张海燕,刘嘉彬,张北平,吴文斌, 奚旭杰
上消化道出血是极其凶险的疾病,病情变化迅速,尤其是对于Forrest分级为I级和II级的病人,再出血的风险高[1],及时的胃镜下止血非常重要。胃镜下治疗上消化道溃疡合并急性上消化道出血的疗效确切[2-3],极大地减少了上消化道溃疡合并急性上消化道出血患者的病死率。对于溃疡面较小的溃疡,胃镜下治疗上消化道溃疡合并急性上消化道出血的最常见的治疗方法是钛夹缝合[4-5],该方法直接有效。胃镜下止血的方式繁多[6],据我们临床观察,单钳道胃镜下钛夹牵引尼龙绳荷包缝合法在缝合较大面积的创面中疗效优越,因此,本研究回顾性分析2020年4月至2022年4月期间在我院消化内镜中心收治的上消化道溃疡合并急性上消化道出血并行内镜下治疗的患者,评估钛夹牵引尼龙绳荷包缝合法治疗上消化道溃疡并急性上消化道出血患者的可行性、有效性和安全性。
本研究经广东省中医院伦理委员会批准(BF2020-266-01),回顾性分析了2020年4月至2022年4月在广东省中医院消化内镜中心行消化内镜检查诊断为上消化道溃疡(Forrest分级Ia、Ib、IIa、IIb级)合并急性上消化道出血并行内镜下治疗的患者共计250例,年龄62.05±16.42岁;男性189例(75.6%),女性61例(24.4%);Forrest分级Ia的有9例(3.6%)、Ib的有45例(18.0%)、IIa的有172例(68.8%)、IIb级的有24例(9.6%);在发病季节中,春季55例(22.0%)、夏季62例(24.8%)、秋季58例(23.2%)、冬季75例(30.0%);胃溃疡83例(33.2%)、十二指肠溃疡167例(66.8%),其中胃窦前壁18例(7.2%)、胃窦后壁5例(2.0%)、胃窦大弯侧2例(0.8%)、胃窦小弯侧32例(12.8%)、胃角18例(7.2%)、胃体5例(2.0%)、胃底3例(1.2%)、十二指肠球部前壁83例(33.2%)、十二指肠球部后壁18例(7.2%)、十二指肠球部大弯侧26例(10.4%)、十二指肠球部小弯侧14例(5.6%)、十二指肠球降交界19例(7.6%)、十二指肠降段7例(2.8%)。
住院期间以上消化溃疡并出血为主要治疗矛盾的有235例,观察组115例,男性84例,女性31例,年龄60.68±16.09岁,溃疡面直径9.80±4.74 mm;对照组120例,男性91例,女性29例,年龄62.88±16.90岁,溃疡直径6.35±2.63 mm;具体资料详见表1。
表1 观察组和对照组的临床资料的比较
符合上消化道溃疡(Forrest分级Ia、Ib、IIa、IIb级)合并急性上消化道出血的诊断标准,参照于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[7];上消化道溃疡内镜下再出血风险评估的Forrest分级诊断标准参照于Forrest分级与治疗的标准[8]。
2.1.1 荷包缝合法 尼龙绳圈套内镜先端并收紧尼龙绳,尼龙绳释放器与镜身平行随内镜送达病变部位后释放尼龙绳,经单钳道普通胃镜活检孔道置入和谐金属夹(南京微创公司可旋转开闭软组织夹ROCC-D-26-195/ROCC-F-26-195C),跨越尼龙绳垂直夹住溃疡边缘约0.5 cm处的组织,以类似方法反复置入和谐金属夹约4~6枚,夹住尼龙绳及溃疡边缘组织,和谐金属夹之间的间距约为0.5 cm,内镜直视下缓慢收拢并释放尼龙绳,缝合溃疡面,镜下观察1分钟后未见活动性出血予退镜。(图1)
图1
2.1.2 钛夹缝合法 经内镜活检孔道置入金属夹,夹闭裸露血管及溃疡面,以类似方法反复置入和谐金属夹密集缝合溃疡面,镜下观察1分钟后未见活动性出血予退镜。(图2)
图2
观察组溃疡面直径为(9.80±4.74)mm,对照组为(6.35±2.63)mm(P<0.01);观察组禁食时间为(46.33±36.74)h,对照组为(55.00±39.48)h(P>0.05);观察组迟发性出血为18例,对照组为23例(P>0.05);观察组住院时长(6.97±4.46)d,对照组为(7.53±4.37)d(P>0.05);观察组再次内镜下止血4人次,对照组为10人次(P>0.05);观察组和对照组内镜下止血治疗后失败进行外科手术均为0例。具体资料详见表2。
表2 观察组和对照组的术后相关指标的比较
随着消化内镜技术的飞速发展,上消化道溃疡并急性上消化道出血的治疗策略也在发生极大的转变。以往的上消化道溃疡发生出血、穿孔、狭窄等并发症时,需要行外科手术治疗[9-10],现在上消化道溃疡并急性上消化道出血的治疗以内镜下治疗为主,同时使用抑酸药[11-12],根除幽门螺杆菌,内镜下钛夹夹闭、药物喷洒、肾上腺素局部注射等治疗都已成为主流的上消化道溃疡并出血的治疗手段[5, 13],但既往报道其治疗效果参差不齐[14-17]。
本研究回顾了2020年4月到2022年4月期间因上消化道溃疡并急性上消化道出血至我院治疗的患者,发现上消化道溃疡合并急性上消化道出血患者中,年龄层以老年人为主,平均年龄高达62.05±16.42岁。幽门螺杆菌感染、服用NSAIDs类药物是上消化道溃疡并出血的主要危险因素[18]。老年人服用NSAIDs类药物远高于年轻人[19],且在老年人群体中,服用NSAIDs类药物是消化道溃疡发生的独立危险因素[20];另一方面,中国是幽门螺杆菌感染大国[21],幽门螺杆感染率随年龄呈现递增关系,幽门螺杆菌感染是老年人相关消化道溃疡的危险因素[20];综上,考虑上消化道溃疡并出血以老年人群体为主与患者幽门螺杆菌感染和服用NSAIDs药物有关[22],或为两者的叠加关系。本研究发现,男性群体消化道溃疡并出血的发病率远高于女性,男性占比75.6,女性占比24.4。在青海省2020年的一项16043例的大样本的胃镜检查的研究中,发现男性消化道溃疡的检出率为19.7%,女性的为7.9%,并且男性群体消化道溃疡并出血的比率为17.9%,女性群体消化道溃疡并出血的比率为11.6%[23];本研究与之是相符的,男性的消化道溃疡并出血的发病率远高于女性,考虑与男性群体的不良生活习惯有关,如吸烟、喝酒等,使得上消化道溃疡发病率升高,急性加重的风险。同时,我们的研究发现在上消化道出溃疡出血的患者中,冬春和夏秋发病率相当,两者占比分别为52.0%、48.0%。以往的研究[24-25]认为寒冷以及温差变化大的冬春季节溃疡更容易发作,也更容易出现出血,近期我国其他地区的研究中[23, 26]发现人群中消化性溃疡发病亦与季节无关。考虑与现代人的生活方式在寒暑季节的中并无太大差异,因此外界温差变化并不能很大程度地影响其身体状况。我们的研究发现在内镜下止血处理的患者中,Forrest分级Ia、Ib、IIa级占比90.4%。Forrest分级Ia、Ib、IIa级与输血和更高的再出血风险明显相关,欧洲的指南[27]推荐Forrest分级Ia、Ib、IIa级以及部分IIb级必须进行内镜下止血处理。十二指肠溃疡并出血比胃溃疡并出血更为常见,两者比例约为3∶1;十二指肠溃疡中,球部溃疡最为常见,好发于十二指肠球部前壁侧,十二指肠球部溃疡中占比58.0;胃溃疡中,胃窦溃疡最为常见,好发于胃窦小弯侧,胃窦溃疡中占比56.1。这方面与以往的认识相符,符合胃及十二指肠的生理特性,胃窦处于泌酸的幽门腺区,与胃酸接触的时间更多更长,同时幽门是幽门螺杆菌活动区域,两者因素叠加,因此,胃溃疡并出血更好发于胃窦。十二指肠球部连接幽门,其溃疡的发生亦于胃酸和幽门螺杆菌感染有关。
由此可见,上消化道溃疡并出血并非无迹可寻,预防工作扮演着极为重要的角色[28],从源头上减少消化道出血的发生相当重要。首先,我们重点的关注对象为老年人群体,及早的进行幽门螺杆菌的检测并进行根除,因为根除幽门螺杆菌可以极大减少上消化道溃疡的发生,进而避免上消化道溃疡并发出血;其次,重点关注服用NSAIDs类药物、抗血小板/抗凝药的群体,在进行规范的用药同时使用抑酸药,定期检测凝血功能;再者,除去医疗因素之外,对重点关注人群进行健康宣教,戒烟酒,养成良好的饮食习惯。
常规的钛夹打开后直径多数为10 mm左右,在缝合较小面积(直径6 mm左右)的溃疡有操作简便,立竿见影的疗效。我们在临床实践中发现在面积较大的溃疡中钛夹并无优势,术后迟发出血率和再次内镜下止血比率远高于缝合较小面积溃疡;因此,我们在较大面积溃疡并急性上消化道出血的患者的治疗中,采用钛夹牵引尼龙绳荷包缝合法,经长时间的临床观察,发现其止血率明显升高,无不良反应发生,病人获益更高,因此,我们回顾性分析这两年期间我院采用单钳道胃镜下钛夹牵引尼龙绳缝合法治疗较大面积上消化道溃疡(直径10 mm左右)合并急性上消化道出血与钛夹直接缝合溃疡较小面积上消化道溃疡(直径6 mm左右)的疗效,发现两者治疗术后禁食时间、迟发性出血、平均住院时间及外科手术率相当,无不良反应发生。
钛夹牵引尼龙绳荷包缝合法在较大溃疡面(直径10 mm左右)存在优势,我们考虑有以下几个方面的因素。荷包缝合法的优势:①钛夹牵引尼龙绳选择释放钛夹的点位为溃疡面边缘约0.5 cm的正常粘膜组织,与粘膜垂直的方向释放钛夹,因而钛夹释放后相对牢靠;②荷包缝合法视溃疡面大小一般选择4~6枚钛夹,需以对称的方式选择钛夹的释放点,而这样排步的好处是收紧尼龙绳时每个钛夹受力均匀,收缩尼龙绳过程中,每个钛夹均分受力而不容易松脱;③荷包缝合法着力于溃疡周围正常粘膜组织,钛夹牵引尼龙绳向中心牵引时,能完全覆盖住溃疡面,包裹出血病灶,可以起到隔断胃液的作用,使得胃蛋白酶对血小板聚集功能的干扰明显下降,同时,溃疡面pH值升高,凝血因子活性上升,血凝块更易形成,溃疡面修复的更快。
因此,在上消化道溃疡合并急性上消化道出血患者中,如若溃疡面较大,钛夹难以夹闭,荷包缝合法是一类非常值得推荐的治疗手段,该方法止血率高,无不良反应,患者的获益更高。
但是,该研究为回顾性研究,存在以下几点的不足:①本研究纳入的患者的年龄跨度大,个体间基础疾病可能存在较大差异,对照基线可能有一定偏差;②本研究为回顾性研究,选取的治疗方法均为患者最大获益的方式,未获得在较大溃疡面使用钛夹直接缝合法的数据,未能直接对比在溃疡面基线水平相同下钛夹缝合法与荷包缝合法的差异;③本研究未对研究对象进行长期随访,未获得患者出院后远期获益大小的数据。因此,未来我们可以设计相关的前瞻性研究,严格遵循实验方法学,选取合理的对照、正确的随机化、实施盲法、记录不良反应、描述脱落病例、对受试者进行安全性检查并长期随访等,以期得到更加客观的循证医学证据。