苓菇止痛散外敷治疗急性期痛风性关节炎的临床研究

葛瑞彩，朱孟铸

(临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

痛风性关节炎急性发作期以关节肿痛为主要临床表现，辨证多属于湿热瘀阻证，严重影响人们的生活质量，随着经济的发展，发病人群愈来愈多，并呈年轻化趋势。如不能及时治疗，日久可出现间质性肾病、痛风石、尿路结石、关节畸形等。西医治疗本病，不良反应较多。中医药在治疗痛风性关节炎方面有明显优势，笔者采用中药外敷治疗本病，效果显著，且无不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2021年10月于临沂市中医医院风湿科门诊及住院治疗的100例性急性期痛风性关节炎患者，随机分成观察组和对照组，每组50例。在治疗过程中，观察组脱落5例，对照组脱落5例。最后完成该研究的病例为90例，其中，观察组45例，男42例，女3例；年龄20～60岁，平均(40.45±12.15)岁；急性发作时间2～50 h，平均(17.1±6.98)h。对照组男41例，女4例；年龄21～63岁，平均(42.56±10.34)岁；急性发作时间3～55 h，平均(18.34±6.45)h。2组患者一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。本研究通过了本院伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照1977年美国风湿病学会(ACR)制定的《急性痛风性关节炎分类标准》[1]，具体如下：(1)取滑囊液检查，可见典型尿酸盐结晶。(2)经检查，痛风石含有尿酸钠结晶。(3)符合下列12条临床表现、实验室检查及X线表现中的6条：急性关节炎发作不止1次；炎症在1天内达高峰；单关节炎发作；可观察到关节变红；第一跖趾关节肿痛；单侧发作累及第一跖趾关节；单侧跗骨关节受累；可疑的痛风石；高尿酸血症；X线检查，可见关节肿胀呈现非对称性；X线检查，可见骨皮质下囊肿，但不伴有骨质侵蚀；关节炎发作期间的关节液中微生物培养呈阴性。上述(1)、(2)、(3)项中具备其中一项即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照2017年中华人民共和国行业标准《中医病证诊断疗效标准》中的痛风湿热蕴结和瘀热阻滞证的证候诊断标准制定[2]。具体如下：关节红肿热痛或刺痛、拒按，触之局部灼热，屈伸不利，或伴肌肤色紫暗；发热口渴，心烦不安， 黄；舌脉：舌红或紫暗，苔薄黄或黄腻，脉滑数或细涩。

1.3 纳入标准 符合中西医诊断标准；年龄18～65岁；患者知情，签署知情同意书；发病时间<72 h；疼痛VAS评分≥3分，14 d内未采用中西医治疗。

1.4 排除标准 不符合纳入标准者；发作部位痛风石破溃者；精神异常者；严重过敏体质者；合并有其他影响尿酸代谢的相关疾病；消化道溃疡及出血者；严重肝肾功能不全者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 发作部位制动、禁食高嘌呤食物、多饮水。

1.5.2 对照组 在基础治疗基础上予艾瑞昔布(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110041)0.1 g Bid，连续治疗7 d。

1.5.3 观察组 在对照组的基础上予苓菇止痛散外敷。自拟外敷中药方苓菇止痛散组成如下：土茯苓30 g，山慈菇30 g，虎杖30 g，川牛膝30 g，薏苡仁30 g，苍术30 g，大血藤30 g，冰片1 g，泽兰15 g。由临沂市中医医院自动调配颗粒中药房提供，使用方法：将以上诸药研成末，用醋调匀，涂抹于患处，用纱布覆盖，每日1次，每次4 h，连续治疗7 d。

1.6 观察指标

1.6.1 关节超声评分 所有入组患者受累关节治疗前后的超声检查均由同一名超声科医生负责，并且采用同一台机器。关节腔积液评分：0分，无积液；1分，少量积液；2分，中等积液不伴关节囊肿胀；3分，大量积液，且同时有关节囊肿胀。血流信号评分：0分，无血流信号；1分，1～2 处血流信号；2分，3～4 处血流信号；3分，血流信号超过一半以上的滑膜范围；滑膜增生分级评分：0分，无明显增生；1分，可见小增生点；2分，增生超过骨面最高点连线；3分，增生达到骨干。总分为三者相加。

1.6.2 即刻止痛效果 评价第一次治疗结束2h后患者的疼痛改善程度，止痛效果分为：即效：疼痛消失，VAS评分为0分；显效：疼痛明显减轻，VAS评分差至少大于3分；好转：疼痛改善；VAS评分差小于3分；无效：疼痛未减轻，甚至加重。

1.6.3 疼痛VAS评分、疼痛缓解时间、疼痛持续时间 (1)疼痛VAS评分：记录治疗前后的疼痛VAS评分；(2)疼痛缓解时间(h)：记录患者从入组开始到患者疼痛减轻一半所需要的时间；(3)疼痛持续时间(h)：记录患者从入组开始到患者疼痛消失所需要的时间，且之后VAS评分持续为0。

1.6.4 关节体征评分 关节肿胀、关节功能、关节压痛评分：关节压痛评分：0分，无压痛；1分，轻度压痛；2分，中度压痛伴畏缩；3分，重度压痛，不可触碰。关节肿胀评分：0分，无肿胀；1分，轻度肿胀，可触及；2分，中度肿胀，肉眼可见；3分，重度肿胀，肿胀超出关节。关节功能评分：0分，活动正常；1分，轻度受限；2分，明显受限，生活尚可自理；3分，活动重度受限，生活不能自理。

1.6.5 实验室指标 血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、环氧合酶-2(COX-2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。

1.6.6 安全性评价 治疗前后均检查血、尿、便三大常规及肝肾功能，并记录治疗过程中的不良事件。

1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中拟定。临床痊愈：关节症状完全消失，关节功能正常，血尿酸在正常范围内；显效：关节症状消失，关节功能基本恢复，血尿酸基本接近正常值；有效：关节症状基本消失，关节功能有所好转，血尿酸有所降低；无效：关节症状无改善，甚或加重，关节功能未见好转，血尿酸无改善。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 结果显示，观察组总有效率91.11%，对照组总有效率77.78%，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n(%)

2.2 2组患者治疗前后即时止痛效果比较 结果显示，观察组即时止痛显效率35.56%，对照组即时止痛显效率24.44%，观察组即时止痛效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后即时止痛效果比较

2.3 2组患者治疗前后关节B超评分比较 结果显示，治疗前2组患者关节B超评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者关节B超评分均较治疗前明显下降，且观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后关节B超评分比较分)

2.4 2组患者治疗前后关节疼痛VAS评分比较 结果显示，治疗前2组患者关节疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者的VAS评分较治疗前改善，且观察组改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后关节疼痛VAS评分比较分)

2.5 2组患者治疗后疼痛缓解时间与疼痛持续时间比较 结果显示，观察组疼痛缓解时间和疼痛持续时间较对照组更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后疼痛缓解时间与疼痛持续时间

2.6 2组患者治疗前后关节体征评分比较 结果显示，治疗前2组患者关节肿胀、关节压痛及关节功能指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者关节肿胀、关节压痛及关节功能指数评分与治疗前相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在治疗1周后，2组患者关节肿胀、关节功能评分比较，差异显著(P<0.05)，且观察组优于对照组，而2组关节压痛比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗前后关节体征评分比较分)

2.7 2组患者治疗前后血尿酸(UA)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)比较 结果显示，治疗前2组患者UA、ESR、CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组UA较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组UA与治疗前相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后ESR、CRP均较治疗前明显下降(P<0.05)，且观察组较对照组下降更为明显(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者治疗前后UA、ESR、CRP比较

2.8 2组患者治疗前后环氧合酶-2(COX-2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)比较 结果显示，治疗前2组患者COX-2、TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者治疗后COX-2、TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组COX-2、TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异显著，有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表8 2组患者治疗前后TNF-α、COX-2、IL-6比较

2.9 安全性评价 参加研究的所有患者在治疗前及治疗后分别进行血常规、肝肾功能等检查，均未见异常。治疗期间对照组有2例、观察组有1例患者出现胃部烧灼症状，嘱患者饭后服用艾瑞昔布后症状消失。

3 讨论

朱丹溪《格致余论·痛风论》首次提到“痛风”一名，黄帝内经最早记载关于痛风的描述。湿热瘀阻证是急性期痛风性关节炎最常见的证型。该病的病因为患者平素嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，脾失健运，湿热内生，日久湿热煎熬津液成瘀，湿热与瘀血相互搏结，阻于关节肌肉，又外感实邪侵袭经络，阻碍气机，气机不通，不通则通，故发为本病，治以清热利湿、活血止痛。中药外敷是常见的中医外治手段，中药外敷可减少因口服药物而引起的胃部不适等不良反应，且方便易行，并可使药物直达病所。本研究中药外敷方中土茯苓、山慈菇为君药，土茯苓解毒除湿、通利关节；山慈菇清热解毒，尤善于治疗痛风发作时间长出现浊毒者。苍术燥湿健脾，尤其适用于痹证湿胜者；虎杖能清热解毒、活血化瘀；薏苡仁利水渗湿、健脾除痹，杜绝湿从内生，并使湿邪从小便出且不伤阴，此外，还能通络止痛，是治痛风的良药。以上三药共为臣药，加强君药清热利湿、解毒通络之功。佐以泽兰、大血藤，泽兰功专活血化瘀、利水消；大血藤能清热解毒、活血通络止痛，且藤类药活力强，性走窜，善走经络。使以川牛膝、冰片，川牛膝走血分，善下行，能活血化瘀、引药下行，使诸药直达病所；冰片为芳香之品，善于清热止痛，走散之力强，能透邪外出，亦能引药直达病所。上述药物敷于患处，直接作用于病位，迅速发挥作用。现代药理研究表明，苍术、虎杖具有消炎、降尿酸作用[4-6]；牛膝、薏苡仁具有抗炎、镇痛及降低血尿酸水平的作用[7-8]；土茯苓可降低血尿酸水平[9]。山慈菇中含有秋水仙碱，可以减少局部炎症因子的释放，缓解关节症状[10]。由此可见，苓菇止痛散具有抗炎镇痛、降尿酸的作用。

痛风不仅是代谢性疾病，现在很多的研究认为，痛风亦是自身免疫性疾病，尿酸盐结晶沉积在关节，可以激活单核巨噬细胞、中性粒细胞，促进炎性因子的释放，进而导致痛风的发病。TNF-α、COX-2、IL-6等炎症因子，在痛风性关节炎的发病及病情进展过程中起着非常重要的作用，可作为评估治疗效果及预后的重要指标[11]。TNF-α主要是由脂多糖对细胞的刺激而分泌的一种蛋白质，诱导IL-6、IL-8等炎性因子的产生，在炎症反应过程中，是最早出现也是最重要的炎性介质。在正常状态下，COX-2几乎不表达，组织损伤、炎症反应时表达明显升高，同时还可刺激其他因子的表达，加重炎性反应。IL-6具有多种生物活性，在炎症疾病中高表达。

该研究结果也证实了上述所言，研究结果显示，观察组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗1周时，观察组关节B超评分、即刻止痛效果、疼痛VAS评分、疼痛缓解时间、疼痛持续时间、关节肿胀、关节功能评分均较治疗前明显改善，且观察组优于对照组(P<0.05)。所以说中药苓菇止痛散外敷能显著减轻患者的疼痛，改善患者的临床症状及体征。2组患者治疗前ESR、CRP、TNF-α、IL-6及COX-2 均显著高于正常，治疗后除对照组UA未明显下降外，余指标均明显降低，且观察组下降更为明显，提示中药苓菇止痛散能降低血尿酸，抑制炎症反应，控制疾病进展。同时本研究显示治疗期间对照组有2例、观察组有1例患者出现胃部烧灼症状，嘱患者饭后服用艾瑞昔布后症状消失。提示苓菇止痛散外敷治疗急性期痛风性关节炎安全性高。

综上所述，中药苓菇止痛散外敷治疗急性期痛风性关节炎能显著改善患者临床症状、体征及炎症指标，且毒副作用小、吸收快、作用时间持久，同时中药外敷操作简单，具有易学易用、容易推广等特点。