高校附属医院呼吸内科临床实践教学的思考

曹晓慧,陈晨,林明珍,黄芸,李娟娟

(1.安徽医科大学第一附属医院，安徽省公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科，合肥 230012；2.安徽医科大学第一附属医院，安徽省公共卫生临床中心心血管内科，合肥 230012)

内科系统中呼吸内科是重要组成部分，因呼吸内科疾病有其自身的特点，比如病情变化快、危重症患者多等，对于实习生来说，对其动手实践能力和思维理解能力有更高的要求。呼吸内科临床带教繁多而复杂，临床教师利用现代教学方法，在呼吸内科开展实践教学，提升实习生的临床实践能力、培养其临床思维能力，保证临床教学质量的显著提升[1-3]。

一、临床实践教学的困境

对于医学教育而言，临床实践教学是非常重要的组成部分。通过临床实践教学能将医学生在医学理论教学中所学的知识转化为临床实践，临床实践教学阶段的锻炼是医学生转化成为一名真正医生的必经之路，医学教育过程中临床实践教学有其举足轻重的地位[4]。

（一）从医院管理层面分析

1.临床教学管理制度有待完善落实。高校附属医院主要以医疗科研为主，教学并不是医院的首要任务，医院临床教学管理制度与高校相比并不完善，大部分临床医技科室并未完全贯彻落实、甚至不了解医院教学的相关文件制度，导致临床教学过程中效率不高，带教老师的临床实践教学的主动性和积极性受到了一定程度的影响。一些附属医院对临床实践教学的经费投入也存在不足，教师课时津贴较少，教学设施简陋，硬件软件资源不足，数据资源匮乏。限制了临床实践教学的互动性，一定程度上影响了临床实践教学的效果。

2.临床实践带教考核机制缺乏。临床实践教学考核制度不完善、不健全、不全面，总体目标考核中教学考核指标所占比重少之又少，有的甚至不足10%。部分附属医院虽然有相对完善的制度，在贯彻落实制度的过程中，确有落实制度不到位的情况。例如，在实践教学带教老师的考核时，被考核老师和考核人是下级与上级的关系或者是同事关系，彼此私下关系熟络，常常碍于情面，使得考核敷衍了事；或者医院层面考核者对于考核流于形式，没有按照考核指标严格考核临床实践带教老师，考核指标常常朝令夕改，没有权威性可言，无法起到监督考核作用。

3.目前激烈紧张的医患关系并没有缓解。当下的医疗环境中，患者家属和患者自己的维权意识增强，对医务工作者的医疗质量、诊疗水平，特别是服务态度的要求都大大提高。患者及家属对实习生存在不信任的情况，经常不愿意配合实习生操作，也不愿意配合科室的临床教学。导致学生在实习过程中理论与实践相脱离，使临床教师难以完成教学任务。而且呼吸内科大部分是肺癌、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞、脓毒症、支气管哮喘急性发作患者，典型的病情较轻的病例较少[6]。这些病情较重的患者，会因为病情反复久难治愈而心情压抑低落，导致反感实习生，对临床实践教学存在抵触心理，对实习生的临床操作常常不配合，这对实习生的临床实践学习的积极性产生了一定程度的影响，导致实习生临床工作中主观能动性不高，理论水平得不到提高。

（二）从教师层面分析

1.教学意识薄弱。部分教师存在重医疗科研轻教学的思想[7]，对待临床实践教学常有忽视，临床实践教学工作热情较低，一些临床实践教学带教老师常常是受到科室主任指派不得不做。其次，有的临床实践教师对教学缺乏主动性和责任感，与实习生的沟通交流能力、随机应变能力和教学方式方法运用能力欠缺，以及对线上教学平台、多媒体等现代教育技术不能熟练使用，都对临床实践教学质量产生一定的影响。此外，教师日常工作繁重，教学工作补助相对较低，影响教师教学积极性。

2.临床医疗、科研工作压力大。临床实践教学带教老师常常承担着繁重的医疗工作，要负责病房患者的诊疗管理、门诊工作及外出会诊等，休息时间还需申报科研课题、撰写论文等，不愿意投入许多精力和时间去研究临床实践教学的方法技巧等，使得临床实践教学带教方式僵化单一，“填鸭式”教学缺乏生动性和鲜活性。

（三）从学生层面分析

1.就业压力大。部分专业课程设置存在一定的不合理性，学生被安排在最后一学年实习。当前医学生就业形势严峻，临床医学生实习后期忙于找工作，时常不能专心地完成临床实践学习。此外，当前医院对医学人才需求的层次日益提升，本科生就业较难，大多数医学本科生会选择考研，备战考研需要投入大量的时间和精力，是影响临床实践教学的重要原因之一。考研和就业压力使得部分医学生无法全身心地投入临床实习，在实习中主动性和自觉性不高，从而严重影响临床实践教学质量。

2.缺乏学习动力。一些进入医学专业的学生，专业基础不牢固。这些学生到医院实习，这是为了顺利拿到毕业证而完成实习任务，不是为了将在校学习到的临床理论知识与临床实践操作相结合，来提高自己的医学综合素养。加之实习期间的考核成绩对于考研和就业没有大的影响，一些临床实践带教老师对实习生的要求并不严格，这些都使得临床实习生的实践学习主动性降低。

二、提高呼吸内科临床实践教学质量的对策

（一）突出教学中心地位，完善教学管理体系建设，建立相应考核机制

充分认识到巩固和加强教育质量的重要性，坚持以人才培养为中心，坚持把临床实践教学工作作为医院重点工作之一。进一步完善从院长统一领导，分管副院长具体领导，教学部门具体负责，教研室具体执行的管理体系，加强对教学工作的领导，科学部署相关任务，建立工作目标责任制，精心组织和规划各项活动。在教学部门具体负责的基础上，医院其他行政部门及各临床科室也要认真履行职责、密切配合、形成合力，切实保证计划任务落实完成。

医院需要临床实践教学质量管理考核体系，按照PDCA循环，改进方法、完善内容、务求实效、不断提高，逐步完善临床实践教学管理制度。加强临床科室实践教学质量保障体系建设，执行教师备课、试讲制度，对科室日常临床实践教学工作运行情况进行定期督查，及时发现问题，及时反馈检查结果，规范管理理论与实践教学工作。

在医院的年终考核内容中加入临床实践教学工作的考核，将临床实践教学工作量和教学质量作为依据，将临床实践教学工作与科室绩效考核和带教老师职称晋升挂钩。评选优秀临床实践优秀带教老师，以此来提高临床实践教学带教的积极性。考核人员严格贯彻落实考核制度，按照考核指标进行考核，拒绝“人情分”“同情分”，严把考核质量。

（二）强化教师教学意识，建立师资培养培训机制，激励临床教师投入教学

转变临床带教老师重医疗，轻教学的现象，促使临床带教老师正确认识到医疗、教学和科研三者之间是相互促进、相得益彰的关系。更新教师教学理念，促使教师不断学习现代化的教学方法、教学技巧，合理使用线上教学平台资源。加强临床实践教学老师的基本功训练和业务能力培养，可以通过邀请专家培训、观摩教学先进等方式，提高临床实践教学老师的教学水平和教学效果。遴选青年教师到教学先进的医院和医学院校进修学习，提高青年教师的专业技术水平的同时提高教学能力。

严格教师聘任。聘任教师时要求教师既要有扎实的专业理论知识和娴熟的带教技巧，也要有乐于奉献、忠于职守的敬业精神。建立系统化师资培训体系，加强教学方法、多媒体教学、教学手段、课程思政等培训，逐步提高临床实践教学带教老师的教学水平。

附属医院教师承担教学任务是其基本职责之一，当前我国医学、科学、教育工作日益繁重，迫切要求制定相关的激励措施，以激励广大基层医务人员投入到教学工作中，把重点放在教学工作上。作为附属医疗机构，必须严格执行教师选拔与考核制度、教师上岗前训练制度。要实施师德考核一票否决制，师德评价是师德建设的重中之重，师德评价是教师晋升、表彰先进的关键。同时，把教学考核列入各部门中期考核、年度考核和医师职称考核体系，有利于激发临床教师的主动参与。

教师资格准入。按照附属医院对青年医生培养与考核的总体部署和要求，对新任课教师进行基础教学能力测评，制定教学态度、教学方法、语言表达能力等基础素质考核方法，考核结束后进行集中点评与反馈。教师入职考试的成绩与师资选拔直接相关，合格的可以颁发师资证书，参与临床带教。

积极鼓励年轻教师参加医学教育的培训课程，参加教育心理学、教学法基础等相关的理论知识的学习；参与由医学高等院校举办的“本科教学师资培训课程”；组织开展有关现代教学技术的培训；通过参与国际及国内医疗教育的研讨会，使广大临床老师有更多的机会了解国内外的先进医疗教育思想和实践，拓宽师资队伍的眼界，提升教师的专业素质和技能。通过多种学习模式，使得大批年轻教师得到快速的发展，有利于教学骨干队伍的培养，起到示范和带动的作用。

积极组织青年教师参加各级教学竞赛。参加教学比赛的年轻老师要通过院内预赛、复赛和决赛的选拔，优秀的将被推荐参加校级、省级和国家级的师资大赛。学院成立了一支由核心师资和教务主管组成的教学辅导队伍，负责对参赛老师进行示范和训练，并对入围的老师进行重点辅导。通过参加教学比赛，提高了年轻老师的教学水平。

（三）创建安全和谐环境，发挥医学生主体作用，引导学生主动学习

将临床实践教育课程和理论学习的内容与已有的软硬件体系相融合，形成一个统一的、可供不同程度和不同需求的医学生自主地进行个性化的、主动地学习。其主要特点有，临床技能训练内容体系改革：依据课程大纲的需求，并参考有关专业人士的建议，对医学院校学员在实际工作中所应具备的各种技能需求进行了综合分析，建立了规范化的培训课程体系。训练课程体系改革：通过对教学内容与学时的调整，将其有机地结合起来，从而建立规范化的临床技术培训课程。临床思维培训系统的变革：在临床学科的培养中，要培养具有有机联系、紧密联系、不断深化、具有较扎实的临床基础技能，又有较强综合性、创新性的临床思维能力的医学专业人才。

同时，注重提高学生的实际操作和思考能力，缩短临床理论的时间，把临床理论与实习相融合，把临床理论与实际操作相融合。在理论教育方面，以“理论与病患管理”为主，在实习教学中，“实习”与“个案”（“小课堂”）并行发展，建立临床理论教学与实践教学一体化教学方式。临床技能的训练贯穿于教育全过程：在校期间，初级阶段可以结合理论学习内容进行初级的临床实践，实践基地医院选派初级医师进行指导，开展为期1～2个星期的临床见习；在基础课中，应重视基础与实际相结合的培养；临床教学已逐步建立起理论教学、实验教学、临床模拟教学和临床实习等多种教学模式。在重视临床技能训练的基础上，着重指导学生正确对待医患关系、师生关系、同学关系以及工作与考研关系的协调，提高他们的人际交往和团队协作意识。我们在临床实习中建立了健全的教学管理体系和实习基地管理体系。学员在实习期间能够按教学大纲要求进行作业，毕业时进行严格的综合考试。

定期举办临床实习生座谈会和谈心谈话会，听取同学们的建议和意见，及时反馈临床实践教学中学生反映的问题并及时研究解决方案。临床实践教学管理环节中做到分工明确，责任落实到个人。加强临床实习生的人文素养教育，培养临床实习生乐观的生活态度、严谨的工作作风和良好的医德医风。

既要关心学生考研就业等压力带来的心理问题，也要加强对实习生的考核。分阶段考核学生的实习情况，消除学生实习走过场的错觉，完善相应的预警和惩罚机制，实习考核不合格者给予警告甚至劝退的惩罚；加强引导，在实习过程即将结束时，对实习生进行综合考评，增强实习生完成临床实践教学工作的动力。

三、结束语

综上所述，本文分别从医院、教师及学生角度提出对策以提高呼吸内科临床实践教学质量，但此过程是循序渐进的，需要通过多途径、多方面的努力，医院不断开拓思路，教师更新管理理念，学生发挥主体作用，才能使临床实践教学质量不断提升。