肉芽肿性乳腺炎与结节性红斑相关性分析

肖冰雨　吕钢

摘要：肉芽肿性乳腺炎是一种病因不明的慢性炎症性良性乳房疾病，以乳房肿块、疼痛、脓肿、形成窦道、迁延不愈为主要临床表现。临床上发现肉芽肿性乳腺炎患者可并发结节性红斑、头痛、关节疼痛、咳嗽、发热等。结节性红斑为肉芽肿性乳腺炎的乳房外表现，主要表现为小腿胫骨区域的红斑、突出于皮肤的触痛结节，发病率在6.6%左右，部分患者因结节性红斑就诊于皮肤科，行相关检查及活检后确诊。由于部分皮肤科医生对本病的病因不了解，忽略患者乳房疾病，可能延误疾病治疗。文章通过对1例肉芽肿性乳腺炎合并结节性红斑患者的观察，查阅相关文献，分析肉芽肿性乳腺炎与结节性红斑的相关性。

关键词：肉芽肿性乳腺炎；结节性红斑；病因；治疗；相关性

肉芽肿性乳腺炎（GM）是一种较为罕见的良性慢性炎症性疾病，多发生于产后2～5年的年轻女性，近年来其发病率呈现不断上升的趋势。临床表现为疼痛或无痛性的肿块、化脓后局部红肿疼痛、脓成后形成复杂性窦道，溃后经久不愈。部分患者可伴见结节性红斑、头痛、关节疼痛、发热、咳嗽等全身症状。穿刺活检是明确及鉴别诊断的金标准。病理可见到以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎，周围有增生的纤维组织包绕，病变呈多灶性分布，可融合，小叶结构萎缩或消失；小叶内多种炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主；可有脂肪坏死及小脓肿形成。

结节性红斑（EN）是与血管相关的皮下间隔炎症，其特征是小腿红色的结节，通常是位于胫骨前区域，在几周内逐渐消失。结节性红斑可以是一种单独的疾病，也可以是某些全身性疾病的一种表现。链球菌感染、结节病、结核病、自身免疫性疾病、血液恶性肿瘤、白塞氏病、药物等都可能是导致结节性红斑的根本原因。结节性红斑作为肉芽肿性乳腺炎罕见的乳房外表现，本文通过对1例GM合并EN患者的观察，查阅相关文献，分析肉芽肿性乳腺炎与结节性红斑的相关性。

1病案分析

患者张某，女，26岁，因发现左乳肿物1月余，于2021年10月26日就诊于重庆市中医院乳腺科门诊。病史：患者1月余前发现左乳肿物，疼痛，局部皮肤无发红，外院彩超示：左乳内上象限回声增强，结构紊乱（疑似炎性病变）。穿刺病理示：左乳小叶中见大量急、慢性炎细胞浸润。20余天前双下肢出现疼痛性红斑，突出于皮肤表面，伴双踝、双膝关节疼痛。结节红斑穿刺病理示：符合结节性红斑。外院给予口服抗结核三联+泼尼松30 mg，1次/d；雷贝拉唑20 mg，1次/d，治疗1周。后就诊于我科门诊。孕产史：孕1产1，产后2年。查体：双乳对称，双侧乳头无明显凹陷、畸形，无明显乳头溢液，左乳9～4点可扪及10.5 cm×11 cm肿物，2点有破溃口及黄白色脓液流出，疼痛（+），波动感（+），双下肢可见淡红色红斑，突出于皮肤表面。乳腺增强核磁：双侧乳腺欠对称，左乳体积明显增大，左侧乳腺腺体结构紊乱。左侧乳腺内散在分布斑片状及结节状T1WI等、低信号，T2WI稍高信号影，边界欠清；增强扫描示左乳多发结节样及环状明显强化影，环状影内可见无强化液化坏死区，左侧乳晕旁皮肤增厚，左侧乳头内陷，右乳皮肤未见明显异常增厚，右侧乳头未见凹陷。双侧腋窝多发淋巴结，左侧腋窝部分淋巴结稍增大，较大者短径约10 mm。诊断：1.左乳改变，考虑乳腺炎并多发脓肿形成可能，BI-RADS III类，需结合临床、超声及细胞学检查；2.双侧腋窝多发淋巴结显示，左侧腋窝部分淋巴结稍增大。后于我院再次行穿刺活检，病理结果显示：经左乳穿刺组织：乳腺小叶及纤维间质、脂肪组织内查见大量片状淋巴细胞、浆细胞浸润及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，小血馆及组织细胞增生，肉芽肿性炎形成。诊断：1.左乳肉芽肿性乳腺炎破溃期，2.结节性红斑，3.关节疼痛。治疗：予以阳和汤加减口服+中药外敷等，对结节性红斑不做额外治疗。治疗1月后肿块逐渐缩小，下肢红斑颜色变浅。

2讨论

2.1 病因病机

肉芽肿性乳腺炎属于中医“粉刺性乳痈”范畴，是一种多发生于非哺乳期、非妊娠期女性的乳房慢性炎性疾病。本病可根据其发病过程分为肿块期、脓肿期、破溃期。肿块期以疼痛及乳房肿块为主要表现，乳房肿块逐渐增大，局部红肿热痛，有波动感，而后皮肤破溃，可见脓性、血性或粉渣样物质流出，窦道瘘管形成，迁延难愈。顾伯华教授认为，其素有乳头凹陷畸形，加之肝郁气滞，营血不从。气血瘀滞，结而成块；肝气郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿；溃后成瘘；乳头溢血者，乃因肝气郁久化火，迫血妄行所致[1]。唐汉钧教授[2]认为粉刺性乳痈患者多由白色脂质样分泌物堵塞乳络，郁结成块，久而化热而起病。陆德铭教授[3]总结本病的主要病因有：先天性乳头凹陷畸形、七情内伤、肝郁气滞、冲任失调、乳络失和、外感湿热等。楼丽华教授[4]认为本病从其临床表现为典型“阴证”，细辨为“标阳本阴证”，本质类似阴疽；而在化脓期，气机郁久化热，蒸酿肉腐凝痰化为脓肿，使红、肿、热、痛等阳证在表显现。还有研究[5]认为粉刺性乳癰是因阳气亏虚，温煦不足，水湿内生，气血凝滞，痰瘀互结，凝于乳络而发为此病。病变初期以阳气亏虚为基础，化脓期以痰瘀郁久化热为核心，瘘管期以正虚无力祛邪外泄为病机。有学者[6]从痰、瘀论治本病。还有学者[7]认为粉刺性乳痈的病理因素痰湿瘀互结是其根源，蕴久成毒是其结果，因此“痰、湿、瘀、毒”是粉刺性乳痈产生的重要原因。另有学者认为[8]，粉刺性乳痈的发病与其“痰湿体质”相关，是以痰邪致病为主要病邪所引起的结块性疾病，与中医“痰湿夹杂”侵及肌肤相关。

结节性红斑属于中医“瓜藤缠”范畴，《医宗金鉴·卷七十一·瓜藤缠》云：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠”[9]。其主要临床表现为双侧下肢伸侧突发性疼痛性红斑、鲜红色结节，常呈对称性分布，有压痛，无溃破。春秋季好发，可自然消退，女性多发。历代医家认为结节性红斑是由外感风、寒、暑、湿、热邪，侵袭肌肤腠理，或体内肝、脾、肾受损，湿毒内生，隐伏于营血脉中，内外合邪，通过络脉达肌肤腠理，相搏而成。《外科证治准绳》认为瓜藤缠多因脏腑湿热下注，蕴蒸肌肤而成。我国现代中医皮外科创始人赵炳南教授认为结节性红斑因素体血分蕴热，外感湿邪，湿与热结；或脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注下肢腠理，久停内蕴化火成毒，阻滞经络，致气血瘀滞、运行逆乱而发病；湿、热、毒、瘀可单独或相兼为患。本病以女性患者为多，因女子以血为本，以血为用，动易耗血，冲任受损，气血不调，血病则气不能独化，气病则血不能畅行，气滞则血瘀，营卫失和，易受外邪而成此病。为湿热下注证、经络阻隔证、气血凝滞证。

肉芽肿性乳腺炎的病因尚不清楚，目前多认为其发病与年轻女性的生育年龄、妊娠、哺乳、口服避孕药、自身免疫性疾病、吸烟史、乳房创伤等相关。结节性红斑的发生与多种因素相关，如链球菌感染、结节病、结核病、血液恶性肿瘤、白塞病、药物等都可能引起结节性红斑发生。而对于肉芽肿性乳腺炎合并结节性红斑的病因病机，目前尚不明确，有研究认为GM和EN疾病的发生都是由免疫介导的过程，因患者在服用甲氨蝶呤免疫抑制剂后病情得到明显好转，并对14例GM合并EN患者进行分析发现，有13例患者乳腺病变先于皮肤病变，提示EN可能是GM在乳腺组织内触发的免疫反应扩散的结果。

2.2 治疗

中医对肉芽肿性乳腺炎合并结节性红斑的治疗重在“治病求本”。结节性红斑为肉芽肿性乳腺炎早期的一个伴随症状，在治疗上重在温阳化痰、散寒通滞，使机体阳气通达，病邪得以祛除。“温通”可去其病因，乳络通则气血顺，红斑亦随之消退，邪去则正安，疼痛消失[10]。郭宇飞教授通过对风湿夹杂型粉刺性乳痈合并双下肢结节性红斑临床症候的分析，认为两者病机都是风湿夹杂痰瘀所致。因此在治疗上采取“治病求本”“异病同治”的原则，内治以消风散疏风散热除湿，外治以乳房外敷双柏散（大黄、黄檗、侧柏叶、姜黄、血竭、薄荷、泽兰）、双下肢溻渍（芒硝、石膏等），以化痰散结，消肿止痛[11]。赵炳南教授将结节性红斑辨证为湿热下注证、经络阻隔证、气血凝滞证。内服药物以木瓜、防己、厚朴、伸筋草清热祛湿解毒，舒筋通络；以牡丹皮、丹参、红花、三棱、莪术、鬼箭羽、鸡血藤行气活血，化瘀通络。特色外用药物以祛毒药粉清热解毒，除湿消肿；紫草洗方行气活血，化瘀消斑；紫草茸油活血散瘀，软坚；紫色消肿膏活血化瘀，软坚消肿，止痛[12]。对于肉芽肿性乳腺合并结节性红斑的患者，可在辨证论治的基础上加用外用药物治疗结节性红斑。

西医在治疗本病主要采用激素、免疫抑制剂等药物。如Mehmet Velidedeo?lu等对GM合并EN患者使用类固醇（0.5 mg/kg/d泼尼松龙）或甲氨蝶呤（15～20 mg/周）治疗2周后，可见下肢结节性红斑消失。这也为GM合并EN可能是免疫介导的疾病提供一个依据。

2.3 肉芽肿性乳腺炎合并结节性红斑的相关性

肉芽肿性乳腺炎是局限于乳房病变，但可并发结节性红斑、头痛、关节疼痛、咳嗽、发热等全身表现。对肉芽肿性乳腺炎合并结节性红斑的患者，EN的出现对于GM的诊断、治疗、预后等是否有关，国外学者做了相关研究，Gümü? Metehan等对1例39岁乳房病变合并结节性红斑患者进行研究，入院即使用泼尼松龙0.5 mg/d治疗，2天后双下肢皮肤病变出现消退，2周后乳房病变逐渐消退。随后的病理活检结果提示乳房病变为肉芽肿性乳腺炎，因此提出结节性红斑与乳房病变共存可能是肉芽肿性乳腺炎的提示征象，且可用于预测对治疗的反应。Mehmet Velidedeo?lu等通过对GM合并EN患者与单纯GM患者进行回顾性分析，GM+EN患者的临床表现中乳房肿块、瘘管形成、病灶累及象限、关节疼痛，实验室指标中白细胞、血沉、C-反应蛋白，以及复发率相较于GM有明显的统计学差异，提示EN的存在可能是GM预后较差的一个影响因素。

上述研究认为，结节性红斑的出现有助于肉芽肿性乳腺炎的诊断且可能会导致预后较差，由于这方面的研究较少 ，需要进一步设计前瞻性临床试验去发现GM合并EN的相关性。

参考文献

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