中青年炎症性肠病患者知觉压力与消极应对方式在社会支持与社会疏离感间的链式中介作用

刘晓红，林梦月，薄瑾，贾俊婉，陈伟仙，孙素亚，陈亚梅

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)包括克罗恩病(Crohn′s disease，CD)溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)，它是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾[1]。据统计，IBD发病率约为3.44/10万，20年增长了248.1%[2]。IBD发病年龄轻，反复发作，病情重，迁延不愈，疾病负担重，尤其中青年IBD患者处于求学、就业及婚恋的关键时期，面临复杂的社会关系，当患者产生疾病病耻感或疾病负担较重时，会减少人际关系的交往，容易产生疏离感。社会疏离最早由Biordi等[3]提出，指个体在与自我、周边的人及社会面交往时，接触沟通意愿没有办法得到满足，从而使内心产生孤独、无意义感等消负向情绪。研究[4]表明，社会支持会促进患者进行积极心理调适，促进患者与他人之间的沟通，提高患者社交能力，从而显著降低患者社会疏离感。有研究[5]证实有效的社会支持可以帮助患者评估面临的压力事件的风险等级，为患者提供应对压力的外部资源，使患者能够有效应对；当患者知觉较大的压力无法有效化解这些负面的情绪时，会使其产生焦虑抑郁等负性情绪，容易对当前的疾病状态产生逃避、无力感，从而产生社会疏离感。同时，既往研究[6]显示知觉压力可以正向预测消极应对方，即感受到高压力的患者往往采用的是消极应对方式，其心理健康相应受到危害较大。综上所述，本研究提出以下研究假设，以期为降低患者社会疏离感提供理论依据。假设1：社会支持会直接作用于社会疏离感；假设2：知觉压力与消极应对方式在社会支持对社会疏离感影响之间起链式中介作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过便利抽样选取了2021年1～12月在上海市某5家三级甲等医院就诊的炎症性肠病患者作为研究对象。纳入标准：①根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》诊断为IBD的患者②患者具有较好的沟通能力并能独立完成问卷的填写；③明确知晓本研究目的并签署知情同意书。排除标准：①合并其他系统严重疾病者。样本量根据Kendall样本量的计算标准计算，取研究变量的10～20倍。本研究涉及中青年炎症性肠病患者人口学及疾病资料10项，各量表资料11项，分析变量21项，考虑10%～20%的流失率，故样本量为368例。本研究已经通过医院伦理委员会的批准(伦理批号：2020KT31)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地方、付费方式、患病类型、疾病病程、疾病严重程度等。

1.2.1.2 一般疏离感量表(general alienation scale,GAS)，本研究选取杨宜音[7]翻译汉化Jessor研制的一般疏离感量表。该量表有4个维度，分别是社会孤独感、无力感、自我疏离感、无意义感，共15个条目。计分规则为“非常不同意”到“非常同意”分别计为1～4分,总分为15～60分，得分越高则社会疏离感越高。本研究中的Cronbach′s α系数为0.87。

1.2.1.3 社会支持评定量表(Social Support Ratings Cale，SSRS)，本研究选取肖水源[8]设计研制而成的社会支持评定量表。该量表有3个维度，包括客观支持、主观支持、社会支持利用度10个条目。每项从无到全力支持分别计1～4分，条目6、7回答”无任何来源“则计0分，回答“下列来源”者，选几个来源就计几分，得分越高说明社会支持水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.825～0.896。

1.2.1.4 中文版知觉压力量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS)，选取杨廷忠教授[9]翻译汉化而成的知觉压力量表。该量表有2个维度，分别是失控感和紧张感共14个条目。包括6个正向条目，8个反向条目，总分为14分～70分，≥26分说明被测者存在危险性压力，得分越高说明患者的心理压力越大。该量表的Cronbach′s α系数为0.80。

1.2.1.5 简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)，选取国内学者解亚宁[10]编制而成的简易应对方式问卷。该问卷有2个维度，包括积极应对和消极应对共20个条目。哪个维度得分越高表明被测者采用哪种应对方式的倾向越高；该量表的Cronbach′s α系数为0.80。

1.2.2 资料收集方法 本研究经各医院消化内科护士长及IBD患者同意，于患者住院期间进行调查。资料收集小组由5名消化内科IBD专业护士组成，调查前向患者解释本次调查的目的、意义及填写问卷的具体细节，问卷当场发放并回收。共回收368份问卷，核查质量后剔除29份，有效率为92.12%。

1.3 资料分析方法

选取AMOS22.0和SPSS21.0进行分析。其中计数资料使用频数、构成比表示，正态分布的计量资料使用均数±标准差表示，非正态的计量资料采用M(P25，P75)表示。采用Spearman相关性分析相检验变量间的相关性。采用AMOS22.0建立结构方程模型，采用最大似然法对数据进行拟合、修正，采用Bootstrap法检验中介效应的显著性。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示，IBD患者社会疏离感得分在性别、年龄家庭人均月收入、患病病程、疾病类型变量上差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 中青年IBD患者社会支持、社会疏离感、应对方式和知觉压力的得分情况及相关性分析

相关性分析结果显示，中青年IBD患者的社会疏离感总分与消极应对维度(r=0.584，P<0.001)、知觉压力总分(r=0.409，P<0.001)呈正相关，与社会支持总分(r=-0.631，P<0.001)呈负相关，积极应对方式与社会支持、知觉压力、社会疏离感之间的相关不显著，见表2。

2.3 中青年IBD患者社会支持与社会疏离感的关系：链式中介效应分析

将所有变量进行标准化处理，将中青年IBD患者社会支持作为自变量，社会疏离感作为因变量，知觉压力和应对方式作为中介变量，性别、年龄、家庭月收入(元)、疾病类型、病程为控制变量，采用Process程序中的模型6进行多元层次回归分析，该方法可以对链式中介模型进行整合性检验，结果显示表3。中青年IBD患者社会支持能够显著负向预测社会疏离感(β=-0.300，P<0.001)；中青年IBD患者社会支持能够显著负向预测知觉压力(β=-0.0484，P<0.05)和消极应对方式(β=-0.100，P<0.05)；知觉压力能够显著正向预测消极应对方式(β=0.51，P<0.001)和社会疏离感(β=0.376，P<0.001)；消极应对方式能够显著正向预测社会疏离感(β=0.473，P<0.001)。

根据上述研究结果，采用Bootstrap分析法对中介效应的显著性进行进一步检验。设置重复抽样次数为5 000次，置信区间为95%。社会支持对社会疏离感有直接效应(效应值为0.22，占总间接效应的74.24%)、知觉压力在社会支持与社会疏离感之间中介效应(效应值为0.01，占总间接效应6.03%)、消极应对方式在社会支持与社会疏离感之间中介效应(效应值为0.04，占总间接效应的15.79%)，知觉压力和消极应对方式在社会支持与社会疏离感之间链式中介效应(效应值为0.01，占总间接效应的3.9%)均显著，结果见表4。中青年IBD患者社会支持对社会疏离感的链式中介作用模型图1。

3 讨论

3.1 中青年IBD患者社会支持与社会疏离感的现状

本研究结果显示，中青年IBD患者社会支持总分为37.00(31.00，40.00)分，社会支持水平较低，与李莎等[11]研究结果相符,但低于陈文真[12]对糖尿病患者的研究(45.97±11.78)，其原因可能为相对于糖尿病，人们对IBD的了解甚少，加之IBD患者的肠道症状被视为不洁症状，疾病病耻感较重，患者不愿主动表达自己，从而获得的社会支持相对较少。医护人员即家属应密切关注中青年IBD患者的内心诉求并给予患者生活、情感方面的关心与支持，鼓励患者主动参与社交，寻求社会资源，提高自身社交水平。本研究结果显示，中青年IBD患者社会疏离感总分为33.00(29.00，38.00)分，略低于徐榆林等[13]对老年慢性阻塞性肺疾病的研究，分析原因可能是本研究与相关研究的对象不同，老年人由于身体功能衰弱，参与社会活动较少，使得社会疏离感水平高[14]。本研究研究对象为中青年IBD患者，年轻人获取信息与接受支持的能力较强。因此，提示医护工作者要通过院外远程信息手段无间断、无缝隙的对患者进行疾病支持，增加患者治疗疾病的信心，增加社会互动。

3.2 中青年炎症性肠病患者社会疏离感与社会支持、知觉压力及应对方式的相关分析

本研究结果显示，中青年IBD患者的消极应对与社会疏离感呈正相关(P<0.01)，与张祎等[15]的研究结果一致。当患者采取消极应对方式时，会降低其社会交往积极性，导致孤独感和无力感，使社会疏离感水平较高[16]；知觉压力与社会疏离感呈正相关(P<0.01)，与路晓琳等[17]的研究结果一致。压力水平较高会消耗患者应对压力的资源和心理能量,易使其出现焦躁、易怒等不良情绪[18]，影响其与原有社交群体的关系，社会疏离感水平较高[19]。社会支持与社会疏离感呈负相关(P<0.01)，与杨虎民等[20]研究结果一致。社会支持可以作为社会疏离的保护性因子，保证个体顺利融入社会。医护人员及家属应为患者提供足够的理解、支持与鼓励时，会提高其心理健康水平及社会适应能力,缓解社会疏离感水平。

表1 中青年IBD患者的基本特征(n=339)

表2 中青年炎症性肠病患者社会疏离感与应对方式、社会支持、知觉压力的相关性分析(n=339)

表3 各变量间的回归分析

表4 中介效应检验 (n=339)

图1 中青年IBD患者社会支持对社会疏离感的链式中介作用模型 **P<0.01；***P<0.001

3.3 知觉压力与消极应对在社会支持与社会疏离感之间的链式中介效应分析

本研究显示,知觉压力与消极应对在社会支持与社会疏离感之间起着链式中介作用，中介效应显著，但是占总效应的比值相对较小。当患者无法获取外部资源的支持，患者知觉较大的压力，当患者无法有效化解这些负面的情绪时，很容易对当前的疾病状态产生逃避、无力感。同时，既往研究[21]显示知觉压力可以正向预测消极应对方式，即感受到高压力的个体生往往采用的是消极应对方式，表现为焦虑、抑郁、逃避，影响个体的社会适应和心理健康，其融入社会意愿就会较低。因此临床上应高度关注其社会支持的来源及水平，针对社会支持不足的患者促进其与医护良好互动，并利用信息化网络平台开展院外同伴支持、家庭系统支持，形成以患者的为中心的全方位支持系统，促使患者主动寻求疾病信息，提高应对疾病信心，提升社会参与积极性。同时，临床工作者可以采取支持性护理联合行为护理及应对技能训练干预等、正念干预[22]、健康授权干预模式等[25]方法干预知觉压力与消极应对这一间接路径，降低中青年IBD患者的压力水平，定期举办患教会、病友会，帮助患者寻求社会资源，减少其消极应对，提高患者的社会支持水平，从而降低中青年IBD患者的社会疏离感水平。

4 小结

中青年IBD患者社会支持可以直接负向预测社会疏离感，还可以通过知觉压力和消极应对方式的多重中介正向预测社会疏离感。本研究结果提示，医护人员可以扩展中青年IBD患者社会支持方式，鼓励其积极参加社交活动。还可以从中介因素着手，制定针对性的干预措施，缓解患者内心压力，增强应对疾病信心，改善中青年IBD 患者的社会疏离感水平。