从仲景喜忘病探析脑梗死后认知障碍*

承 诺 刘红权

古有“中风后善忘”之说，由于脑梗死后认知障碍多以记忆力下降为主，其早期表现与《伤寒杂病论》中“喜忘病”具有相关性。中医学对认知功能障碍未见专类记载，常见有善忘、健忘、痴呆、癫狂、烦躁、懊恼、谵语、昏不知人等典型表现，认知障碍可划分为“呆病”的范畴。导师刘红权教授在脑病的诊治上颇有造诣，认为“瘀热阻窍”病机贯穿于脑梗死疾病的始终。故笔者首先深入分析《伤寒杂病论》中“喜忘病”的相关理论基础，阐明脑梗死后认知障碍与“瘀热上扰”密不可分。

1 《伤寒杂病论》古籍探析

1.1 浅识“喜忘”《伤寒杂病论》中有言：“阳明……喜忘者，必有蓄血……本有久瘀血，故令喜忘”。以此为著，然何为喜忘？《黄帝内经》首载喜忘，认为“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。即“善忘”“健忘”“多忘”“数忘”“神呆”“痴愚”等，属精神异常改变的一种病理状态。《寿世保元》中述“忘”：“陡然而忘其事也……尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾”。临症多以记忆力减退为主，近事遗忘或远事遗忘，甚者认知力下降、理解力、计算力、定时定点定向、空间力等亦或欠佳[1]。“喜”与“多”“善”相似，常常会反复发生。“忘”可通“妄”，引申为忘记、遗漏、胡乱、狂妄等意思，有医家则提出《黄帝内经》中“乱而喜忘”实为“乱而喜妄”[2]，患者常有做事不合理，精神恍惚不定，或见惊悸、狂躁、笨愚之象。有学者探索发现关于健忘相关的病名繁多，《外台秘要》中就论述了“喜忘、善忘、健忘、多忘、好忘、忘误、谬忘、眩忘”共8症，稍有细微差别，临床表现亦各不相同，但都可概属“呆病”范畴[3]。

仲景论“喜忘”，惟谈及“阳明蓄血”及“瘀血”。蓄血证即阳明邪热与瘀血互结，目前广泛应用于诸多存在瘀热之象的内伤杂病中。然而“蓄血”与“瘀血”有何相关性？笔者观历代医家之言认为：仲景蓄血之说，或因邪热致瘀，或本有瘀血，易留邪热，瘀热胶结，宿血所致。进而“喜忘”与“阳明”又有何干？《伤寒杂病论》中阳明病篇多次提到燥屎与瘀血内结者常有神志异常的表现，燥屎内结，易稽瘀热，上扰脑神；瘀热阻滞，新血不生，气血不荣，致燥屎内积，脑神失养，故善忘。后世医家常以活血化瘀、通腑宣导之法治疗精神意识等认知功能障碍疾病。马艳苗等[4]研究表明：阳明经循经络脑主胃肠，乃多气多血之经，脑和胃肠之间有必然联系。由此有肠-脑轴科学依据之说，可见阳明热盛夹杂下焦之瘀必上扰致忘误之象。《伤寒杂病论》主要责之阳明蓄血在下，宋代许叔微《伤寒九十论》言：“血在上则忘”。机体的瘀热产物无论在下在上，既是呆病的重要致病因素，又是常见病理产物。

1.2 瘀热病机仲景《伤寒杂病论》中“本有久瘀血，故令喜忘”，中医的“气血”与“神”相生相通，气血之道，为人体生命之源。气血壅滞则病成瘀血，而致气结、痰阻、壅经、入络，最终可引发神志病变。“血”是精神活动的主要物质基础，血脉不利，不能养神，神失所忆，故一旦“血瘀”则“神变”。瘀血停滞，酿生浊毒，阳明热盛伤血，血分津液被耗，而形成瘀血与热胶结，上扰清窍，气血逆乱，脑神受扰，则记忆失常，数忘不清。脑为元神之府，主司精神、情志、思维等，潘龙康等[5]研究提出：“神失所忆则喜忘”。瘀热上扰神明，神失所主，不安于常。清灵之府闭塞，日久则元神失养、灵机失用，终致记忆下降。

仲景论“瘀”，有“因虚致瘀”“瘀热在里”之说。老年人常“善忘”，神失所忆、筋脉不仁者最为多见。例如在老龄化严重的当代，急性起病的中风病，变化多端，病死率、致残率都很高，位列疑难症之首。老年人本有脏腑功能减退，气血不足之象，气机升降失司，腑气不通，郁热于里，热迫血分，伤津耗气，易上扰心神，瘀血久停，阻滞脑窍。外感的六淫邪气随着热邪入里，则下焦可见有热与瘀血相合。常见老年性腹胀、便秘、口干、少寐多梦、肌肤甲错等证候。《伤寒指掌》曰：“阴亏热盛，元神耗散”，热盛伤及人体元神，可直接或间接导致健忘的发生。因此“瘀”与“热”始终是动态关联的。基于“瘀热”理论，笔者认为脑系病“中风”虽与临床上常见的“火、风、瘀、痰”等多种致病因素密切关联，最为关键的是“瘀血”和“邪热”相互搏击作用。所以总结来看，经络夹血热和瘀血阻滞，常常引起脑部缺血性改变。脑卒中病位在脑，瘀热之毒易在脑缺血区浸润凝聚，导致脑循环代谢障碍，脑病发生，则神机失用。因此，“瘀热阻窍”病机学说也适用于脑梗死后早期认知障碍，阳明蓄血致忘之关键在于“瘀热上扰”，成为现在研究的热点。

2 现代临床研究

脑卒中是全球继心脏病和癌症之后的第三大致死致残原因，随着中国人民生活水平的提高，老龄化现象已普遍存在。脑卒中的发病率正以每年8.7%的速率增长，疾病负担有爆发式增长的态势[6]。当前中国脑卒中发病率仍处于上升阶段，据推测，2030年中国脑血管病事件发生率将比2010年升高约50%[7]。脑梗死后轻度认知障碍亦为一种常见临床后遗症，为脑血管供血障碍，损伤脑组织所致。以记忆力减退、认知功能障碍为主要临床表现，给患者带来严重的生活负担，极度影响患者预后生活质量，甚则整个家庭幸福指数受影响。

脑梗死后认知功能障碍是能够通过早期干预从而阻止或延缓认知功能减退的，因此恢复早期的治疗对改善神经功能以及预防痴呆具有重要意义。研究表明高血压病和高同型半胱氨酸血症是中风的独立危险因素，且与认知障碍密切相关，脑动脉硬化患者易形成早期认知障碍[8]。目前西医以控制基础病为主，对脑梗死后认知障碍主要选用乙酰胆碱酯酶抑制剂、钙离子拮抗剂、脑代谢剂、选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂等常用西药，可改善患者的临床症状。但起效缓慢，对疾病早期阶段的作用较为有限，且西药往往只针对部分发病环节，难以取得满意疗效，而不能逆转脑梗死患者已存在的神经病理学改变。中药具有整体调节、不良作用小，作用相对持久，疗效好等诸多的优势，针刺疗法在治疗脑梗死后轻度认知障碍方面也日益受到重视。因此探寻中医药等方面的治疗，力求提高患者认知，改善行为功能障碍的研究势在必行。

3 古今方药应用

“喜忘病”实则关乎脏腑、七情、六邪等多种因素，研究古籍发现，心、肾、肝、肺、脾、肠、脑与认知功能皆息息相关。历代医家在治疗选方用药上也各有千秋。“心悸动喜忘”，古有“人参汤”补益心气，号称可疗“忽忽善忘”。大多医家治疗善忘病用药上也常加用龙骨、远志、麦冬、茯苓等补益心肾之物，以解健忘之苦。还有医家认为心肾两虚可致喜忘，“骨中寒，主髓厥，喜忘”，并针对肾虚痰蒙证候，提出“补养宣导”之法。例如耳熟能详的“复方苁蓉益智胶囊”“参乌胶囊”等中成药有健脾益肾、活血化瘀、豁痰开窍之功，可治疗轻度认知损害，提高患者日常生活能力、注意力等整体认知水平。更有医家提出“忧惊致忘”，其病基于瘀血导致气机不利，治疗善忘者应重在行气。《辨证录》洗心汤也是治疗呆病的经典方剂，主治元气不足兼痰浊阻窍证。扶正与祛痰并重，姜半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，神曲健胃消食，石菖蒲化痰开窍，茯神健脾利湿，酸枣仁宁心安神。

由上可得，各家学说治疗喜忘者各有侧重，然而脑梗死患者的认知障碍与“瘀热”更为相关。《伤寒杂病论》中阳明蓄血证首创“抵挡汤”为许多后世医家提供借鉴意义，“故令喜忘……屎虽硬……其色必黑者，宜抵当汤下之”，以祛瘀通腑治其蓄血，瘀随便去，热随瘀泄，则病方缓。王永立[9]的临床研究表明：中医抵挡汤在中风后轻度认知障碍的治疗中，疗效确切，虻虫、水蛭逐瘀通脉、破血消癥；大黄能够消痈解毒、利胆除湿；远志、石菖蒲开窍醒神、熄风豁痰；郁金行气解郁；陈皮和胃降逆；桃仁活血解毒、润燥滑肠；半夏开窍宁神解瘀；甘草能够补中益气，调和诸药，互相配伍，达到活血化瘀、益智安神效果，能够提升康复效果，减轻患者认知障碍。更有以《伤寒杂病论》桃核承气汤治疗血管性痴呆者，疗效堪夸[10]。共由桃核、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝5味药组成，用于太阳蓄血轻证，现今临床广泛应用于治疗癫狂病，可显著扩张血管、改善微循环，从而改善脑认知功能。周仲瑛教授基于“瘀热”理论，熟练运用“犀角地黄汤”作为重要方剂化裁，自创了治疗瘀热的重要方剂——凉血通瘀汤[11]，该方剂主要由水牛角、熟大黄、生地黄、赤芍、三七、牡丹皮、地龙、石菖蒲这8味药共同组成。方中大黄熟用，具有凉血祛瘀，佐以通腑之功，阻止脉中血络妄行，不致与热搏结，临床疗效显著。此外，临床常见的醒脑静注射液，也是由经典古方 “安宫牛黄丸”经提取精炼制成的新型中药制剂，广泛用于脑血管病的治疗，且改善认知方面疗效显著，能有效保护神经元细胞[12]。

导师刘红权教授在临床工作中常以“瘀热方”治疗早期脑梗死后认知功能障碍。目前笔者课题组研究的“瘀热方”在国医大师周仲瑛“瘀热理论”的指导下，基于仲景“喜忘”之言，经过大量前期研究及临床经验积累，以古方“犀角地黄汤”为主方，进一步加减化裁而来，现已将“瘀热方”申请了国内专利[13]。全方共由水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、石菖蒲、郁金6味中药组成。水牛角为君，入心、肝经，清热凉血，泻火解毒，与原方犀角功效相似；生地黄为臣，归心、肝、肺经，清热凉血、养阴生津；佐以赤芍、牡丹皮活血散瘀，石菖蒲、郁金凉血活血、开窍醒神，诸药合用，共奏清热凉血、化瘀通滞之功。“瘀热方”可以有效改善“瘀热阻窍型”缺血性卒中患者的神经功能、干预早期轻度认知功能障碍等表现。对于长期认知功能预后、生活质量提高方面，该方剂的临床作用疗效与单纯西医相比，更有优势，这也说明我们运用中西医结合的治疗方法更为优选，能更好地满足患者的康复需求，值得临床推广。

4 小结

在中医经典中，《伤寒杂病论》中关于“瘀热”之言尤为经典，现代临床对于“瘀热上扰”病机也开展了相关的研究，特别是对于急性病、危重病、热病等救治，均能取得较好的疗效。中医药对于脑血管意外后的认知功能恢复有较大的优势与较稳定的疗效，大多数脑梗死患者具有热夹瘀的表现，故积极展望“瘀热”理论，是否可能对因脑卒中引起的继发性痴呆有潜在指导意义。但仍需继续努力，进一步深入研究，以此体现中西医结合治疗脑血管急重病的优势。