浅析国医大师伍炳彩教授对湿邪致病的认识*

章美玲

湿气乃生理之气概念，《黄帝内经》最早论述了人及自然界的生化受土运湿气的影响，如《素问·五运行大论》曰:“在天为湿,在地为土,在体为肉,在气为充,在脏为脾……其令云雨,其变动注”。湿气太过或不及，导致人体生理发生病理改变时，湿邪致病从而产生。湿病是中国南方及东南亚地区的多发病和常见病,特别是近现代以后，湿邪致病临床上越来越常见。国医大师伍炳彩教授(以下尊称“伍老”)从医50余年，具有丰富的临床理论及实践经验，对湿邪致病的证治具有独到的认识。因此加强研究中医名家特别是国医大师对湿病的证治认识，不仅具有重要的临床价值，而且具有深远的理论意义[1]。

1 湿病的概述

湿病乃中医学概念，泛指因湿邪所致的一类疾病。《黄帝内经》最早提出湿义的5个方面：①环境的潮湿；②气候的湿润；③湿邪及湿病；④皮肤的湿润；⑤脾胃中土之湿[2]。其中关于湿邪的产生，主要与土运太过和脾胃运化失职有关。最早论述湿邪致病当属《五十二病方·婴儿索痉》：“索痉者，如产时居湿地久”，认为新生儿痉病因产妇分娩时居潮湿环境导致婴儿受湿邪侵袭所致。汉代张仲景首创湿病的辨证论治，辨证时强调表湿、里湿之别，并在《伤寒杂病论》中设专篇论述湿病，提出湿邪偏表者当“微发汗”；偏里者当“利其小便 ”的治疗原则[3]。清代叶天士在《温热论》中提出了吴之地常内外合湿的发病特点:“有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合”。现代医学研究认为，湿病的发生是机体能量代谢障碍在局部病变组织的表现，是局部组织微循环代谢紊乱和炎症反应的始动阶段所致[4]。

2 湿邪致病的临床特点

《黄帝内经》对湿邪致病的侵犯路径、致病脏腑及临床表现均有论述。如《素问·调经论》曰:“风雨之伤人也, 先客于皮肤, 传入于孙脉, 孙脉满则传入于络脉, 络脉满则输于大经脉”；《灵枢·百病始生》曰:“风雨则伤上, 清湿则伤下”。如《素问·生气通天论》曰:“因于湿, 首如裹, 湿热不攘, 大筋緛短, 小筋弛长,緛短为拘, 弛长为痿”。《伤寒杂病论》中涉及的湿病病证较多，包括湿邪在头鼻之头痛、鼻塞；湿邪在肌肤筋骨之痉病、痹证，以及湿邪在脏腑的胸痹心痛、心下痞、下利、小便不利等20余种，并在临床鉴别诊断上做了较为系统的论述。吴鞠通创立三焦辨证以明湿病的临床传变特点。现代医学研究证实，湿邪致病可导致机体水液代谢障碍、能量代谢障碍[4]。

3 除湿法的特点

《黄帝内经》提出苦温燥湿、淡渗利湿、辛温发汗等“除湿”的方法，成为后世治疗湿病之典范。并在仅有的 13个方中, 设立了4个治疗湿病的方剂，如治疗湿热脾瘅的兰草汤、湿热鼓胀的鸡矢醴、湿热酒风的泽泻饮以及痰湿不寐的半夏秫米汤。仲景所论湿病主要为外湿所致，以祛邪为先，邪去则正安。根据湿邪所处表里上下部位不同，因势利导，顺势而为[5]。并提出：风湿在表者，微微发汗，方选麻黄加术汤、麻杏薏甘汤；湿邪偏里，小便不利者，当利小便，以淡渗利湿法治疗；头中寒湿者，纳药鼻中取涕等。吴鞠通治湿从三焦辨证，强调宣上焦肺气，重视脾胃运化之气，提出利水渗湿、健脾燥湿、宣化肺气的治疗原则。现代研究证明,化湿药物如藿香 、佩兰 、苍术、厚朴等具有抑制病原微生物、调整胃肠运动、扩张体表血管, 刺激汗腺分泌以及调节中枢神经活动等作用[6]。

4 伍老对湿邪及湿邪致病的相关认识

伍老1960年考入江西中医学院，毕业后一直从事中医临床一线工作至今。曾师从江西中医名家姚荷生教授，崇尚经典，探幽发微，对经典内涵娴熟于心，认为学好经典是中医的基本功[7]，并得到名师指教，立足临床，博采众长，善于经方时方之合方治疗湿病，临床疗效卓著，可谓是学有渊源，承有创新。

伍老在丰富的临床实战中深刻体会到湿病常见多发、湿邪广泛存在，具有特殊的致病特点、传变途径及临床表现。尤其临床常见的内科疑难杂症，多与湿邪相关，更需多加甄别。

4.1 湿邪特性为隐匿性 趋下性 困脾性关于湿邪的特性，古今医家论述尤多，不外乎湿邪性属阴，易伤人体之阳；质黏腻重浊，易滞中蒙上，兼夹他邪，致病缠绵，病程较久；外可犯及肤腠筋骨，内可深入脏腑精髓，无孔不入、无处不达，最易阻遏气机，致气机不畅、气化不利。除此之外，伍老提醒中医后辈们，辨治湿病时，尤其需要注意湿邪的隐匿性、趋下性以及困脾性。

4.1.1 隐匿性湿邪致病或从内受或从外感，然不论其内外，不若风寒暑热暴伤，湿邪致病多有不觉，正如蒲辅周云:“暑邪为病骤而易见，湿邪为病缓而难知”[8]。缘湿邪致病，徐而不骤，潜伏于内，积久乃发。始则若隐若现，似是而非，象难察，证难辨，故最易被贻误。如治疗不当，则变证丛生，致病情缠绵，故对湿病当深究细察，认真探讨。

4.1.2 趋下性脾为湿土，湿邪致病易犯脾胃，困阻中焦；或“因于湿，首如裹”，蒙蔽心神诸窍；不独于滞中蒙上，水湿之性喜下流又有趋下性，“伤于湿者，下先受之”“身半以下者，湿中之也”。滞中、蒙上、趋下性三者可相互影响，而以趋下性易于忽略，并难鉴别。伍老根据临床经验总结出湿邪既可先滞中，继而犯上流下，也可先蒙上，继而滞中流下。

4.1.3 困脾性人身气贵流行，百病皆因气滞。然湿邪最易困阻气机，致气机不活。陈无择《三因方》云:“湿喜归脾”，而太阴为湿土之脏，其所以湿喜侵脾者，以其同气相感故也。“湿伤脾土，则中气不运”“脾湿不运，则继滞不行”。可见湿邪最易困阻脾土之气，致脾气不振，中阳不运，气机升降失利。

4.2 湿病特点湿邪致病变化多端，范围广泛，内可犯五脏六腑，外可及五体苗窍。在多数疾病中，几乎都可见到湿证或夹湿的表现。湿病涉及范围广，兼挟症多，湿邪随寒热、体质及季节之不同而致病更为多变，甚至具有很强的迷惑性。因此伍老常告诫后辈们，湿邪为患，常疑实似实，疑虚似虚，疑热似热，疑寒似寒，疑燥似燥，从而容易发生误诊误治，临证时要特别仔细辨别[9]。伍老认为临证时除了要熟练掌握湿病致病特点外，重点关注小便情况、足冷情况、精神状态以及舌苔脉象。

4.2.1 小便情况首辨小便利否，不利者多由湿易下趋，湿阻气机所致；再辨小便浑浊否，小便色白混浊为寒湿，小便色黄赤混浊或伴尿频、尿急、尿痛者，则为湿热。临证时伍老时常嘱咐患者药后观察小便情况，以判断湿邪的消长、湿病的进退。

4.2.2 足冷情况由于湿邪下趋、易遏阳伤阳，故湿病多见独足冷，尤其湿热为患者，易见“身热足寒”一症，因为湿易下趋，热喜蒸腾，临床表现独特，易于发觉。清代魏念庭说:“病有身热足寒者，外感之风邪，郁于表分则身热，郁挟之湿，阻于里分则足寒也”。伍老认为湿病发热，除具有身热不扬、午后热盛等特点外，身热足寒是常见易忽略现象。故对于发热久不退者，伍老常通过观察其足冷否来辨是否挟有湿邪。

4.2.3 精神状态湿属脾土，湿邪尤易困遏中焦脾阳致脾阳不振，而见精神倦怠，四肢沉重乏力，区别于正气不足之“但欲寐”，湿邪困遏脾阳者，多见久逸而倦怠困重日剧，活动后神清气爽，身轻体松，乃动后气机升动，解除湿遏之病机，故伍老临证时常于患者叙述体乏身重后，补问是否动后有所缓解。

4.2.4 舌苔脉象舌象对湿病的辨证至关重要。“苔乃胃气之所薰蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也”。舌苔厚薄的消长，除提示湿邪之进退，判明湿病的转归外，尚可据舌苔厚薄，辨明湿病之所属气分或血分：气分湿病多苔满布甚至厚腻，而血分湿病多苔薄甚至苔少，用药透血分之湿邪后，湿邪由血分转透气分，舌苔渐显甚至转厚，以上临证时又不可不辨。因湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，脉多见濡或缓甚至迟。

4.3 治湿要点

4.3.1 喜用合方治疗湿病柴胡杏仁汤治疗咳嗽不已——伍老认为湿邪犯肺的咳嗽临床上多病程缠绵，病势迁延，咳痰不爽，痰少难咳，受风寒加剧，苔多白满布，脉多弦缓，属外有风寒残留，内有湿邪郁热，太(阴)少(阳)两感，选方多以柴胡杏仁汤加减为主，以后世温病方杏仁汤合仲景经方小柴胡汤去参、枣之合方表里同治，外解上透。若咽痛色红，热邪显著，可合银翘马勃散；如咳嗽痰不易出，口黏口渴，伴有身痒，属风湿郁热兼入血分，去小柴胡汤，改合麻黄连翘赤小豆汤。柴胡温胆汤治疗头昏不已——现代中医内科学认为头晕头昏多以内伤为主，因虚损所致最为常见。伍老根据长期临床实践发现头昏沉如裹，遇阴天加重，偏头或头枕部为主者，脉可浮弦或滑或缓，苔白偏厚，口中不利，可用柴胡温胆汤，宣通气机，化湿祛痰。头部沉重感明显者，加豨莶草、蔓荆子；病程较长者，合用活血祛湿药，如郁金、赤小豆等。胃苓汤治疗腹胀满——《伤寒杂病论》中多处论及“腹满”一症，乃临床常见症状。症见腹满且胀，分自觉与他觉。自觉腹内胀闷或满闷者为自觉之症；他觉者指触之满胀或外形比较膨胀，弹之有声。脘腹属脾，脾喜燥恶湿，所以腹胀满与脾的关系最为密切。伍老指出腹胀伴有纳差，口黏不渴，大便软，小便短少，舌苔白厚，脉濡者，选用胃苓汤，即平胃散合五苓散；若以脘胀，呃逆纳差，脉弦缓者，选用柴平汤，即小柴胡汤合平胃散。银马宣痹汤治疗胸闷不适——胸前膻中乃阳气出入之地，阴性湿邪阻遏阳气出入，胸中气机不利，症见胸闷不适，喜深呼吸，喉阻咽痛，咽喉壁有滤泡，口苦口黏，苔腻，脉迟寸浮，可用银翘马勃散合上焦宣痹汤。胸中气塞者合橘枳姜汤；短气者合茯苓杏仁甘草汤。

4.3.2 善用药对从湿辨治血分湿热者喜用当归、赤小豆或连翘、赤小豆；前者活血利水功效显著，后者清热解毒利湿功效加倍。气分湿邪，偏于上焦者善用杏仁、蔻仁宣上；偏于中焦者常用苍术、厚朴畅中；偏于下焦者擅用茯苓、薏苡仁渗下。湿热蕴毒日久者喜用忍冬藤、土茯苓；经络湿瘀者常用旋覆花、茜草；湿热黄疸者经验用药鸡骨草、凤尾草、垂盆草。

4.4 湿病预防由于湿邪致病的隐匿性及湿病的缠绵性，伍老告诫后辈学子尤其需要注意湿病的预防，强调防重于治。关于湿病的预防，伍老遵从《黄帝内经》论述，结合当代社会环境，提出预防湿邪的来源尤其重要，保持皮肤的干爽，杜绝外来湿邪的侵犯；少吃生冷油腻等碍胃败胃之品，减少内湿的生成。关键要懂得适当运动，畅通全身气机，加强体内精微物质的气运转化。