柴胡桂枝干姜汤在皮肤病中的应用

郭 敏

柴胡桂枝干姜汤见于医圣张仲景《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。以及《金匮要略·疟病》附方：“《外台》柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神”。《活人书》云：“干姜柴胡汤治妇人伤寒，经脉方来，初断，寒热如疟，狂言见鬼”。该方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、生牡蛎、炙甘草组成。为少阳病兼证，属经腑同病兼津伤阳损证者设，主治胆火内郁兼太阴脾寒的寒热夹杂证[1]。

历代医家对柴胡桂枝干姜汤的论述中,总结出其汤证病机:①少阳病兼表邪未解；②邪入少阳、汗下津伤；③少阳病兼有水饮；④上热下寒；⑤胆热脾寒5个方面[2]。功效有六：①双解少阳表里,②和解少阳、清热生津,③和解少阳、温阳化饮,④清上温下、寒热平调,⑤和解少阳、温脾散寒,⑥枢转气机、化痰开结[3]。

笔者通过归纳、对比、分析认为柴胡桂枝干姜汤证的主要病机可通过以下辨证进行阐释:从六经辨证来看,该方证主要病机为少阳枢机不利兼有太阴虚寒,或兼有太阳表不解。其主要功效为清解少阳半表半里郁热、温补太阴虚寒，或解太阳表证。从脏腑辨证来看, 该方证主要病机为肝胆郁热兼有脾虚寒,其主要功效为疏利肝胆郁热,温脾补虚散寒。从气血津液、三焦辨证来看,该方主要病机为气郁而致津液运行障碍,在相应部位表现为津液亏虚、水饮内结、痰湿阻滞。由上可见，柴胡桂枝干姜方既可复气机之升降,又有温阳化饮、祛痰除湿、生津润燥、和解表里枢机、疏通三焦、调和脏腑阴阳之功。后世医家临床常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、糖尿病、精神抑郁等内科杂病[4]。临证用该方治疗皮肤病，不失为中医药传承精华、守正创新的有意义实践。笔者临证用该方治疗皮肤病每获良效，现就其病机及方证浅述如下。

1 柴胡桂枝干姜汤宗法方义方解

陈慎吾：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者，用之最恰”。胡希恕认为柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，而干姜是本方的大眼目，小柴胡汤用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里。张路玉：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳;若加栝蒌、石膏则进而从阴”。汪苓友：“即小柴胡加减方也……兹不因咳，而以干姜易生姜者何也？盖干姜味辛而气热，其用有二，一以辛散胸胁之微结，一以热济黄芩、瓜蒌根之苦寒，使阴阳和而寒热已焉”[5]。

据此，不难看出，小柴胡汤重在和解半表半里之热，是治疗半表半里阳证(即少阳证)的方剂；而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里之寒，是治疗半表半里阴证(厥阴证)的方剂。从六经辨证分析，少阳证与厥阴证均属半表半里证，前者为半表半里阳证，后者为半表半里阴证。脾胃虚弱，中运无力，里外上下的循环痞塞不通，是半表半里证的实质。因邪结于半表半里，使邪无直接出路，易出现寒热错杂病证。尤其是厥阴证，最易出现寒饮化热，上热下寒为其特征。柴胡桂枝干姜汤重视少阳枢机顾护中焦阳气，虽是小柴胡的变方，但差距很大。干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的重要药物。

张志聪：“柴胡桂枝干姜汤，牡蛎启厥阴之初阳；蒌根起少阴之阴液；柴胡、桂枝、黄芩，从少阳而达两阴之气于太阳；干姜甘草和中胃而资其土气，病虽不涉中土，必藉土灌四旁后，能阴阳和，枢机转而汗出愈”。

在临床中，若虚寒重可加少许附片。《长沙药解》谓附子“走中宫而温脾，入下焦而暖肾”。若加附片，则此方六经皆入。拓展了临床应用范围。该方药简力宏，组方奥妙，义理深邃：柴胡桂枝干姜汤中柴胡味苦微寒，疏解少阳郁滞；桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮，能迅速促进脾胃的生化能力，改善脾胃的功能，改善便溏等下寒症状；黄芩苦寒，清泄少阳邪热，使少阳火郁得清，上热口干口渴得缓；天花粉、生牡蛎逐饮开结；炙甘草补脾益气，调和诸药。本方和解枢机、寒热并用。病机特点为寒热错杂，胆经有热，脾经有寒[6]，证属半表半里虚寒证，即厥阴病的范畴。以口干或苦，咽干心烦，胸胁胀满，肩背发热等上热症状及四肢不温，心下微结，小腹怕凉，便溏或头硬后溏等下寒症状为主要适应证。

2 柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病机制探究

皮肤是人体表面积最大的机体组织，疾病种类繁多，多种内脏疾病亦有皮肤上的相应表现。其虽生于皮肤、表现多样，但均与脏腑机能失调紧密相关。现代医学关于皮肤病的记载已有一千多种，中医学文献中对于皮肤病的记载也有数百种，但鲜有专著，多散见于外科典籍之中，如《外科精义》《外科正宗》《医宗金鉴》等。

皮肤是人体的重要组成部分，其生长代谢依赖于脏腑营养与气血津液的维持。同时，皮肤具有“卫外”功能，可保护机体脏腑，使其顺利运行。外有皮、脉、肉、筋、骨，内有五脏六腑，形成一个内外相应的整体，维持正常的生理功能。少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经，在人体经脉传导中起枢纽作用，与厥阴经互为表里。《素问·阴阳离合论》载:“厥阴之表，名曰少阳”。因位于半表半里，有转输内外的枢纽作用，故有“少阳为枢”之说。其对协调人体的阴阳平衡，脏腑间的密切协作至关重要。少阳转枢功能正常，营卫、气血津液及元气等规律运行敷布和脏腑的活动正常，则肌肤丰润细腻；少阳枢机不通利，则影响皮肤功能的正常发挥，引发皮肤疾患，甚则发生严重的皮肤疾病，致损容。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。近年来，随着生活节奏的加快，人们的工作生活压力也日益加大，忧思劳累，熬夜加班是常态，精神心理因素对身体健康产生的负面影响也日益严重。《黄帝内经》早就明确提出“怒伤肝”“思伤脾”“恐伤肾”情志因素对健康的影响。现代医学研究也表明，长期的劳累、压力过大、负面情绪与身心疾病的生理基础密切相关。经过临床长期的观察发现，皮肤病患者，尤其是慢性皮肤病患者，多与精神、情绪和胃肠功能的异常有关。柴胡桂枝干姜汤证的体质特征，大多有如下表现：体型中等或者稍瘦，面色黄白或者微青，情绪波动较大，心烦易怒，胸胁胀满不适，口干口苦，睡眠欠佳，面部时有烘热，或咽喉疼痛，或时发口疮，或肩臂酸痛，胃脘和四肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。无论舌苔黄或厚，而舌质多淡白。左关脉多弦细，右关脉多滑实有力，尺脉多沉紧。

3 柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病的中医思维

皮肤病有别于内科疾病，其标在外，患者常以局部皮肤问题为主诉，除应重视对局部皮肤问题的辨证，更应重视在内的病因和根本。如《外科正宗》云：“医之别内外也，治外较难于治内何者？内之症或不及外，外之症必根于其内也”。故在皮肤病的诊疗过程中，需内外兼顾，不仅对皮损熟知，还需整体合参，不能拘泥于病名及皮损形态和外因，而是要着重抓住疾病的病机与主症，方可切中病机，药到病除。

3.1 激素依赖性皮炎面部激素依赖性皮炎即激素脸，是面部长期外用激素后产生依赖，出现红斑、丘疹、灼热等毛细血管扩张表现，并伴有紧绷、瘙痒感等症状的一种疾病。中医认为糖皮质激素辛温，此病属“药毒”的范畴，久用助阳生热，化燥伤阴。可使毒邪侵袭肌肤腠理，卫外不固，肌肤失去濡养，加之因病致郁，肝郁化火。该病的主要病机为毒邪蕴结，阴阳失调[7]。病程日久，反复发作，每发医者多用清热凉血解毒之品内服，虽可短暂收效，但因过用寒凉，伤及正气，尤其是损伤中阳，加之心理包袱越来越重，情绪欠佳，郁而化火，久之致虚火上浮，上热下寒。笔者在临床中治疗此类患者，发现柴胡桂枝干姜汤对面部皮损遇冷热交替时加重，烦燥易怒，口干口苦，喜热饮，夜寐欠佳，体倦乏力，纳差，下腹部喜暖怕冷，大便不成形等寒热夹杂偏虚寒，虚实并见者疗效颇佳。

3.2 痤疮痤疮是一种常见的发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。临床以面、胸、背等部位出现粉刺、丘疹、脓疱甚至囊肿结节等多形性皮损为特点。各年龄段人群均可患病，12～24岁患病率高达85%，成人3%～8%。此病属损容性皮肤病，不仅造成病损局部的不适，且易造成心理损害，影响患者的生活质量。此病属于中医学的“肺风粉刺”“酒刺”等范畴。古代医籍早有论述，王冰注《素问·生气通天论》载：“皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分余，色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺”。此病因肺胃有热或胃肠湿热，郁阻肌肤，毛窍闭塞，化热酿脓；或情志失调，肝郁气滞，日久成瘀；或劳伤脾土，湿浊内停，湿热痰瘀，瘀阻肌肤而发。其病位虽在肺经，在皮肤表面，但与脏腑功能失调紧密相关，《素问·至真要大论》曰：“诸痛疮痒，皆属于心”。《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”。其初起病性多属实。一般认为痤疮就是有热、上火，治疗常采用清热解毒、泄热通下、凉血养血的药，导致火被寒凉所郁。虽然服药时症状有所减轻，但停药就会复发。是因为服用了苦寒药，只是暂时缓解了症状，并没有得以根治。

近年来，多数人压力大，欲望多，思虑多，忧思伤脾，导致脾胃虚；熬夜，缺少运动，口腹之欲不节制，出现虚火，即胃虚而有火。加之抗生素的滥用，过用苦寒药物，伤及中阳的比比皆是。人体正常的模式应该是下热上寒，即《易经》泰卦的格局，下阳上阴。下为阳，阳主升主上行；上为阴，阴主降主下行，从而形成上下交通，阴阳交泰的正常运行状态。当脾胃虚寒痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，郁而生热，便为心烦、口干口苦，人体下部得不到能量的补给，便会变冷，出现便溏、四肢不温等症状，形成上热下寒、上阳下阴的病理状态。临床上治疗痤疮尤其是病程较久者，只要病机属火郁于内，发散不出者；或胆火内郁兼太阴脾寒的寒热夹杂者，皆可用柴胡桂枝汤加味“火郁发之”；或温脾散寒、活血化瘀，化痰开结、寒热平调治之，均可收效。

3.3 黄褐斑黄褐斑是一种常见于中青年女性面部的淡褐色色素沉着斑。与现代人生活节奏快、压力大及不良生活习惯有关。男性亦偶有罹患者。成年女性发病率高达28.2%，育龄期女性较多。此病属中医学的蝴蝶斑，以面生褐斑，状如蝴蝶而言。中医学文献中又有“黧黑斑、面黑皯、面尘”等名。如《诸病源候论·面黑皯候》记载：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯”。凡面部现黄褐斑病程长，口干口苦，下腹部有喜暖畏寒，病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒者，有寒热错杂、虚实共见的情况，均可辨为半表半里阴证之柴胡桂枝干姜汤证。该方合当归芍药散加味均可获不错的疗效。

3.4 慢性荨麻疹荨麻疹俗称风团，是一种常见的皮肤病。由各种因素致皮肤黏膜血管发生暂时性炎性充血与大量液体透出，造成皮肤局部水肿性的损害。其迅速发生与消退，有剧痒。荨麻疹有急、慢性之分，持续6周以上者，为慢性荨麻疹。中医学称其为，风疹块、瘾疹等。其病因复杂，病机变化多端，历代多有论述。《素问·四时刺逆从论》：“少阴有余，病皮痹而瘾疹”。《金匮要略》：“邪气中经，则身痒而隐疹”。《诸病源候论·风瘙瘾疹候》：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。《圣济总录》：“身体风瘙而痒，瘙之隐隐而起”。总之，此病因禀赋不耐，卫外不固，风邪乘袭；或饮食失宜，脾胃不调，复感风邪；或情志不遂；或寒温不适，外邪乘袭而致病。中医辨证治疗分为风热、风寒、胃肠湿热、血虚风燥、冲任不调等型，治疗分别以散风清热、解表、调和营卫、通腑泻热、养血润燥、止痒为法，急性期多以祛风清热为主。该病反复发作，多次治疗后，往往表现为寒热夹杂，虚实互见。对慢性荨麻疹表现有邪在半表半里之胆热：口干，烦躁易怒，睡眠欠佳等并伴有便溏、怕冷等脾寒症状的患者，可使用柴胡桂枝干姜汤加减进行治疗，收效满意。

上述列举皮肤疾患种种，虽病名、皮损形态不同，临床表现不一，但均有上热下寒，胆热脾寒，寒热夹杂的病理现象，符合柴胡桂枝干姜汤方证病机，故用之多能取效。

4 临床验案

某女，37岁。2020年8月19日初诊。诉面部现黄褐斑半年余，经美容院祛斑治疗3个月余，疗效欠佳。近日明显加重，由其先生带至南阳市中医中药研究所就诊。刻下：双侧面颊部见淡褐色斑片，边缘清晰，无鳞屑及疼痛，状似蒙尘。自述晨起口干口苦口臭，喜热饮而量不大，闷闷不乐，纳眠欠佳，大便素干稀不调且近日头硬后溏、黏滞不畅。舌体胖大，边有齿痕，苔微黄腻，脉细弦。素畏寒喜暖。经前胸胁胀痛，腰部困痛，白带量多、色白。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：蝴蝶斑，肝郁脾虚、胆热脾寒、湿瘀蕴肤证。

四诊合参，辨为半表半里阴证之柴胡桂枝干姜汤证。治以疏肝郁，清胆热，温脾胃，化湿瘀，调气血，消色斑。予柴胡桂枝干姜汤加味。药物组成:醋柴胡12 g,桂枝10 g,干姜10 g,炒黄芩6 g,天花粉10 g,生牡蛎15 g,炙甘草6 g,白术30 g,当归12 g,川芎9 g,泽兰15 g,云茯苓12 g,炒白芍15 g,川续断15 g,陈皮20 g,枳实12 g,荆芥穗6 g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。药尽复诊，诉纳眠均改善，心情舒畅，色斑颜色变淡，效不更方，继服上方20剂，因外出，后改为丸药，2个月后随访告愈。

按：黄褐斑是一种常见皮肤病，男女均可发生。是面部有黄褐色色素沉着性皮肤病。此病属中医学的“蝴蝶斑”“黧黑斑”“肝斑”“黑皯”“面尘”的范畴。现代医学治疗以促进色斑消退为主要原则。目前尚无满意疗效。多以外用药物及激光、脉冲光疗为主。中医治疗多以疏肝解郁，理气消斑，健脾化湿，滋阴或温阳补肾，化瘀退斑。 本案的发生为情志不遂，肝气郁结，日久化火，肝胆有热，虚火上炎加之脾失健运，脾胃有寒，痰湿内蕴，冲任失调，气血失和，气血不能上荣于面，致肤失所养而生色斑。晨起口干口苦口臭，闷闷不乐、经前胸胁胀痛、眠差为肝郁化火，胆火上炎所致；喜热饮量不大、纳欠佳、大便素干稀不调且近日头硬后溏、黏滞不畅、畏寒喜暖、腰部困痛、白带量多、色白、舌体胖大，边有齿痕，苔微黄腻，脉细弦为木郁克土，脾阳不足之象。患者口干(渴而不呕)为上有热，胸胁不适为肝郁，虽大便溏不典型，但素有不调病史，脾胃虚弱无疑，畏寒喜暖为阳虚，符合本方临床运用三要素：口干(渴而不呕)、两胁不适、大便溏。故而选用柴胡桂枝干姜汤。方中柴胡为君，疏肝郁；黄芩为臣，清胆热；佐桂枝、干姜温阳化饮；配当归、川芎、茯苓、泽兰、白术、炙甘草、陈皮等活血化瘀，健脾利湿之品，共奏疏肝郁，清胆热，温脾胃，化湿瘀，调气血，消色斑之效。

5 结语

《素问·至真要大论》强调：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平”。结合以上验案，笔者认为，柴胡桂枝干姜汤用于皮肤病的治疗，事实上也就是“六经表里传变理论”“异病同治理论”“外病内治理论”在皮肤病治疗活动中的具体应用和发挥，是中医循证治疗的有益探索和发现。