灸法治疗慢性湿疹疗效的系统评价和Meta分析*

钟晶晶，柳永德，周水生，迟振海△，李佩玲，潘泽锋

(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

慢性湿疹是一种常见的变态反应性疾病[1]，好发于四弯、手背、双小腿外侧、耳廓、尾骶等部位[2]，多由急性湿疹反复不愈或失治、误治迁延而来[3]。临床主要表现为皮损粗糙，脱屑结痂，浸润肥厚，苔藓样变，皲裂黯滞，边界清晰，奇痒难耐，或有病程数十年不愈[2，4]。据统计，湿疹患者约占到皮肤科门诊量的15～20%[5]。由于慢性湿疹病因复杂多样，且病程长，复发率高，使之成为当前临床研究亟待解决的问题[6]。目前，西医临床治疗主要采用糖皮质激素、抗过敏药等对症治疗为主，尽管有一定的疗效，但多伴随有不同程度的毒副作用[7-8]。近年来，随着临床上中医药的广泛应用，灸法这一无痛、安全的中医绿色疗法越来越受到重视，并在慢性湿疹的临床治疗中应用广泛，且疗效也较为满意。但目前尚缺乏灸法治疗慢性湿疹的系统评价，因此，笔者进行了这项研究，以期为灸法治疗慢性湿疹的有效性提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中文数据库：CNKI、VIP、WANFANG DATA、CBM，英文数据库：PubMed、Cochrane library中关于灸法治疗慢性湿疹疗效的RCTs，中文检索主题词包括：灸法、艾灸疗法、灸、慢性湿疹、湿疹、慢性湿疮、浸淫疮、四弯风、随机对照、随机分组、随机等；英文检索主题词包括：moxibustion、moxibustion therapy、eczema、chronic eczema、atopic eczema、dyshidrotic、dermatitis等。文献检索时间为各数据库建库至2022年1月13日。主要通过主题词、关键词字段检索。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 灸法治疗慢性湿疹的RCTs，文种限中文和英文。

1.2.2 研究对象 有明确的诊断标准和疗效评定标准，参考各版皮肤病学教材、《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》等慢性湿疹的诊断标准；且患者的性别、年龄、病例来源及病程长短不限。

1.2.3 干预措施 试验组以灸法治疗为主(可辅助其他治疗)，对照组非灸法治疗。

1.2.4 结局指标 主要结局指标有临床疗效(总有效率、治愈率等)、 复发率、视觉模拟量表(VAS)评分、湿疹面积及严重度指数(EASI)评分、皮肤病生活质量指数(DLQI)评分，次要结局指标：不良反应。

1.3 文献排除标准 (1)重复发表的文献。(2)获取全文及提取有效数据不全的文献。(3)无确切诊断标准及疗效标准。(4)实验组非灸法治疗，对照组灸法治疗。(5)非RCTs，如综述性文献、动物试验等。(6)护理类文献。

1.4 文献纳入与提取 采用NoteExpress软件根据检索策略初筛去重，阅读文献标题、摘要剔除综述、评论、动物实验、护理类文献等，最后细读标题、摘要及全文，提取适合纳入标准的文献及相关数据。

1.5 方法学质量评价 两位评价者分别采用Cochrane 偏倚风险评估工具对文献进行质量评价，内容如下：(1)是否基于随机分配。(2)分配方案隐藏。(3)盲法。(4)数据结果完整性。(5)选择性报告研究结果。(6)是否存在其他偏倚来源。如遇分歧，则与第三名评价者协商处理。

1.6 统计学方法 采用RevMan5.4.1软件进行数据分析，二分类资料(总有效率、治愈率)采用相对危险度(OR)作为效应量，连续性资料(VAS、EASI、DLQI)采用加权均数差(WMD)进行统计学描述，两种资料均以95%CI表示结果。异质性通过卡方检验和I2检验进行评价，当异质性不明显时(I2<50% 且P>0.1)运用固定效应模型进行统计分析，否则采用随机模型，发表偏倚采用漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据以上检索策略，共检索出灸法治疗慢性湿疹的相关文献299篇，文献通过NoteExpress软件去重后得170篇，阅读标题和摘要剔除综述、评论、动物实验、护理类文献等得24篇，最后浏览标题摘要及全文，根据文献纳入、排除标准筛选后得11[9-19]篇文献，其中学位论文5篇[10，13，16，18-19]，期刊论文6篇[9，11，12，14-15，17]。纳入文献结局指标中除2项研究[13-14]外，均报道了临床疗效(总有效率、治愈率等)，其中7项研究[9-12，16，18-19]参照《中药新药临床研究指导原则》进行临床疗效评估，2项研究[15，17]参照《中医病证诊断疗效标准》。纳入文献筛选流程图见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 灸法治疗慢性湿疹纳入文献基本特征

2.2 方法学质量评价 (1)随机：5项试验[10-11，15，17，18]用“随机”字样，6项试验[9，12-14，16，19]用随机数字表。(2)分配隐藏：2项试验[13-14]描述了通过密封信封实施分配隐藏，余文献不清楚。(3)盲法：所有纳入文献均未描述。(4)数据完整性：5项试验[11，13-14，18-19]报道了退出脱落病例情况及原因，余研究数据完整。(5)选择性报告：纳入文献均进行了预设结局指标的报道。纳入研究的方法学质量评价详见表2、图2-图3。

表2 2组治疗慢性湿疹纳入研究的方法学质量评价

图2 偏移风险评估

图3 纳入文献偏移风险总结

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率 9篇[9-12，15-19]RCTs描述了灸法治疗慢性湿疹的总有效率，异质性检验结果为(P=0.53，I2=0%)，选用固定效应模型，汇总结果显示灸法治疗慢性湿疹的总有效率优于对照组(OR=3.39，95%CI(2.15，5.34)，P<0.00001)，差异具有统计学意义，见图4。

图4 灸法治疗慢性湿疹总有效率Meta分析

2.3.2 治愈率 9篇[9-12，15-19]RCTs描述了灸法治疗慢性湿疹的治愈率，异质性检验结果为(P=0.98，I2=0%)，选用固定效应模型，汇总结果显示灸法治疗慢性湿疹的治愈率优于对照组(OR=2.88，95%CI(1.79，4.64)，P<0.0001)，差异具有统计学意义，见图5。

图5 灸法治疗慢性湿疹治愈率Meta分析

2.3.3 复发率 6篇[11，13-14，16-17，19]RCTs描述了灸法治疗慢性湿疹的复发率，异质性检验结果为(P=0.56，I2=0%)，选用固定效应模型，汇总结果显示灸法治疗慢性湿疹的复发率低于对照组(OR=0.19，95%CI(0.10，0.35)，P<0.00001)，差异具有统计学意义，见图6。

图6 灸法治疗慢性湿疹复发率Meta分析

2.3.4 EASI评分 6篇[9，13-14，16，18-19]RCTs 报道了灸法治疗慢性湿疹的EASI评分，异质性检验结果为(P<0.0001，I2=82%)，选用随机效应模型，提示灸法治疗慢性湿疹的EASI评分优于对照组(MD=-1.28，95%CI(-2.16，-0.40)，P=0.004)，差异具有统计学意义，见图7。

图7 灸法治疗慢性湿疹EASI评分的Meta分析

2.3.5 DLQI评分 4篇[10，13-14，16]RCTs 报道了灸法治疗慢性湿疹的DLQI评分，异质性检验结果为(P=0.0001，I2=86%)，选用随机效应模型，提示灸法治疗慢性湿疹的EASI评分优于对照组(MD=-3.58，95%CI(-5.73，-1.44)，P=0.001)，差异具有统计学意义，见图8。

图8 灸法治疗慢性湿疹DLQI评分的Meta分 析

2.3.6 VAS评分 6篇[9，13-14，16，18-19]RCTs 报道了灸法治疗慢性湿疹的VAS评分，异质性检验结果为(P=0.001，I2=75%)，选用随机效应模型，提示灸法治疗慢性湿疹的EASI评分优于对照组(MD=-1.20，95%CI(-1.88，-0.52)，P=0.006)，差异具有统计学意义，见图9。

图9 灸法治疗慢性湿疹VAS评分的Meta分析

2.4 不良反应 8项研究[9-10，13-14，16-19]对不良反应进行了描述，其中3项研究[11-12，15]明确报道无任何不良反应。陈文苑[10]文献中报道灸法组未见不良反应，对照组出现2例轻度困倦；贾伟玲[16]报道了灸法组未见严重不良事件，对照组中2例患者用药1周后出现轻度胃部不适，改为餐后服药后缓解，后未出现不良反应；刘敏思[19]报道了试验过程中仅有个例轻度灼伤者，一般两周至1个月后可痊愈，未留瘢痕。总体上，涉及试验均较为安全可靠。

2.5 发表偏倚 基于总有效率做漏斗图分析发表偏倚，9篇[9-12，15-19]RCTs 在中心线两侧分布大致对称表明发表偏倚不明显。见图10。

图10 基于总有效率漏斗图

3 讨论

慢性湿疹属于中医学“湿疮”病范畴[20-22]。中医学认为，慢性湿疹迁延不愈，多由风、湿、热三邪侵袭所致[23]，风为百病之首，其性善变，亦为阳邪轻扬开泄，在疾病的演变过程中占据主因；而湿为阴邪，性黏浊，病程缠绵，多使慢性湿疹、皮炎类皮肤病迁延反复[21，24]；或饮食不节，过食辛甘厚味，脾伤失运，湿热内生，内外合邪，浸淫肌肤发为本病。或素体亏虚，脾虚湿盛，气血受阻，不能润泽肌肤；或湿热于内，耗伤阴血，血虚风燥发为本病[25-27]。西医学对慢性湿疹病因的认识尚不清楚，一般认为是内、外多种因素杂合而成，内部因素主要有遗传因素、内脏疾病或内分泌改变、慢性感染性病灶、血液和淋巴循环障碍、不良生活习性、神经因素；外部因素主要有食物、生活环境改变、各种化学物质的刺激等[20，28]。灸法通过烧灼艾绒，将温热之气从皮肤渗透至体内，从而达到治疗疾病的目的[29]。《医学入门》载：“凡药之不及，针之不到，必须灸之”[30-31]。由此可见灸法之妙[32]，灸法通过“温热”刺激，调和气血，通畅营卫，起到行气活血、化瘀、通调的治疗效应，慢性湿疹由风、湿、热三邪合而成之，湿为阴邪，得温则化，治风先治血，血行风自灭，治病治本，则病得愈也[16，33]。现代医学认为，艾灸的温热刺激，可使局部血液循环得到改善、皮损区无菌性炎症的代谢加快，进而起到皮损修复的效果[9]。

本研究的价值性：基于纳入的 11项 RCT，使用总有效率、治愈率、复发率、EASI、DLQI、VAS、不良反应等7个结局指标，结果表明灸法治疗慢性湿疹的总有效率、治愈率、复发率均优于对照组，同时在改善EASI、DLQI、VAS评分方面灸法治疗也优于其他疗法，且不良反应少。基于总有效率做漏斗图分析发表偏倚不明显。综上可知，灸法治疗慢性湿疹具有一定的疗效优势，值得临床医生将此疗法服务于临床实践，可根据临床实际需求优先选择灸法治疗。

本研究的局限性：(1)11项研究中6项试验采用随机数字表，5项试验仅有“随机”字样出现。除2项试验采用信封进行分配隐藏，其余试验均未描述。5项研究报道了退出脱落病例情况及原因，余研究数据完整。灸法和药物等其他疗法比较，难以实施盲法，故本次研究纳入的RCT均未采用盲法，对结果及其论证强度造成影响。(2)疗效判定标准不统一，9项描述总有效率的研究中疗效评判标准有7项采用《中药新药临床研究指导原则》、2项采用《中医病证诊断疗效标准》。(3)随访数据缺乏，纳入研究中6项试验描述了随访情况，统计了复发率指标，其余试验均缺乏长期随访数据。(4)安全性评价部分欠缺，8项试验对不良反应事件进行了描述，其余3项试验未描述研究过程中是否出现不良反应。(5)纳入的研究在EASI、DLQI、VAS等评分上异质性较大，可能与各文献研究人员纳入、排除标准、疗效标准不一致、灸法选择不同、灸量控制不一、施灸部位不同、疗程时长不一等因素相关。(6)纳入文献疗程7～56 d不等，疗效观察时间点不明，易造成误差。

本研究的未来展望：通过灸法和西药、乳膏等常规治疗慢性湿疹的疗法对比发现，灸法相对其他疗法而言，能更好的改善慢性湿疹的临床症状，提高患者生活质量，其总有效率、治愈率等优于其他疗法，在慢性湿疹的治疗方案中建议纳入推广。但本次纳入研究的样本量有限，质量欠优，仍需大样本，高质量的RCTs加以验证。