DRG 支付方式下的医院医保沟通机制和流程管理研究

严亚梅，宫明，贾海燕

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院医保办，山东济南 250031

疾病诊断相关分类组（diagnosis related groups,DRG）支付方式主要是指根据患者的个体特征、 病症严重情况、资源消耗以及诊疗方式等因素，结合相关的标准规定， 将患者病例科学合理地分为一定数量的疾病组，然后以组为单位制订适宜的费用标准，并以此为基础的医保打包付费模式[1]。 在当前的社会发展过程中，DRG 支付方式能切实促进医院医疗行为的改变，重新塑造医院医疗服务的整体价格，有效控制医院医疗费用的大幅度增长，这对医院的可持续发展具有非常积极的影响。

1 DRG 支付方式对医院运营管理造成的影响

1.1 对医院质量安全的影响

在DRG 支付方式下， 低风险组病死率成为了衡量医院质量安全的重要指标，因此医院在运营管理的过程中，及时发现各项医疗行为中存在的隐患和漏洞，然后有目的地对临床路径管理进行全面强化，从而切实降低病例的实际病死率， 为医院的质量安全提供强有力的保障[2]。

1.2 对医院产能的影响

在DRG 支付方式下， 医院对医疗服务的产品进行科学合理的划分，从而帮助医院管理者对不同医疗产品的内在特征有一个清晰明确的认识，然后在医疗资源有限的情况下，通过DRG 组数、总权重以及CMI 值实现对医院产能的动态调整，进一步优化医院产能与功能定位之间的配比[3]。

1.3 对医院绩效管理的影响

在DRG 支付方式下， 医院引入了CMI 值的评价，因此在开展绩效管理的具体实践中，医院并不是单纯地考核日常工作量，而是对收治患者的诊疗复杂程度和疾病危重程度进行合理量化，这在很大程度上优化了医院绩效管理的公平性和公正性[4]。此外，医院还通过平均权重、总权重、费用消耗指数和时间消耗指数等相关指标，对相同专业与科室间、不同专业与科室间进行更加全面的绩效评价。

1.4 对医院成本效率的影响

在DRG 支付方式下， 医院会对病组成本进行有效控制和科学核算，切实减少过度医疗的问题，同时DRG指标还会促使医院通过有效措施进一步优化时间效率和费用效率。 在这种情况下，医院成本核算的根本目的不再局限于核算本身，同时也包括规范医院医疗行为和保证患者的健康权益，这对医院的可持续发展具有非常深远的影响。

1.5 对医院医保协同的影响

在DRG 支付方式下， 医保以控费诉求为基本出发点，为各个小组制订非常详细的支付标准。 在这种情况下，医院出于对自身效益的考虑，会通过科学的方式有效降低对资源的损耗，因此医院与医保的基本诉求具有较高的一致性，这在很大程度上缓解了传统按服务项目支付医疗费用模式下医院与医保的对立关系[5]。

1.6 对医院资源配置的影响

在DRG 支付方式下， 支付标准的调整在很大程度上优化了医疗资源配置的合理性和医疗资源利用的有效性，促使医院能根据相关的等级标准，对患者进行科学的分级诊疗，比如根据医保的支付标准，某普通住院患者需要支付5 000 元的医疗费用。 对于等级相对较高的大型医院而言，其住院费用、医疗器械以及人工成本等总支出很有可能会高于5 000 元。 在这种情况下，等级较高的大型医院可以将患者转入下级医院，当患者出现紧急情况时， 派遣大型医院的医护人员进行出诊，从而对大型医院的患者进行有效分流，切实降低大型医院面临的诊疗压力，进一步优化大型医院的医疗服务水平和能力[6]。

2 DRG 支付方式下的医院医保沟通机制

2.1 试运行与各方反馈相互结合

就当前医疗改革的现状来看，在DRG 支付方式下，从患者出院到医院拿到支付结算结果并结算金额需要经历4 个时间节点，其中时间节点1 是在3 个工作日或次月的10 号之前， 研究病案首页质量是否满足分组要求，是否能够检查出相关的问题；时间节点2 是实时或者10 个工作日之内，研究诊断、手术以及操作编码是否能正确映射医保局规定的版本； 时间节点3 是10 个工作日内，研究如何对分组标签进行有效分析，明确内部原因和外部原因；时间节点4 是5 个工作日内，研究权重设置是否能有效反映治疗方式的变化，当前的支付政策是否适用于费用极高、费用极低以及存在特殊情况的病案，结算流程过长是否会对医院的内部管理产生影响[7]。在此过程中， 医院应切实提高各项数据信息的质量，全面优化内部分组预测能力，全面分析医保局反馈出来的标签。对于DRG 支付方式试运行的医院而言，需要对病历进行全面分析和有效反馈，促使当地的医保部门能不断优化相关政策； 对于DRG 支付方式未试点的医院而言，应该提前做好准备，对该院的数据质量进行全方位测评，全面落实DRG 支付方式盈亏测算工作，并及时发现其中存在的问题， 然后制订科学合理的整改措施。DRG 支付方式改革工作具有较为显著的长期性和动态性，因此需要各个医疗机构、医保管理部门、部分商业保险机构以及广大患者坚持不懈的努力。 在DRG 支付方式的试运行期间， 医院应根据实际情况和具体需求，建立完善的沟通申诉机制， 全面优化分组和指控的能力，同时还要及时整改内部问题，有效沟通外部问题，从而为各项工作的有序开展奠定坚实的基础。

2.2 内部分析数据质量，外部沟通分组方案

在DRG 支付方式试运行之后， 医院的整体收益会发生较大程度的改变。 但对于大部分医院而言，对影响收益的原因并没有清晰明确的认知。 在这种情况下，医院必须切实提高内部数据的质量，全面优化外部的分组方案。 在当前社会发展过程中，医院内部数据质量问题主要表现在原始数据不匹配、 编码填写不符合规范、主要诊断编码填写不标准以及编码字段填写不合要求等方面；医保分组器的问题主要表现在医保分组器录入错误、分组方案与国家医保版存在差异、转码问题以及医保版分组器DRG 设置矛盾等方面[8]。 近年来，医保分组器一直处于持续更替的状态。对于不同版本的医保分组器而言，存在的问题也各有不同。 比如对于国家版医保分组器而言， 它的分组方案缺乏外科组对应的诊断，并且还存在诊断定义不清以及手术定义不清的现象；对于BJ-DRG 版本而言， 只要有一条编码不符合相关规定，就不能成功入组；对于CN-DRG 版本而言，它的入组率相对较高，但是整体的入组偏差相对较大，歧义病案相对较多[9]。针对这些情况，医保科必须将自身在工作过程中存在的具体问题及时反映给医保局，并深入分析造成这些问题的内在原因，然后结合实际情况提出行之有效的意见和建议， 与医保局协商行之有效的解决办法，从而全面提升医院医保管理工作的实际效能和整体水平，切实减少政策问题导致的医院亏损现象，为我国医保改革工作的高效开展奠定坚实的基础。

2.3 医保协商谈判

医保协商谈判主要是指医保经办机构针对医疗服务、医保支付以及药品耗材等内容，与医疗机构、药企等进行协商谈判，从而实现医、保、药、患多方共赢。为了进一步促进医保协商谈判工作的高效开展，相关部门必须切实做好以下几方面的工作。

2.3.1 加强信息化建设 医保经办机构可以借助现有的数据库，利用大数据技术以及云计算技术等，全面落实信息收集、信息整理以及信息反馈的平台建设工作。 在此过程中，医保经办机构应结合当前的实际情况和具体需求，制订完善的DRG 分组器，保证疾病编码以及主编码的亚目准确性，实现疾病分类编码、手术操作编码、病案首页书写规范以及医学名词数据的统一，切实提高数据的整体质量，为数据的共建、共享提供良好的先决条件[10]。同时医保经办机构应建立结构化的电子病历，切实加大信息技术在医院诊疗环节、支付环节以及服务环节监管工作中的应用力度，完成事后监管向事前预防、事中监督的重大转变，从而对医疗机构产生良好的约束作用或激励作用。

2.3.2 明确DRG 与协商谈判之间的关系 对于任何层面上的协商谈判而言， 都需要以平等对话为基本原则，从而达到平衡彼此利益关系的根本目的。 随着DRG 支付方式改革工作的不断深化，评价医务人员收入高低的主要因素已经不再是药品的数量， 而是患者的健康状况。 DRG 支付方式能让不同治疗方案、不同治疗手段以及不同医疗服务提供者具有可比性，这为同专科医师之间、院内不同专科之间、医院之间的医疗服务产出提供了统一的衡量标准，对医疗服务的统一管理具有非常深远的影响， 同时也为预付费的全面落实奠定了坚实的基础。

2.3.3 提高医疗的可选择性 医保经办部门可以为患者和医生提供适宜的选择权，从而进一步提高医疗的可选择性。 比如由于患者病情的内在需要，医生使用了一些价格较高的治疗项目或药品类型，造成费用超额。 在这种情况下， 应允许医院向医保部门进行有效的补充说明。 对于经调查研究情况属实的，医保部门应对超额的费用给予必要的支持。 除此之外，医保部门还应对医务人员的专业知识给予充分的尊重，并以可靠的、真实的临床实践为基本出发点，对DRG 分组进行不断修正。

2.3.4 优化结果的开放性和保障性 在当前社会的发展过程中， 严格控费可能会引发医院和医保局的不满情绪。针对这种情况，政府部门在推广DRG 支付方式的具体实践中，要结合当前的实际情况和具体需求，构建多元化的供给支付制度。 从支付方式上来看，基本医疗应采用DRG 支付方式，有特殊需求、病情特别危重以及引用高新技术的医疗服务应采用按项目支付方式；从支付主体上来看，相关部门应始终坚持市场引入与政府主导相结合的方式， 并充分发挥保险机构代理人的内在优势，通过集体谈判的方式对医疗服务提供方的各项行为进行有效约束，使得医院、医保以及患者能形成相互制约、相互监督的关系[11]。 除此之外，相关部门还应制订完善的制度规范，明确各个工作人员的工作职责和工作范围，对医疗服务的整个过程进行有效管理，全面落实医院、医保对医生诊疗规范性的监督，坚决杜绝提高病例诊疗等级以及分解住院等不良现象，从而为医疗改革工作的高效开展奠定坚实的基础。

3 DRG 支付方式下的医院医保沟通流程管理

对于DRG 支付方式下医院医保沟通流程而言，其主要表现在以下几个方面：①沟通模式的确定。 在此过程中，如果医院医保沟通属于个体沟通的范畴，那么应对医院进行科学合理的划分；如果医院医保沟通属于集体沟通的范畴，那么应对沟通集体进行有效确定。 ②沟通内容的确定。 在此过程中，医保经办机构与医疗机构应针对医疗服务进行全面沟通，沟通内容主要包括医疗机构的服务范围、服务内容、服务人群以及服务质量等考核机制，并对医疗费用支付方式、医疗费用总额控制指标、支付方式的支付标准以及结算时间进行全面协商[12]。 ③医疗机构与医保经办机构的法定代表人正式签署医疗保险服务协议，明确医疗机构与医保经办机构的权利和义务。 ④如果双方在协议执行的过程中存在违约，那么双方可以通过共同商议寻找解决问题的办法，同时也可以提交行政部门进行协商解决。如果存在难以解决的争议问题，可以根据我国的法律规定，申请行政诉讼和行政复议。

4 结语

DRG 支付方式通过大数据的合理运用， 有效汇总病例的个体特征，实现了对相似病例的分组管理，这在很大程度上缩小了医疗费用存在的内在差异，进一步提高了医疗的公平性。在DRG 支付方式下，医院医保应不断优化试运行与各方反馈相互结合、内部分析数据质量与外部沟通分组方案以及医保协商谈判等多种沟通机制，切实提高DRG 支付方式下医院医保沟通流程管理的科学性，从而构建各方合作共赢的良好局面。