精益管理理念在医院医保管理中的应用

王士博，李俊婷，张红新

天津市武清区人民医院，天津 301700

健康是促进人全面发展的必然要求，医疗保险是机体健康的重要保证。 伴随医疗保险服务日趋规范，同时医改工作不断深化，医疗工作质量及效率能对整个医院竞争力带来直接性影响，并关乎到医院的未来和发展，对医院内部医保管理工作提出了更高的要求[1-2]。 因此，重视医院内部的医保管理工作十分必要。精益管理坚持追求更高层次管理水平，以最低成本尽可能为社会带来更高的价值，最早是日本的丰田公司提出，在2000 年之后国外医院开始将其应用到医院管理中， 受到普遍认可，并开始将精益管理使用到医院的各项管理工作中[3-4]。本文围绕医院医保管理期间精益管理理念的应用进行分析，现报道如下。

1 精益管理理念的定义

精益管理理念核心内容在于企业生产、 运营期间，消除存在的浪费现象，现已被逐渐应用于门诊、手术室管理等多方面，且取得了良好成效。 精益管理理念主要包括两个基本要素，即精和益。其中精指的是减少投入、减少花费时间、减少资源消耗；益指的是多生产经济效益，以达到企业升级要求[5]。 在实践过程中除需正确做事，还应做正确的事，进而提升顾客对服务的满意度，减少不必要的成本，达到质量层面的提升，使企业的价值到达最大目标[6]。医保工作中落实精益管理，能在合理配置人财物、时间及空间前提下，使医疗服务让患者更为满意，避免浪费，创造最大效能，达到参保者、医院及医保经办机构三方均满意的局面[7]。

2 医院医保管理中面临的问题

就外部环境方面而言，天津市武清区人民医院作为大型综合三级医院，虽然规模较大，技术水平较为先进、竞争力强，但地区分布了较多的三级医院，有着比较丰富的医疗资源，存在较强的竞争。就内部环境而言，医保住院期间花费多、有违规现象、医保的拒付额度较多，需要院内调整自身的观念， 除应重视医疗服务的质量，还应合理控制好医疗花费， 为医保患者提供更高支持，使医院于市场竞争内处在不败之地。

3 医院医保管理中精益管理的实施方法

3.1 加强宣传，提高认知

将精益管理理念应用到医保管理中，需要全员意识到采取精益管理的意义所在[8]。 先需要建立良好的精益管理有关文化氛围，经多类手段宣传相应的理论；进行各类精益管理方面的知识学习，使从事医保工作的人员掌握管理实际含义，自身工作期间坚持精益理念，以患者为中心，为患者尽可能提供质量最佳的服务，所有医保工作者需理解并善待相应的服务对象，遇到问题需要耐心解释，尽力将矛盾化解或者解决[9-10]。 院内拟定《医保办服务有关临床一线管理制度》， 由医保办组成医保对口宣传组，宣传、服务均应包干到组，同时前往科室服务。 本院邀请市内医保局进行有关知识讲座、答疑解惑等，对医保政策落实情况较好的科室，在院内大会中积极分享自身的体会和经验。

3.2 完善医保管理体系，建立医保管理委员会和医保专家委员会

组建起医保管理有关委员会，结合院内实际，确定与医院相符合的医保管理最终目标，完善医保绩效有关考核法，完善各项规章制度、考核项目，确定医保扶持有关政策， 引导第一时间收治病情危急和严重的患者，鼓励开展四级手术和各类先进的技术项目等，使更多疑难杂症在本地得到解决[11]。 医保专家委员会需要制订相应的政策，提出科学、合理的建议，做好病历的检查及点评工作，定期组织会议，以提升病历检查效率。

3.3 科学分析和精准管控

医院内制订《医保运行期间定期评估有关制度》，规范医保管理的各项数据，对数据开展准确分析，发现管理中的不足，并加以解决，使医疗行为更为规范，及时将分析得到的数据结果反馈到科室中，给医保基金管理提供安全保障[12]。

3.4 借助信息化手段管控医保难点

对当前存在的难点问题，院内出台《乙类限制性药物管理法》，同步联合医务处制订出《辅助药物管理法》，结合管理法设置计算机有关系统提醒、控制、审批等各项功能，对院科两级管理进行强化，充分调动起科主任工作积极性，发挥科主任于用药管理期间的责、权、利，最终获得理想效果[13-14]。

3.5 再造流程，为患者提供便利

为减少排队，医院将医院可联合医保办、财务处两个窗口，完善信息系统提供的自助服务功能，确保患者在自助机中就能将自费转变成医保， 节省就诊时间，为患者提供最大程度的便利。

3.6 经5S 工具确保医保工作高效运作

5S 属于精益管理对现场开展优化的一项主要的工具，主要涉及到分类与整合、程序简单化、洁净整改、标准运营和自律共5 项。经5S 工具能提供出明亮、整洁工作环境，属于企业降低自身管理成本、改善现场的直接方式[15]。 5S 工具能促进医保管理高效运作，经分类整合对人员职责进行了细致划分，确保所有工作人员均能各司其职[16]；简化程序即简化医疗保险有关审核程序，使出院手续办理耗时缩短；洁净整改需将工作场所维持在洁净状态，给患者提供出良好环境；标准化运营要求医保工作者熟记自身工作职责，使医保流程在正常状态下运行；需有关人员细致审核，严厉打击徇私舞弊的现象。

3.7 经现场改善建立起协调组织结构

现场改善即改进工作场所内各要素， 促进效率、质量提升，减少成本，是精益管理另外一个主要工具[17-19]。关键内容是组建精益管理有关组织框架，例如院内负责医保工作主要为医保办， 可将医保办划分成3 个小组，分别是管理组、外联组、审核组，管理组需制订出相应的计划，和科室间强化联系，仔细统计好绩效、制作报表；外联组应和各社保局进行联系，了解医保扣款状态和新出的医保政策等；审核组应审核平时各项工作。

4 医院医保管理中精益管理的实施效果

4.1 门诊人次与收住院人次比增加，住院天数减少

本院从2021 年1 月开展精益管理， 采取精益管理后， 院内医保患者2021 年的门诊人次与收住院人次比为2.79%，较2020 年的2.42%增加0.37%。 院内医保患者2021 年的平均住院时间为6.29 d 比2020 年的平均住院时间6.88 d 降低0.59 d，降低了9.38%。 提示采取精益管理能增加医院门诊人次与收住院人次比，减少住院天数。

4.2 职工及居民医保患者次均发生费降低、职工及居民次均医保支付金额降低

院内2021 年职工医保患者次均发生费为10 960.93 元较，2020 年11 886.88 元降低925.95 元， 降低比例为8.45%； 院内2021 年居民医保患者次均发生费为11 427.33 元较2020 年11 918.11 元降低， 降低比例为4.29%； 院内2021 年职工次均医保支付6 647.91 元较2020 年7 110.33 元降低462.41 元，降低比例6.96%；院内2021 居民次均医保支付5 846.82 元较2020 年6 106.73 元降低259.91 元，降低比例4.45%。 提示采取精益管理能降低职工及居民医保患者次均发生费和职工及居民次均医保支付金额。

4.3 药耗占比降低

院内2021 年药品占比为19.14%， 较2020 年20.55%降低1.41%，2021 年院内耗材占比18.15%，较2020 年的19.13%降低0.98%。 提示采取精益管理能降低医院药耗占比。

4.4 医保结付状况

结合医保单病种有关结算法，对单病种采取定额结算的方法，结余归己，超支则由院内垫付，结余超过医院垫付时则生成净结余。2021 年本院单病种生成净结余5 117 874.32 元较2020 年770 103.9 元增加4 347 770.42 元。 上述结果提示，通过精益管理能显著降低医院的药品、耗材成本，使医保收入的含金量进一步提升。

5 结语

医院医保管理期间以正确的价值观当作导向，合理加用精益管理，能使医院质量、内涵和效益均得到提升，进而提升自身竞争力[20-21]。 将精益管理理念应用到医保管理中需要摸索和探究出一套和院内医保工作实际相符的精益管理方案，并和医院实际及发展目标结合设置出相应考核和管理方法，结合管控结果对方案设计进行合理调整，不断优化和升级管理方法，确保医保精益管理和医院发展规划及目标一致，达成患者、医院以及社会三方共赢的目标。