腹腔镜辅助根治性全胃切除手术中的不接触隔离技术护理要点

梁云

摘要：目的 总结腹腔镜辅助根治性全胃切除手术的不接触隔离技术护理配合要点及体会。方法 回顾性总结分析319例腹腔镜辅助根治性全胃切除手术的不接触隔离技术护理配合要点。结果 医护人员都能够严格执行不接触隔离操作技术，相互配合默契。结论 对医生和护士进行规范的不接触隔离技术培训，是确保该技术正确实施和防止恶性肿瘤细胞种植转移的必要条件。

关键词：腹腔镜辅助；全胃切除手术；不接触隔离技术；护理要点

胃癌是我国常见的恶性肿瘤。对早期胃癌如能及时、正确治疗，5年的生存率可达90%以上，而外科手术是主要的治疗手段[1～2]。腹腔镜下全胃切除术是目前临床较为成熟的手术方式，具有与开放手术一样的安全性、有效性和根治性，并且还有一定的优势。但在手术过程中，如何操作才能有效减少癌细胞的种植转移概率，是目前手术医生和护士需要共同探讨研究的一个课题。大量科学的临床实践和数据论证表明，不接触隔离技术的应用可以有效减少恶性肿瘤根治性手术后的复发时间，明显改善患者预后，延长远期生存时间[3～4]。

现将我院在2021年1月～2022年8月共计319例腹腔镜辅助根治性全胃切除手术的不接触操作技术护理配合要点报告如下。

1一般资料

选取2021年1月～2022年8月我院胃肠肿瘤外科四个病区（1、2、3、4）共计319例腹腔镜辅助根治性全胃切除手术患者，其中男性241例，女性78例；年龄28～83岁，平均年龄60.5岁。患者手术前均行胃镜检查并取病理活检，病理确诊为胃癌，无手术禁忌证；手术时间（切皮到缝皮完毕）160～510 min，平均时间为253 min；术中患者病情平稳，均顺利完成手术并顺利出院，无死亡病例。

2术前访视

术前一天由手术室责任护士到病房访视患者，了解一般情况（包括姓名、年龄、性别、牙齿活动情况、感染筛查化验单、解答患者及家属的疑问、询问慢性病史和手术史）及所实施手术方式等[5]。根据病情给予解释和安慰，做好心理护理，以减少患者的恐惧和紧张心理，并指导患者如何做好术前准备及术中配合。

3手术方式

患者取平卧位两腿分开，左侧手臂外展，右侧手臂固定在身体侧，在全麻下常规消毒、铺巾。

3.1 铺单顺序

平剑突水平至患者头部铺一块中单，平髂前上棘至患者双下肢各铺一块中单，脐下铺4折中单，左右各一块治疗巾纵向对折后铺于患者两侧，四把巾钳固定；器械护士与穿好手术衣带好手套的医生先将小夹单向床头侧打开，搭于头架上，将患者展开的手臂盖住，然后将大夹单向脚侧打开并搭于患者的一条腿上；另一腿上铺一中单，左、右再各铺一中单，巾钳固定。器械托盘上套好盘套并加盖一层中单。器械护士将器械车置于患者右下侧。

3.2 管路连接

用一把巾钳将电刀、超声刀线、气腹管一起固定于患者头侧，镜头光源线固定在患者右下侧，吸引气管和电勾线固定患者右下腹。

3.3 建立戳卡

手术医生将4个12 mm和1个5 mmTrocar以“弧形五孔法”布局，术者先位于患者左侧，连接气腹管、摄像头、光源线等，开气腹，将镜头插入脐上10 mmTrocar。

3.4 切除标本

探查有无腹腔转移；离断大网膜横结肠系膜前叶，清扫淋巴结，裸化十二指肠。用结扎枪+白钉切断十二指肠。将切断后的胃向头侧翻转，助手向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞；切开肝胰襞， 找到肝总动脉，沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面与淋巴结间的疏松组织，清除肝总动脉前面的No.8a组淋巴结；将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段，此切开线即为No.9组淋巴结清除的右边界；沿此线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织，直至肝总动脉根部；继续分离腹腔动脉左、右侧胃胰韧带，显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处，清除间隙内组织，自根部切断胃左动脉，完成No.7组清除；沿脾动脉根部向远侧清除 No.11p组脂肪淋巴组织，向远侧清除到位后，继而向头侧方向解剖至左膈脚，完成No.9组、No.11p组淋巴结的清除。分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除附着于小弯上部的小网膜前叶与后叶。游离贲门，锐性分离左、右膈肌脚，清扫No.2组淋巴结。游离、裸化食管，闭合枪+蓝钉断离食管上端，标本离体，先不取出。

3.5 消化道重建

由巡回护士在胃管引导下，主刀医生用闭合枪+蓝钉做食管-空肠吻合，两根15 cm倒刺线缝食管残端，闭合枪+2个白钉做肠肠吻合，吻合完毕。

3.6 标本取出

用130号标本袋将标本取出，目的是为了防止癌细胞种植转移。手术医生及器械护士重新更换器械及敷料，切口周围加盖中单，腹腔镜探查有无出血点，放置2根腹腔引流管，关闭Trocar孔，手术完成。

3.7 术后处理

术后器械管理參照WS310.1-2016医院消毒供应中心。纱布等敷料为一次性，使用后丢弃处理。

（1）器械护士协助医生擦拭干净并覆盖患者伤口，撤除手术铺单（摘除线头等杂物），垃圾分类放置。与巡回护士清点所有手术物品，进行三方核对。将器械车推至清洗间，贵重物品与消毒区人员核对交接。

（2）巡回护士关闭所有仪器电源、撤除连接线、归类放置；将手术床复位，协助医生将患者转运至转运床上；垃圾分类放置。与器械护士清点所有手术物品，确认无误后，将患者转运至麻醉恢复室、ICU或病房，与当班护士详细交接患者病情、管路、特殊情况等。

器械护士与巡回护士核对标本无误后，双人签字，按规范浸泡福尔马林，放入标本柜中，上锁。

4手术中护士不接触隔离原则操作配合要点

4.1 手术体腔探查

手术前尽量减少探查次数，遵循“由远及近、有无到有”的原则，动作轻柔。若发现肿瘤破溃，应用医用胶保护肿瘤区域，防止种植转移。

4.2 淋巴结清扫

遵循“由远及近”的原则，锐性分离。腹腔镜下留取淋巴结用活检勺留取，器械护士常规准备一块专用的纱布和一把中弯钳，接取淋巴结，统一放入标有淋巴结数字的无菌标本盒中。接取淋巴结的纱布和中弯钳做到专物专用，防止发生种植转移。

4.3 恶性肿瘤手术切除

4.3.1 隔离肿瘤操作应轻柔

器械护士在各项操作中动作应轻柔，手术人员应尽量避免挤压瘤体。若发现肿瘤破溃，应隔离肿瘤或应用肿瘤表面封闭等技术进行生物制剂隔离，防止造成腹腔内种植转移。

4.3.2 遵循整块切除原则

器械护士及时供给医生各类手术器材，用一次性标本袋将整块肿瘤及其组织一同取出，禁止将肿瘤分段取出。

4.3.3 不接触隔离原则（隔离肿瘤）

癌细胞易在有外伤的肿瘤创面上种植，因而手术时尽量做到不接触肿瘤。医护人员严禁用手直接碰触肿瘤，要用专用的标本盘及弯钳，做到“专物专用”。

4.3.4 标本管理

手术标本切除后，置于“有瘤区”。不可用手直接接触标本，如手有触碰肿瘤或疑似触碰，应立即更换。巡回护士及时通知标本库人员取标本，确保标本的取材质量。

4.4 手术器械、敷料管理

4.4.1 建立“肿瘤隔离区域”

在无菌区域内建立明确的肿瘤隔离区域，划分“有瘤区”及“无瘤区”。接触过肿瘤的器械和敷料放在隔离区域内，禁止将触碰过肿瘤物品的器械及敷料再次使用在无瘤区域内，分清使用，不得混淆。

4.4.2 手术中触瘤物品及时更换

凡接触过或疑似接触过肿瘤的物品（器械、纱布、缝针等），均应视为污染，不能使用在无瘤部位的手术操作。医护人员应及时更换手套，加盖无菌中单。

4.4.3 冲洗前更换所有手术物品

手术标本切除吻合后，准备腹腔冲洗前，器械护士将手术台上所有使用过的器械、纱布、缝针等撤除，更换新无菌手套后，重新在手术野和器械托盘上铺置新的双层无菌手术铺单，准备新的关闭体腔物品。（手术器械分为两部分使用，一部分为切除肿瘤使用，触瘤器械放在器械台上指定位置，不可再用于手术区域；另一部分手术中未使用的关腹器械，等到冲洗前，医护人员更换手套后再拿上器械台，给手术患者关闭盆腔使用。）

4.5 冲洗

有研究显示 ，常规用38?C蒸馏水冲洗浸泡3～5min，再用大量生理盐水冲洗，可有效减少、杀灭脱落的癌细胞。冲洗后不建议用纱布擦拭，以免肿瘤细胞种植转移。

4.7 腹腔镜管理

4.7.1 防止套管种植的不接触隔离技术

手术中医生将4～5个Trocar放入患者腹腔内，缝闭Trocar切口的间隙，因气腹压作用使术中雾化的癌细胞顺着Trocar孔壁的间隙爬行到腹壁各层，引起癌细胞种植转移。器械护士在将Trocar递与手术医生前，应关闭通气阀，防止高纯CO2气体泄露而引起“烟囱效应”。置入Trocar的切口不宜过大，防止癌细胞种植转移。

4.7.2 防止气腹引起肿瘤转移的不接触隔离技术

在手术中，气腹压力、气腹持续时间、气腹流量、气腹温度与肿瘤转移有关联。因此采用有气体加温的气腹机，加温CO2至37℃，可降低肿瘤细胞的雾化状态。手术中调节气腹压力≤14 mmHg，维持流量＜5 L/min。如果气腹压力过高，会增强“烟囱效应”。全腹腔镜手术吻合结束后，标本应使用标本袋密闭式取出，防止标本上的癌细胞脱落到切口而引起种植转移。先关气腹，最后拔出Trocar，避免烟囱效应引起Trocar种植。

5术后随访

术后在48～72 h内对患者进行回访，内容包括：伤口愈合情况、有无发热、精神状况、有无疼痛、对手术室的满意度等，并认真填写术后访视单。

参考文献

[1] 李子禹，季加孚.胃癌的新輔助治疗[J].临床外科杂志，2013，21（10）：761-762.

[2] 苏向前，杨宏.胃癌的腹腔镜治疗[J].医学与哲学，2016，37（8）：14-16.

[3] 季加孚.胃肠道恶性肿瘤外科的无瘤技术和原则[J].中国实用外科杂志，2005，25（4）：254-256.

[4] 谷禹，郭莉.对手术室护士无瘤技术知信行的调查[J].中华现代护理杂志，2014，20（18）：2234-2236.

[5] 李霞玲.术前访视在肿瘤手术患者中的应用[J].中医药管理杂志，2017，25（7）：160-162.