪气共同致病，作用于输卵管部，进而不孕。同时，气机郁滞、肝气不舒导致血运不畅，气郁、血瘀搏结，胞脉郁滞，不能成孕。现代动物模型病理结果均显示，输卵管处有慢性炎症改变，管腔有炎性细胞浸润，组织粘连，水肿，致炎性阻塞。湿邪所致的妇科等的发病与机体的免疫力和病原微生物密切相关[4]。

王氏中医妇科认为，有形之邪积聚于胞宫胞脉，采用消癥之法。《黄帝内经》中记载：“坚者削之，客者除之……结者散之，留者攻之”。输卵管阻塞的患者中，湿热瘀阻证型中，多有盆腔炎症，久则导致输卵管处或通而不畅或不通。采用清热除湿通络之法，药用红藤、败酱草清热祛湿；赤芍、丹参活血凉血；柴胡疏肝理气，气行则瘀滞得散。现代药理研究表明：红藤的抗菌、抗氧化、抗肿瘤、耐缺氧、抗过敏等作用在临床上治疗不孕症具有明显效果[5]。败酱草的抑菌、抗病毒、抗炎作用在妇科中也可以治疗炎性疾病，输卵管阻塞性不孕症中也有良好效果。湿热之邪壅塞，导致气滞血瘀的证型，采用疏肝理气、活血化瘀之法。可用当归、川芎、路路通、川楝子等。川芎行气活血，当归活血补血，路路通活络通经。久病必瘀，治疗上宜活血化瘀。药用丹参、赤芍等。丹参具有保护血管内皮细胞，改善微循环的作用。赤芍可以降低大鼠的血液黏度、纤维蛋白原量、红细胞聚集指数、血小板聚集等，有较强的抗氧化、抗炎作用。有形之邪壅塞于输卵管处，配伍消癥之药如丝瓜络，山慈菇等散结消癥。湿热内生，再配伍少量温阳药物，肾气充足，湿热自除。如川续断、巴戟天等。川续断临床上现多用于先兆流产、习惯性流产。在抗炎、安胎方面有很强的应用价值[6]。巴戟天有改善生殖的作用，也有抗炎、抗肿瘤的作用[7]。此外，强调调整正常作息，顺应四时节气变化；纠正不良饮食习惯，避免饮食五味的偏嗜导致机体的气血失衡；保持心情舒畅，“喜则气和志达，荣卫通利”；养成适当运动的习惯。

另外，王氏中医妇科在治疗输卵管阻塞性不孕时，多采用中医外治法中的中药保留灌肠的方法。中药保留灌肠，使药物停留在直肠内，盆腔内的药物浓度高，疗效显著，可避免口服带来的“首关效应”，利用度高[8]。也可避免寒凉药物对脾胃的影响，减轻药物对肝肾的影响，增强药效[9]。

4 验案2则

案1郭某某，女，28岁。2018年11月22日初诊。主诉：备孕调理。患者平素月经量偏少，色黑有块，月经4/28～30，末次月经11月13日，素有经前头痛、胸胀，腹痛，腰酸等病史，G3P0，其中流产1次，宫外孕2次。行左侧输卵管切除术，2018年8月行子宫输卵管造影显示，右侧输卵管伞端粘连。白带量多，色黄，质稠，偶有外阴瘙痒，小腹胀痛，大便不干。舌胖大苔黄腻，脉滑。诊断：输卵管阻塞性不孕，证型为脾虚湿热证，治疗宜健脾益气，清热利湿。方以易黄汤为基础进行加减。药用：炒山药30 g，炒芡实30 g，车前子9 g，黄柏10 g，白果仁10 g，云茯苓10 g，大血藤12 g，败酱草20 g，陈皮10 g，泽泻10 g，甘草5 g，续断10 g，巴戟天10 g。7剂，每日1剂，分2次早晚中药保留灌肠，同时嘱忌食辛辣刺激、寒凉之品。

12月20日二诊。末次月经12月13日，月经5/30～31，痛经较前减轻，量较前略多，色暗呈咖啡色，有块，伴头痛。白带量减少，色白，舌脉同前。诊断：不孕症。治疗宜清利湿热，活血化瘀。药用：败酱草30 g，大血藤15 g，延胡索9 g，川楝子12 g，广木香8 g，白果10 g，赤芍15 g，丹参10 g，路路通6 g，丝瓜络6 g，皂刺12 g，山慈菇12 g，陈皮9 g，断续10 g，巴戟天10 g。中药保留灌肠。14剂，每日1剂，分2次早晚中药保留灌肠，余同前。

1月21日三诊。末次月经1月13日，行经5 d，量较多，诸症缓解，继续给予上方加羌活6 g。14剂，中药保留灌肠，每日1剂，分2次早晚中药保留灌肠，余治疗同前。

该患者2月15日月经没有如期而至，化验血hcg、血孕酮，确定受孕，满6周后行妇科经腹部超声，确诊宫内妊娠，单活胎，后顺利产1女婴。

案2董某，女32岁。月经8-9/26-30，末次月经2019年9月9日。量可，色红，有胸胀，无腰困，带下色黄，质稠，酱样，无味，不痒。激素六项正常。2019年4月，右侧输卵管妊娠，行保守性手术治疗。2019年7月，行双侧输卵管造影，显示，双侧输卵管通而不畅。感乏力，二便调，纳可，眠佳，舌淡苔黄腻，脉滑。

2019年9月17日首诊。方用败酱草30 g，大血藤15 g，延胡索9 g，川楝子12 g，广木香8 g，白果10 g，赤芍15 g，丹参10 g，路路通6 g，丝瓜络6 g，皂角刺12 g，山慈菇12 g，陈皮9 g，羌活6 g，断续10 g，巴戟天10 g，黄芪15 g，党参15 g。7剂，每日1剂，分2次早晚中药保留灌肠，同时嘱忌食辛辣刺激、寒凉之品。

2019年10月19日复诊。末次月经2019年10月9日，诸症缓解，带下色透明，质中，舌淡苔白腻，脉滑，继续使用上方，3个月经周期后，宫内妊娠，后经阴道分娩1男婴。

按：以上2则验案，临床辨证同属湿热瘀阻证。此证验案中，多见月经色鲜红或黯红伴有血块，带下色黄，口苦咽干，小便短涩，舌红苔黄脉滑数。输卵管或有粘连、或有积水、或通而不畅。王氏妇科认为输卵管有积水或通而不畅多属于慢性炎症，中医病因为湿热之邪壅塞胞宫胞脉，致输卵管阻塞不通。治法上从“湿热”立论。清热除湿的药物以兼有抗炎抑菌药理作用为佳。验案1中，首用易黄汤为基础加减治疗带下。王氏妇科认为，女性带下若不及时治疗，病程迁延日久，与不孕密切相关。二诊时，患者带下病症状缓解，表现为“瘀”象，考虑患者素有湿热之邪，认为湿热之邪壅塞与胞宫胞脉，导致输卵管不通。治法采用清热利湿，活血化瘀之法。湿热邪气容易阻滞气机，应用清热除湿药物再结合行气药，气行则血行。药用大血藤、败酱草清热除湿；赤芍、丹参活血化瘀；延胡索、川楝子行气活血；丝瓜络、山慈菇消癥散结。若患者素体肥胖，带下量多，胸闷呕恶，则配伍陈皮、香附、皂角刺、路路通等化痰除湿，白果涩肠止带；患者有经前腹痛，痛时拒按，配伍赤芍、香附等行气活血；诸药配伍共奏除湿通络之效。三诊时，加入羌活，因其走行肾经，可激发肾中阳气，促进排卵，又含有酚类化合物，抗菌消炎作用强。验案2中，辨证患者为湿热壅塞，故治法上也采用除湿之法。所不同之处，王氏中医妇科，在临床上，发现输卵管阻塞性不孕久病患者，很多有气虚之象，酌加黄芪、党参等补气之品，每每获效。考虑女性特殊生理特点，用药时间均在非经期使用，用药方法上，采用中药保留灌肠，使加快局部血液循环，软化病灶，恢复输卵管功能。此外，发生输卵管妊娠的患者，输卵管纤毛摆动频率及平滑肌活动低，与低肾上腺素水平相关，高水平孕激素、吸烟也是相关原因。感染沙眼衣原体、淋球菌等病原体引起的慢性炎症，产生免疫反应，输卵管产生永久性瘢痕组织。输卵管微环境的改变、细胞因子的作用等原因都可引起输卵管妊娠[10]。临床应用活血祛瘀的中药，可减少炎性渗出，改善微循环。与输卵管再通术等治疗方法中西医结合，可提高患者治疗后宫内妊娠的成功率，降低再梗阻的发生率。