全病程健康管理模式应用现状及启示

陈琳，许攀，袁叶，莫娅，廖海心，谭露君

中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008

所谓全病程健康管理，主要是指针对个体或群体的健康进行检测、评价、干预和护理治疗的整个过程，其建立在现代生物医学以及信息数字化管理技术的应用基础之上。同时，以个人的健康档案、个性化健康事务管理服务的提供和达到既定理想成效为切入点，由此基于生物学、心理学、社会学的角度，能实现个人以及群体的全面健康保健服务活动。实际的全病程健康管理分为广义和狭义两个层面，狭义的全病程健康管理主要针对个人企业，针对个体的健康危险因素展开针对性的检测评价和临床干预。广义角度的健康管理是指吸纳多行业的相关资源，以此为基础实现完整、匹配、科学、多元化服务体系的构建[1]。由此，基于国家角度，可以为人民制定完善、强大、周密、满足个人需求的健康防御规划活动。由此全病程健康管理的管理学意义主要在于积极研究区域卫生资源的整合，以促使资源使用效率强化目标的达成，实现国民健康战略的科学部署与调整，由此实现健康公平。

1 全病程管理模式解析

1.1 背景

在传统医疗模式中，医院和医护人员仅在患者各个病程节点上发挥作用，随着人们对医疗卫生服务要求的日益提高，传统的片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今患者的需要。如何提供系统、连续的健康服务，是亟待探索和实践的命题[1-2]。

通过全病程管理，运用互联网信息技术梳理就医流程环节并进行持续优化，促进传统片段式、分散式的医疗服务转变为闭环式的全人全周期健康管理模式。通过全病程分级诊疗管理平台、医疗客服集中平台、微信公众号和APP开展双向转诊、远程健康管理、个案管理、线上咨询等工作，为患者提供预约挂号、院前疾病精准咨询、疾病周期性管理、院后远程追踪管理等服务，见图1。

图1 全病程管理内容

1.2 目的

全病程管理是基于跨区域和跨团队的整个过程协作管理模式（医生、护士、个案管理、社工、营养师、康复师、药剂师、管理人员），并使用“互联网+”信息技术来构建整个课程管理系统。 通过“线上+线下”的模式，“医院内+医院外”管理人员参与了整个随访过程，并且该系统是通过医院预约建立的，整个过程闭环在医院内为患者提供连续综合护理的管理模式[3]。全病程管理从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节为需要长期管理的患者提供有效的连续服务，见图2。

图2 全病程管理的思路及目标

期望通过全病程管理实现以国家政策为导向，优化医疗服务体系，使医疗资源合理利用，缩减医疗费用支出，以促进医院发展为目标，实现高效分级诊疗，多方服务整合，提质增效，建立良好生态圈；让医生有序精准医疗，拥有高忠诚度优质患者群，有利于积累科研数据，提高医疗水平；让患者享有连续有效地治疗，拥有完整健康的档案，帮助降低就医成本。

2 国内居民健康情况及全病程健康管理发展现状

目前，家庭相关整个课程健康管理的实际操作模式主要包括3种：①与社区卫生服务中心的综合服务功能相结合，提供经济、方便和全面的初级卫生服务[4]。②基于医院专业设施的卫生管理组织，基于医院的强大服务需求和详细的健康记录。③可以建立第三方健康管理公司，社会保险机构和健康保险公司之间的合作机制，可以减轻有需要人员的医疗保险压力，从而促进每个人健康目标的实现。总而言之，中国整个课程健康市场中的资源分配状况是一种基于个人健康需求的服务模型，并补充了付款能力和健康意识。

主要问题包括以下方面：首先，尽管遵循和实施了整个课程健康管理模型，但国内发展仍不健康，并且全国医疗机构及其相关大型健康企业的发展是不平衡且混乱的。在此阶段，与整个课程健康管理有关的国内企业存在单一发展形势的问题，这具有一定的不利影响。在实施IT的机构中，通常是整个课程健康管理公司、医院体格检查中心和其他无法实现标准化管理活动的机构；此外，整个健康管理过程的服务机构的名称是多样的而不是统一的，例如健康咨询公司、体格检查中心、服务公司、健康服务技术公司等[5-6]。

3 全病程健康管理模式应用启示

3.1 人才建设方面

首先，应重视规范全病程健康管理个案管理师的发展，个案管理师为个案管理实施者，是全病程健康管理核心，其角色包括教育者、规划者、咨询者、照护者、代言者、研究者等多元角色。为了避免人才培训针对性缺失问题，需要明确个案管理师的工作职责、角色功能、目标及定位。个案管理是对专病的一种医疗照护模式，整合多学科合作的过程，对符合个案要进行照护需求评估、出院计划、执行、监测及评价服务，为患者提供持续性及协调性的全程照护服务，通过良好的沟通与恰当的资源整合，增进照顾质量与控制成本。个案管理不仅需要扎实的护理专业知识，还需要有关卫生经济学、管理和社会学等社会学科的相关知识。外国将案件经理作为研究生培训的方向，外国护理界已经达成共识，以加强对案例管理的知识和技能的学习[7]。借鉴美国及中国台湾个案管理师培养机制，根据当下的实际情况设置个案管理师核心能力课程，个案管理师培训主要包括理论培训和临床实践。对于岗位以及技能证书方面，行业内应形成统一的培训规范和标准，以为后续培养出技能过硬、理论知识扎实的高端专业个案管理师提供针对性的人性化服务，促使全病程健康管理行业能力水平的稳步增长。其次，设置可以稳定人才的相应激励政策[8]。由此一来，才可以保障全病程健康管理行业的长久生命力，强化竞争力，使得健康管理人才能够长久于全病程健康管理体系中，充分发挥自身的优势和应有价值。

3.2 服务手段方面

（1）健康管理和社区卫生服务的合理组合完全强调了其适当的优势和积极影响，这主要是指将社区卫生服务中心作为应用健康管理模型的中心和切入点。由于物体相对较宽，它主要包括各个行业的人，尤其是医疗安全系统以外的人，例如环境保护工作中的脆弱群体[9]。同时，应该将物联网作为重要的施工平台，以合理地通过社区建立社区医疗和服务中心并提供目标服务。

为社区成员和有需要的人提供医疗和健康服务方面的3个优势：①基于实时监控系统的应用、个人电子健康记录的合理构建，对社区成员的个人健康状况进行动态评估。同时，它给出了有关医疗和健康管理的可行建议，并根据特定的实施进行全面的监控和合理的评估，以改善缺陷并调整后续开发方向。②开展前端检查以及提供远程服务，主要是指借助专业设施的使用，实现医疗成员和需求人群的专业检查服务，及时和医疗远程诊疗中心进行对接，由此可以实现远程专家服务工作的开展，更好地满足不同人群的个人需求，满足行动不便人群的需求。③动态监控慢性疾病和有特殊需求的各种社区成员，以提供相应的科学健康管理意见[10]，并及时进行紧急救济工作。

在此阶段，国内慢性疾病的主要发展特征如下：①没有提供早期筛查工作，这导致了不完善的发现机制和问题的存在。②未能进行个性化的治疗工作，而忽略了动态评估的完美计划。③卫生指导和健康管理不能强调及时性，即它们无法满足当前人口的个人需求。为此，可以在充分利用物联网的基础上放置整个课程卫生服务中心，这可以促进上述任务的合理完成。

（2）聚集第三方健康管理公司、社会保险机构和健康保险公司，以在三方之间形成有效的合作系统。在这方面，主要关注以下两个方面：①将社区的整个课程健康管理总结到医疗保险管理的范围，并在此基础上实现基本医疗保险和预防保健的有机组合，以便可以使用个人帐户资金来实施动态的整个课程健康管理，这可以减轻医疗保险资金的压力，同时享受相应的服务，因此，实现健康目标。②作为整个课程健康管理公司的特定服务对象是各行各业的人，直接客户是健康保险公司。在向客户提供健康管理服务的过程中，健康保险公司需要将其外包给第三方，而不是由保险公司直接联系。因此，有必要在保险公司和第三方健康管理公司之间建立良好的合作关系，以便在一定程度上充分增强产品的附加值，并降低医疗保险的补偿成本，取得良好的应用效果。

4 全病程健康管理模式的未来展望——充分应用互联网+的优势

互联网+全病程健康管理模式综合应用手机智能，可穿戴设备、云计算、大数据、人工智能等先进的科学技术，实现全病程健康管理的实施数据收集以及实时智能监护的功能，提供更加全面、周到的服务，由此即将成为未来医疗发展的新型服务模式之一[11]。21世纪时代背景下的健康产业时代，重视以健康管理为主，凸显全病程管理特征。因此在实际贯彻科学发展观、可持续发展的基础之上，要重视健康产业发展机遇，由此为后续全病程健康管理模式的使用和服务的提供奠定有利基础。2015年中南大学湘雅医院在全国首创提出“全病程管理”，以跨团队合作的方式，运用“互联网+”信息技术构建全病程管理系统，实现医护人员与患者“线上+线下”互动，医联体单位“院内+院外”信息互通，打造了贯穿患者就医“院前、院中、院后”的全程闭环式疾病周期管理，并开创了一个助力全病程管理工作的新职业：个案管理师（case manager），为积极解决当前患者就医难的问题，全病程管理团队引起重视，做到迅速应对。严密落实医院的整体部署工作，并发挥出当前互联网+背景的时代优势，推进了全病程管理的线上咨询服务工作，涉及专科医生、护士人员，且服务范围和内容均有明显的拓宽，通过优化工作流程可以实现效率的提升；借助视频问诊、多学科线上会诊方式的使用，为患者提供更加人性化的服务，以官网公众号等不同渠道展开宣传教育工作，实现线上线下联合解决患者就医难的问题[12]。且定期推送与就诊指导防护、注意事项、不同疾病健康知识有关的文章。互联网+全病程健康管理于远程医疗服务中的应用，主要是指基于互联网下的远程视频诊疗服务系统中的使用，可以缓解基层人民看病难的问题，实现患者足不出户就可挂专家号的局面，一定程度上也促使基层医生疑难杂症诊断技能的强化，缓解医疗资源严重不均衡的问题。主要的应用方式为线上结合线下、院内结合院外个案管理，加之全病程照护的远程健康管理模式和针对性的人性化服务，定期为患者制订复诊管理规划，通过疾病的周期性管理，院后重视远程的追踪管理，从用药康复、预后、营养、饮食等方面开展指导，可以提升患者依从性，实现疾病自愈率的提升，并且远程健康管理平台患者的平均满意度高达99%。不难看出，全病程管理工作开展期间具体的工作思路为全面实施并优化全病程管理项目，在此基础上建立起双向转诊的全信息化通道，并维持通畅性。期间借助优质病种管理案例和完整随访数据的收集，实现医院内运营管理效率的稳步增长，并建立起护患的友好共存与和谐共处关系；重视线上与线下服务的连续和连贯，以及院内和院外诊疗的统一性。实现医务人员和患者的全方位服务对接，重视上下级医院的转诊以及病情的管理对接工作。

5 结束语

随着当今人民群众生活水平的提升，生活质量的增长，逐步凸显以人为本、以健康为中心和以患者需求满足为主的理念，当今医疗服务既要注重院内快速康复、保证医疗质量、缩短住院时间，又要关注院外服务延伸满足个性化需求。全程健康管理是促进公共卫生增长的有效方法和合理的模型。 在遵守市场需求的同时，它可以进一步实现世界卫生组织提出的21世纪背景下的健康战略目标。 对于这个相关领域，仍在积极探索具有汉语特征和相应服务系统的整个课程健康管理模式。在促进健康管理的同时，应该更好地促进整个课程健康管理模式的良性发展，并满足需求小组的动态需求。