家庭肺康复对慢性阻塞性肺疾病稳定期GOLD 3级患者的疗效*

曾小艺, 黄倩, 马葳, 杨添文, 李丽, 李梅华

昆明市第一人民医院呼吸与危重症医学科(云南昆明 650000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的、可预防和治疗的疾病，但仍然是全世界发病率、致残率和病死率较高的主要疾病之一，造成巨大的社会经济负担[1-2]。目前，肺康复(pulmonary rehabilitation，PR)已被证实对COPD患者是有益的，被推荐为COPD稳定期主要的非药物治疗方法[1-4]。肺康复的收益似乎会在6～12个月后减少[5]。Moore等[6]队列研究结果发现，COPD患者肺康复转诊率极低，约9.3%(6 436例)被转介到康复中。同时，国内传统的基于中心的肺康复训练实施现状不理想，且仅限于发达地区的综合性大型医院，存在低估肺康复必要性、设备缺乏、参与率低和依从性差等现象。因此，美国胸腔学会(American Thoracic Society，ATS)/欧洲呼吸学会(European Respiratory Society，ERS)的政策声明建议采用其他方法替代(如远程康复)来延长肺康复的初始益处[7]。迄今为止，很少研究表明家庭远程肺康复的有效性或安全性。本研究旨在观察家庭肺康复训练对COPD稳定期GOLD 3级患者的运动功能、肺功能、生活质量和再住院风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年4月至2020年2月在昆明市第一人民医院呼吸与危重症医学科因COPD急性加重(AECOPD)住院的GOLD 3级患者74例，均符合《GOLD2021》倡议[1]中制定的COPD诊断标准和严重程度分级标准，按随机单双数法分为两组。对照组(n=37)采用常规治疗干预及健康教育，康复组(n=37)在对照组基础上，经病情平稳后立即实施肺康复干预，随访12个月(前3个月每15 d电话随访1次，后9个月每30 d电话随访1次，第1、6和12个月后现场随访)。

本研究隶属于《慢阻肺急性加重的注册登记表记疗效比较研究》，已获伦理委员会审批(2015-88-2)。

纳入标准：年龄40～85岁，因AECOPD住院的GOLD 3级患者，能有效地配合进行肺功能检查及相关问卷。

排除标准：存在活动性肺结核、肺纤维化或气胸者，合并精神、意识障碍者或严重心脑血管、肝肾器官衰竭、肿瘤等疾病影响日常活动者。

本研究总完成率高达83.78%(62/74)，康复组完成率为89.19%(33/37)，对照组完成率78.38%(29/37)。中途失访或退出率为16.22%(12/74)，最主要的原因是对COPD或肺康复认知不足，其他原因如满足机体现状、疫情不便、经济负担和照顾家庭等。两组年龄、身高、体重、体质指数、吸烟史和吸烟指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组受试者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 健康教育 对两组受试者及家属均进行健康教育，包括普及COPD相关知识，如何正确规范使用药物及吸入装置，如何正确地持续低流量吸氧，如何预防、识别和及时处理AECOPD等。随访期间，持续关注患者病情变化，及时发现问题并处理。康复组在此基础上，根据受试者每次随访反馈信息，酌情个体化调整肺康复训练方案的频率和强度，普及肺康复的基本知识并强调其重要性及必要性，鼓励受试者长期坚持康复锻炼，提高治疗依从性。

1.2.2 肺康复方案

1.2.2.1 呼吸锻炼 (1)缩唇腹式呼吸：首先放松全身肌肉，一只手放置于前胸，另一只手放于腹部感受呼吸，经鼻缓慢深吸气时尽力挺腹，同时嘴唇紧闭，呼气时撅起嘴唇放松地做吹笛样呼气，同时收缩腹肌使腹部凹陷，促进膈肌上抬(如腹肌无力，可用手或腹带加压腹部以辅助腹肌用力)。吸气与呼气时间比约为1∶2～3，吸气时间2～3 s，呼气时间4～6 s，逐渐延长至10 s，10～15 min/次，3次/d为宜。(2)呼吸阻力训练：选取500～1 000 mL塑料瓶或者气球，患者先深吸气后嘴巴包紧瓶口或者气球口向里面吹完肺内气体，中途不能换气，紧闭鼻腔，5～10遍/次，2～3次/d。

1.2.2.2 运动训练 (1)耐力训练方法：双上肢向前或向两边平举与肩同高，双下肢运动如步行、慢跑或骑自行车等，5～20 min/次，4～6次/d。(2)阻力训练方法：四肢运动具体方法：单/双手掌持哑铃或重物(约0.5～2 kg)垂直放于身体两侧，逐渐向胸前平举；爬楼梯或蹲马步。5～10 min/次，2～3次/d。

1.2.2.3 气道净化治疗 (1)胸部叩击法：手掌微屈由下而上、由外向内轻轻叩击后胸部，5～10 min/次，3～5次/d。(2)有效咳嗽训练：受试者取坐位，身体自然放松，上身躯略前倾，缓慢深吸气，屏气3～5 s，然后张口进行剧烈连咳2～3声，咳嗽时同时收缩腹肌，可用双手辅助增加腹压使腹壁内缩，帮助咳嗽，促进呼吸道分泌物排出，2～5 min/次，2～3次/d。

1.2.3 评估指标

1.2.3.1 运动功能 评估运动功能采用专用30 m往返场地进行6 min步行试验(six minutes walk test, 6MWT)测定，试验前嘱受试者原地休息5～10 min后，以最大耐受速度快速行走6 min，记录总步行距离(30×A+B=结果)。

1.2.3.2 肺功能 测定肺功能指标[第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比(FEV1% pred)]。

1.2.3.3 生活质量 采用圣乔治呼吸问卷(St.George′s Respiratory Questionnaire, SGRQ)评估症状分、活动分、影响分和总分，范围0～100分，得分越低受试者的健康状态越好。

1.2.3.4 再住院风险 采用干预前后12个月的住院次数，两组间的住院次数和再住院时间进行评估。

2 结果

2.1 两组不同阶段的干预前后运动功能及肺功能比较 在干预前及1个月后，两组间及干预前后6MWT的步行距离比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，两组间6MWT距离比较也无明显变化(P>0.05)；与干预前比较，康复组6MWT步行距离从(357.11±48.94)m提高至(391.86±57.40)m，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组6MWT步行距离较干预前无明显提升(P>0.05)。干预12个月后，与干预前比较，康复组6MWT步行距离显著改善(P<0.01)，并且优于对照组(P<0.05)。

入组时，两组肺功能指标(FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1% pred)差异无统计学意义(P>0.05)。在不同阶段，两组受试者FEV1/FVC在组间相比及与干预前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预1个月后，两组FEV1、FVC、FEV1% pred组间相比及与干预前比较，也差异均无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，两组间FEV1、FVC、FEV1% pred均差异有统计学意义(P<0.01)，而两组干预前后FEV1无明显改变(P>0.05)，只有康复组FEV1% pred较干预前有所改善(P<0.05)；对照组FVC较干预前差异有统计学意义(P<0.05)，但康复组FVC值仅有所增加(P>0.05)。干预12个月后，两组FEV1组间相比及与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组干预前后FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)，但组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，康复组FEV1% pred较干预前及对照组均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同阶段后两组运动功能及肺功能比较

2.2 两组干预前后SGRQ问卷比较 干预前及干预6、12个月后，两组SGRQ 4种评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，与干预前比较，康复组干预后SGRQ症状分、活动分、影响分和总分均有降低(P<0.05)，而对照组SGRQ几种评分无明显变化(P>0.05)。干预12个月后，两组SGRQ症状分与干预前比较，均有所下降(P<0.05)；与干预前相比，康复组干预后活动分、影响分和总分均明显下降(P<0.01)，而对照组活动分、总分仅有所下降，差异无统计学意义(P>0.05)，影响分也差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组COPD患者的SGRQ评分比较

2.3 两组再住院率比较 干预前12个月，两组间因AECOPD住院次数差异无统计学意义(P>0.05)；干预12个月后，康复组住院次数、急性加重次数与对照组相比均有明显减少(P<0.01)，而且康复组干预前后12个月住院次数从(1.97±1.01)次明显减少至(0.82±0.79)次，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，康复组的再住院时间明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。时间到事件的Kaplan-Meier法分析(再次住院时间)，两组间再住院时间差异有统计学意义(P=0.043 0, log-rank检验)，并且康复组受试者入组后到再住院的中间时间为256 d，对照组为138 d。见表4、图1。

图1 受试者入组后因AECOPD再住院时间

表4 两组COPD患者的住院次数及再住院时间

3 讨论

尽管不断有新治疗药物应用于临床，但单纯的药物治疗仅能控制气道炎症，不能满足COPD患者对工作和生活能力的期待值。而家庭肺康复训练可以实现COPD的三级预防，提高生活质量[8]。在国内一项纳入9 118例40岁及以上COPD患者研究结果显示[9]，呼吸康复率仅为0.8%。另一项荟萃分析显示[10]，因AECOPD住院的患者在早期肺康复后的死亡率、住院时间和再入院次数均有所减少，同时建议对AECOPD患者进行早期监督下的肺康复。呼吸训练和运动训练都是肺康复训练方案必不可少的部分，是改善COPD患者运动耐受性的最有效的干预措施[3]。此外，COPD患者属于气道黏液清除受损的高分泌者，更容易发生急性加重和肺部感染的风险[11]。尤其对于咳嗽无力患者(如患有COPD)，更需要针对支气管分泌物清除的有效康复治疗，减少分泌物占用气道引起的气道阻塞，从而防止呼吸困难或呼吸道感染[12]。目前，大多数GOLD 1～2级COPD患者症状较轻、依从性差，而GOLD 4级COPD在日常活动中容易出现呼吸困难，甚至需要长期鼻导管吸氧或无创正压通气，这对于远程家庭肺康复训练可能存在较大的风险。故本研究对因AECOPD住院的GOLD 3级患者(病情平稳后)进行一项为期12个月家庭肺康复训练的随机对照研究，对照组采用健康教育的常规治疗干预，康复组采用呼吸训练(缩唇腹式呼吸+呼吸肌训练)、运动训练(四肢耐力训练+阻力训练)和气道净化治疗(胸部叩击+有效咳嗽)3种方式齐行并进，健康教育为辅，并且具备对周围环境或设备要求低、可操作性强、疗效好和成本低等优点，可独立完成。在本研究中，干预12个月后总完成率高达83.78%，而且康复组的依从性及完成度更高，中途退出最主要原因是对COPD或肺康复认知不足。肺康复不仅可以减少COPD患者的住院次数和急性加重次数，而且再住院时间也明显延长。整个随访期间未发生任何严重不良反应，未增加急性加重发作或死亡等相关风险，表明这一家庭远程康复方案安全可行。与Cox等[13]研究结果基本一致，通过远程康复为COPD提供的初级肺康复或维持性康复，取得了与以医院或门诊为中心的传统肺康复相似的结果，未发现安全性问题。Bhatt等[14]研究结果也发现，接受远程肺康复的患者首次再入院时间长于未接受远程肺康复的患者(265 dvs.211 d)，接受远程肺康复组未报告任何不良事件，同时远程肺康复组的30 d内再入院率显著低于未暴露组。

此外，COPD具有显著的肺外效应，常伴有骨骼肌功能障碍，尤其是行走中涉及的下肢肌肉，导致日常活动逐渐减少。COPD患者运动功能常采用6WMT的步行距离评估。Santos等[15]研究发现，在康复干预前后6MWT中，平均步行距离分别为(340.7±105)m和(373.3±95)m，有显著改善(P<0.01)。Alison等[16]对重度COPD患者进行一项关于监督远程肺康复与常规肺康复的为期22周随机多中心研究结果表明，两者在6MWT方面疗效相似。在本研究中发现，两组6MWT步行距离在干预1个月前后无明显差异，而经过6个月或12个月针对性肺康复训练后，康复组6MWT步行距离从(357.11±48.94)m提升至(391.86±57.40)m和(415.03±46.98)m。这与大量证据一致，表明肺康复训练后对COPD患者运动耐力和能力得到显著改善，6MWT步行距离增加，而且干预时间越长疗效越好。本研究还发现，肺康复前6个月的肺功能变化不大，而在12个月后，康复组FEV1、FEV1% pred较前明显改善(P<0.05)，FVC仅有轻微的提高，但FEV1/FVC无明显变化(P>0.05)。然而许多研究表明[1-4, 17]，肺康复前后患者肺功能均未明显变化。

对COPD的评估早已经从单纯的肺功能测定转移到对患者整体健康的关注。目前，最广泛使用评估生活质量的是SGRQ问卷以及AECOPD的频率，而生活质量又是COPD患者病情恶化的预测因素。SGRQ包含症状分、活动分、影响分和总分，得分越高表明健康状态越差。本研究发现，肺康复可以显著改善COPD患者的生活质量。与干预前相比较，康复组SGRQ症状评分、活动分、影响分和总分均具有显著改善(P<0.05)。Spielmanns等[18]研究结果也显示，肺康复训练可以改善COPD患者的6MWT步行距离、CAT评分和SGRQ整体评分，而组间比较则无显著差异，同时对两组在进行6MWT时呼吸困难和静态肺功能测试所有参数(除残气量外)均未观察到显着变化。

综上所述，家庭肺康复不仅可以一定程度上改善COPD患者的呼吸道症状、运动耐力和生活质量，明显延长其再住院时间，降低再住院风险，同时还可减缓肺功能下降速度，甚至有所提高，并且干预时间越长疗效越好。通过远程监控进行的家庭肺康复训练与医院或门诊为中心的肺康复训练一样有效，并在上述方面均优于常规干预。本研究也存在小样本和GOLD 3级COPD患者的局限性，可进一步扩大样本量和研究范围，设计前瞻性、多中心、随机双盲对照研究，形成“医院/门诊—社区—家庭”多中心模式，更有效地促进肺康复的推广，造福于COPD患者。

利益相关声明：本文所有作者共同认可文章无相关利益冲突。

作者贡献说明：曾小艺进行了起草论文，李梅华和李丽进行了论文修改与指导，曾小艺对数据进行了统计分析，曾小艺和杨添文对数据进行了提取、删失及标化处理，曾小艺、马葳和黄倩进行了文献查阅。