中医外治法在炎症性肠病中的应用进展*

黄媛, 胡佩欣, 周升凤, 柴计委, 张海燕, 李辉兰

广东省中医院消化内科(广东广州 510120)

炎症性肠病是一组以腹泻、腹痛、体重减轻、营养不良和虚弱为特征的慢性非特异性肠道炎症性终生性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn′s disease，CD)[1]。临床表现为腹泻、腹痛、血便、体重减轻等，甚至伴有严重的并发症，如肠出血、肠梗阻、炎性包块或脓肿等。目前，全球发病人数约2 800万，既往炎症性肠病在欧美多发，故有“西方疾病”之称，但近年来IBD在西发达国家的发病率趋于稳定[2]，而亚洲国家和其他发展中国家呈上升趋势[3]。我国有研究调查数据显示，炎性肠病(IBD)、CD和UC的发病率分别为1.77/10万、1.64/10万、0.13/10万，且IBD患者结直肠癌的发生率是普通人群的2～5倍，是导致患者死亡的主要原因之一[4]。IBD的发病机制与病因至今尚未明确，目前认为是由遗传、环境和免疫因素等多因素相互作用所致[5-6]。西医在治疗方面，对炎症性肠病一般强调饮食调理和营养补充，给予高营养少渣饮食[7-8]。药物方面给予氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物抑制剂和肠道菌群治疗等[9]；尽管目前治疗IBD患者的药物非常明确，但在IBD发展过程中，75%患者仍会经历复发的过程，而2%～25%的患者需接受手术治疗，严重影响着他们的生活质量[10]。目前，中医外治法在该病治疗上具有临床疗效好、复发率低、安全性高等优点。现对目前中医外治法治疗炎症性肠病的研究进展综述如下。

1 病因病机

炎症性肠病属中医学“泄泻”“痢疾”“腹痛”“肠痈”等范畴。中医认为，感受外邪、饮食所伤、素体虚弱等病因均可导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。脾胃同居中焦，互为表里，密不可分[11]。UC最早可见描述于《黄帝内经》，称本病为“肠澼”“赤沃”，描述其主要症状为“便血”“下脓血”“下白沫”等，病位在肠，与脾、肝、肾、肺密切相关[12]，其多由饮食情志不调使毒邪侵袭肠腑，以致大肠失司、肠腑气机失调、肠络阻滞、脂膜血络受损[13]，通常发生于直肠，连续向近端延伸，穿过部分或整个结肠，常见的临床症状为黏液脓血便，中医治疗以收敛止泻、化瘀止血为主。中医学并没有CD这一病名，但从症状诊断可归属“腹痛”“泄泻”“积聚”“肠痈”“肠癖”等范畴[14]，其活动期主要病机为湿邪困阻、气滞血瘀，缓解期主要病机为脾胃虚弱、阳气下陷、湿邪留恋，故以益气温中、健脾扶正为治则。总的来说，炎症性肠病的中医治疗以清肠化湿、凉血化瘀、敛疡生肌、清热解毒为治则，分期论治、分级治疗以及个体化辨证治疗[15]。

2 中医外治法

2.1 灸法 近年来，灸法在神经—内分泌—免疫系统、免疫系统、消化系统、机体代谢等方面的研究陆续被报道。灸法对于协助防治炎症性肠病的疗效显著，但是其具体作用机制仍需深入探讨。

2.1.1 艾灸 艾灸是中医疗法的重要组成部分，其通过燃烧艾叶，产生的温热效应和药物作用，从而刺激经络穴位，发挥调和气血、涩肠止泻、温阳益肾，增强人体的自身免疫的功能[16]。现代医学表明，艾灸可减轻结肠黏膜病理损伤程度，预防肠纤维化，有利于肠上皮细胞屏障的完整性保护和修复，亦能减轻炎症因子水平，如白细胞介素(IL)-6、IL-1β等，降低血清IgG、IgA、IgM水平，调节免疫水平[17-18]，减轻不良反应，降低复发率。艾灸在选穴方面，研究者们常选取足阳明胃经、足太阳膀胱经和任脉上的穴位，如足三里、肾俞、神阙、关元、气海、中脘、天枢等，其中足三里穴为胃经下合穴，具有健脾化湿功效，肾俞穴可补肾固精，关元穴则可增强人体元气，艾灸以上穴位可健脾强肾、和胃理肠、温中止泻[19]。刘翠芳等[20]实行艾灸双侧足三里穴、双侧肾俞穴和关元穴，20 min/次，1次/d，共7 d，结果表明干预后患者Mayo疾病活动指数评分、中医症状积分、护理质量评分、SF-36 评分均改善。周天虎[21]艾灸UC患者的气海、神阙、中脘穴，30 min/次，1次/d，共8周，发现血性腹泻和腹痛中医症候积分均明显下降，以上研究表明艾灸在清肠化湿方面发挥着重要作用。然而，目前大多研究所采用的灸量不尽相同，灸量主要取决于艾条大小、施灸壮数、施灸频次等，不同的艾灸量会产生不同的艾灸疗效，对治疗IBD临床有效率存在差异，尚无统一标准。笔者认为未来研究可进一步探讨灸量与治疗IBD疗效之间的关系，明确艾灸的用法用量，并形成统一标准。

2.1.2 隔药灸 隔药灸是融药、穴、灸为一体的一种中医外治法，可将三者功效结合起来，不仅可以通过艾灸刺激穴位，同时灸法所产生的火力可促进药物经皮肤吸收发挥相应的药理作用，相对于单纯的灸法，可增强疗效及扩大治疗作用[22-23]。目前研究者常采用生姜或自拟药方制成药饼，药物有附子、丹参和红花等益气活血之药，附子补火助阳、散寒止痛，丹参凉血消痈、通经止痛，红花活血逐淤，散湿消肿。把选用药物研磨成分，以黄酒、醋汁或乙醇调和成药饼。选穴方面仍以足阳明胃经、足太阳膀胱经和任脉上的穴位为主。隔药灸可通过抑制核因子-κB(NF-κB)通路和STAT3磷酸化，减少了促炎症因子IL-1β和IL-6的释放，从而减轻了结肠炎症反应[24]。另外，隔药灸能下调结肠NLRP3、ASC、Caspase-1级IL-1β的蛋白表达，促进结肠炎性损伤的修复[25]。隔药灸可能是通过调控肿瘤坏死因子-α(TNF-α)介导CD肠上皮细胞凋亡途径的异常，达到保护或修复CD肠上皮屏障损伤之效应。对于隔药灸的频次及剂量方面，最佳灸疗方案为隔天1次，每次2壮[26]。在临床运用中，周红霞等[27]运用隔药灸联合补土理论，发现隔药灸组在病情活动指数变化、营养风险评估、中医症候总体疗效以及炎症性肠病生活质量问卷表方面都优于对照组，表明隔药灸能改善临床症状，提高患者生活质量。所报道的研究中，施灸次数为1～2 d/次，2～3壮/次，对治疗IBD起一定的协同作用，但很多研究并未真正做到随机分组，对结论推导存在一定偏倚。

2.2 中药保留灌肠 中药保留灌肠是治疗炎症性肠病的常用方法，其直接作用于病变部位，避免肝脏首过效应，提高局部血药浓度，促使炎症吸收、消散，促进肠黏膜恢复，能够较快缓解症状[28]。在选择中药方面，常选择黄芩、黄连、黄柏、大黄以清热祛湿解毒；枳实以破气消积；当归、党参以补脾益肺、生津；地榆、七柏汤以清热活血、去腐生肌[29]。也有研究利用云南白药外伤修复、清散淤血的特点，以此进行灌肠，疗效较好[30]。有研究学者采用自拟行气活血汤(丹参、三七、五灵脂、红花、当归、川芎、乌药、桃仁、赤芍、延胡索、枳壳、制香附、甘草)，对中重度CD患者行保留灌肠，发现患者腹痛腹泻、发热、营养不良、食欲不振积分、免疫及凝血功能均有改善[31]。王红兰[32]对CD患者实行中药灌肠，汤剂由大黄、黄芩、黄柏组成，腹痛严重者加木香和延胡索，黏液血便较多者加地榆炭、侧柏叶炭、苍术和厚朴，发现患者症状积分(腹泻、腹痛、黏液血便)明显下降。另一方面，中药灌肠亦能在一定程度上缓解IBD患者的焦虑及抑郁情绪。黎满香等[33]运用灌肠液(由香附、黄芪、甘草、苍术、蒲公英、大黄、白及、地榆、细辛组成)作用于UC患者，1次/d，共4周，结果表明中药灌肠也能很好地调节患者焦虑和抑郁情绪。众多研究表明，相较于单纯西药治疗，中药灌肠能有效促进药物吸收，作用于病变部位，增强疗效，但临床研究缺乏严格的科研设计，疗效及预后尚缺乏统一的评价标准。此外，笔者认为灌肠时，应灵活选择灌肠方法，对于容易发生穿孔的患者可选择直肠滴灌法，其他患者可选用改良注射器灌肠法、气药灌肠法，以提高治疗效果。

2.3 穴位贴敷 穴位贴敷是基于中医针灸理论发展起来的一种中医特色疗法，指将选取的中药研磨成药末，用姜汁、醋或水等调制成软膏或丸剂等，再将制剂敷于相应腧穴的一种中医外治法。其集药物对腧穴的刺激、经络的放大效应及药物本身的药理作用三者为一体，从而发挥治疗作用。针对IBD患者，穴位贴敷中药常选用肉桂、薏苡仁、黄芪、丁香等，有散寒止痛、利水渗湿、健脾温阳之效[34]。在选穴方面，常选择有健脾利湿、温中止泻的穴位，如神阙、关元、天枢、足三里、脾俞等[35]。陈俊余等[36]取白头翁、黄柏、乌梅、五倍子、三七粉以姜汁和凡士林调和成糊状，贴敷于神阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交穴，发现患者Mayo评分和血清炎症因子水平均下降。莫耀定[37]采用柳氮磺吡啶肠溶片联合肠愈膏(由黄芪、赤芍、黄连、肉桂、大黄、黄丹组成)穴位贴敷治疗，贴敷第一组神阙、脾俞、足三里，第二组大肠俞、中脘、天枢，每次1组，两组穴位交替，贴敷6 h，1次/d，共治疗4周，发现患者中医症候积分、排便次数均有改善，以上研究均能表明穴位贴敷有健脾利湿的作用。发表的研究大多采用穴位贴敷联合其他治疗措施，如联合耳穴压豆、中药灌肠等，对评价穴位贴敷的实际疗效存在一定干扰，今后研究可针对穴位贴敷严谨设计实验以进一步验证其疗效。

2.4 穴位埋线 穴位埋线是根据针灸学理论，通过针具和药线在穴位内产生刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑，达到治疗疾病目的的一种中医外治法。利用特殊的肠线埋入穴位，可以起到持续的、有效的穴位刺激作用[38]。现代医学发现，穴位埋线可改善IBD患者的红细胞沉降率、D-二聚体和C反应蛋白水平[39]。穴位埋线采用的腧穴使用频次依次为足三里、天枢、大肠俞、中脘、脾俞；选取的经脉以足阳明胃经和膀胱经居多[40]。龚鸿[41]采用穴位埋线足三里、关元、脾俞，疗程6周，结果表明患者炎症因子水平(IL-6、IL-8和TNF-α)、结肠镜检评分、中医症候积分均下降，说明了穴位埋线能调节机体免疫能力。此外，笔者认为穴位埋线对操作者和无菌要求较高，操作后容易出现局部红、肿、痛、热等无菌性炎性反应，患者常出现紧张情绪，所以应严格操作流程，密切观察患者反应情况，调整患者情绪，有助于控制病情、缓解症状。

2.5 针刺 古往今来，针灸是中医外治法的重要组成部分之一，体现了中医的整体观念和辨证观念。针刺治疗可以调节机体免疫功能、神经内分泌功能，特别在对胃肠道相关疾病可进行有效的调节与干预，疗效较好[42-43]。同时，针刺可以抑制细胞凋亡以及核转录因子关键蛋白的表达，以改善临床症状[44]。郑霞[45]采用火针点刺神阙穴，隔天1次，连续30 d，可温补脾肾以扶正祛邪。对谢文松等[46]在中药阳愈溃汤治疗基础上联合针刺治疗，采用平补平泄法，针刺脾俞、关元、胃俞、天枢、中脘、足三里、气海、大肠俞、公孙穴，留针20～30 min，每天1次，治疗4周，发现患者发热、腹痛、黏液脓血便、腹泻消失时间、炎症因子水平显著下降，血红蛋白水平升高。另外，有学者认为毫针焠刺法是在普通针刺上加以火热，具有温阳通经、祛湿散邪、调理气血作用，治疗时热力直达腧穴，温通腹部经气，化湿止泻等功效[47]。笔者认为部分试验缺少辨证论治，在选择治疗方法及进行处方配穴时未能体现中医诊疗之特色。

3 小结

中医外治法作为中医传统治疗方法，具有操作简单、临床疗效好和不良反应少等特点，其治疗炎症性肠方法多种多样，包括艾灸、中药灌肠、穴位贴敷、穴位埋线、针刺等，不但提升了炎症性肠病的治疗效果，在一定程度上也降低了药物不良反应的发生风险。目前，大多中医药研究为在西药治疗上联合一种或多种的中医治疗，多为单中心研究，样本量小，这对研究结果有一定影响。另外，由于中医讲究辨证施治，且操作人员间存在差异，对于辨证及治法的选择缺乏统一规范。在今后临床实践和研究中，应科学地制定符合临床的辨证及治疗规范，加强作用机制研究，以增强疗效说服力，更好地发挥中医药在炎症性肠病的特色优势。

利益相关声明：论文的全部作者声明，在课题研究和论文撰写过程中不存在利益冲突。

作者贡献说明：论文设计为黄媛，实验评估为张海燕，资料收集为周升凤、柴计委和李辉兰，胡佩欣成文，通信作者审校。