王松龄教授治疗肌张力障碍经验总结*

李 颖 赵彦青

肌张力障碍(Dystonia)是一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征。主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以异常动作和姿势性障碍为特征[1,2]，最早由Oppenheim[3]于1911年描述。临床分型可以分为扭转痉挛、痉挛性斜颈、Meige综合征、手足徐动症、书写痉挛、多巴反应性肌张力障碍、发作性运动障碍[4]。病因包括原发性和继发性：原发性病因尚不清楚，可能与遗传因素、环境因素等有关；继发性多明确，如感染、变性、代谢障碍、药物(左旋多巴、胃复安等)、中毒、外伤等。临床特点多为异常的表情姿势和不自主的变换动作，晨轻暮重，病程较长，预后不一，严重影响日常工作及生活，带来极大的痛苦，患者常伴随有抑郁焦虑状态。治疗上，西医尚无特效的治疗方法，应用药物、肉毒素、手术等潜在的不良作用不可避免，疗效差异显著，临床症状常反复发作。

王松龄教授，全国名老中医，师承博士生导师，硕士研究生导师，现聘于河南省中医院。王教授从事中医临床、教学、科研工作50余年，融汇中西，临证丰富，擅长各种内科疑难杂症。笔者有幸跟随王教授学习，受益良多，现将王教授治疗肌张力障碍的经验总结如下，以飨同道。

1 肌张力障碍的病因病机

肌张力障碍属中医“瘛疭”“痉证”“风搐”的范畴，中医文献对此病的描述首见于《黄帝内经》，《灵枢·热病》：“热病数惊，瘛疭而狂”。其临床表现正如《伤寒明理论》对瘛疭的描述一样：“瘈者筋脉急也，疭者筋脉缓也。急者则引而缩，缓者则纵而伸。或缩或伸，动而不止者，名曰瘛疭”。《医学原理·痉门论》曰：“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者……有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一”[5]。历代医家[6]通过对临床实践经验的总结把该类疾病的病因归为时邪或湿热或气血不足或先天因素，致筋脉失濡，拘急难伸而发病，以是否存在异常姿势、表情或肌张力障碍作为诊断的关键步骤。凡具有不自主性和持续性姿势性障碍和异常动作，排除其他可引起此类症状的疾病外，均可考虑为此病。王松龄教授在古今先贤经验的基础上，结合临床实践，提出肌张力障碍与肝脾肺肾关系密切，归结此病有虚证、实证、虚实夹杂证三大类。虚证病因多为气血阴阳津液亏虚，经脉失养，而发挛急震颤致痉，多见柔痉；实证多痰湿瘀血热盛，阻滞经气或焦灼津液，使经脉不利而发痉，多为刚痉；虚实夹杂证多为正气不足，六淫外犯，邪正胶结，阴阳乖戾而发痉。王教授认为筋脉失濡，拘急难伸为总的病理机制。

2 肌张力障碍辨证论治

王教授根据此病临床表现复杂多样的特点，提出临床论治应谨守病机，明辨虚实。采用以扶正为主，佐以祛邪的治则，以补益脾胃、温通经络、攻下消积、涤痰解痉为治疗大法。

2.1 诸虚百损柔痉证诸虚主要是脏腑气血津液亏虚，适用证候：针对虚劳病中气、血、阴、阳之虚差别，用薯蓣丸重点解决精血亏损、筋脉失养、外邪侵扰、营卫失和的柔痉诸证候，适当兼顾脾胃虚弱、纳少便溏;肺脾两亏的卫外失固、容易反复感冒致顽固咳嗽病证;心脾亏损致气血乏源的面色萎黄，营养欠佳;脾肾阳虚的五更泄泻及四肢厥冷等表现。治疗上王教授主张扶正生津，兼以调和营卫。方药如下：炒山药30～60 g，人参10 g，黄芪15 g，白术30 g，炙甘草6 g，当归10～15 g，炒白芍10～15 g，川芎6 g，桂枝6～8 g，生姜6 g， 大枣12 g，天花粉8～12 g。上方随患者气、血、阴、阳诸虚之别而加减用药。制作用法：每日1剂，水煎2次，合并滤液，分2次温服，取微汗。若汗不出，啜温煦可口的热粥促其发汗。其中薯蓣丸方源于《伤寒杂病论》，主治因虚劳病，气血阴阳俱虚，抵抗力弱，外邪入侵机体致病，是各种虚劳病证的扶正固本方。在此重点解决精血亏损、筋脉失养、外邪侵扰、营卫失和的柔痉诸证候；瓜蒌桂枝汤有调和营卫、生津清热作用，主治属于营卫失和、经脉失养的柔痉病证。合二为一主治虚劳诸不足，风邪百疾中以营卫不和、经脉失于濡养发为柔痉的病证。两者加减合方乃扶正固本为主、调和营卫为辅的良方。临床根据本虚主体之不同，适当兼顾脾胃肺肾等。

2.2 寒束经脉邪实痉证脾胃偏虚，肝肾失养，若外受寒湿，内合虚损，则寒凝收引，筋脉拘急，适用证候：无汗而恶寒、小便少、气上冲胸、口噤不得语，常伴有舌质淡，苔白滑，脉弦紧等。治疗原则有三：急则治其标，先以葛根汤散寒解痉治标；再调理脾胃，以化生气血，达到温肌肉、充皮肤、肥腠理、调营气、固卫气之功；最后养肝肾，以滋阴柔肝，补肾壮骨，使外邪不可干，内邪被驱于外，达到扶正固本、预防复发之效。治疗以散寒解痉为原则，基础方药：葛根6～30 g，麻黄6 g，桂枝6 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣10枚。制作用法：先取1000 ml水，先煮麻黄、葛根，去掉白沫，再放入剩下的药，煮至300 ml水，去渣。每次服用150 ml，分2次温服，每日1剂。本方由葛根汤、八珍汤、虎潜丸加减化裁而成。其中葛根汤(出自《伤寒杂病论》)专治外寒风寒表实，项背强，无汗恶风，或自下利，或血衄；痉病，气上冲胸，口噤不语，无汗，小便少，或卒倒僵仆所见诸证候；八珍汤(源于《瑞竹堂经验方》)主治气血两虚证。面色苍白或萎黄，头晕耳眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。临床常用于治疗病后虚弱、各种慢性病，以及妇女月经不调等属气血两虚者；虎潜丸(出自《丹溪心法》)主治肝肾阴虚，症见腰膝酸软，筋骨萎软，腿足萎弱，步履维艰，舌红少苔，脉细弱等。诸方辨证加减后对解除寒束经脉所致的邪实痉证有较好的疗效。

2.3 阳明热实痉证适用证候如项背强急、手足抽动、四肢僵硬活动不便，且傍晚更甚，常伴有腹满便结，或里热口渴，舌质红，苔黄燥，脉弦数等证候。治疗以攻里消积定痉为原则，基础方药：厚朴8～15 g，大黄4 g，枳实12～24 g，生白术24～48 g，天麻8～12 g，钩藤10～20 g，川牛膝10～20 g，首乌藤10～20 g，全蝎3～8 g，僵蚕6 g，炒白芍10～20 g，炙甘草4～8 g。制作用法：上药中全蝎、僵蚕两味，先烘干粉碎过120目筛，分2次于早、晚餐时用面汤送服；余10味水煎2次，合并滤液为300 ml，分2次温服，每日1剂。本方由小承气汤、枳术汤、天麻钩藤饮、五虎追风散、芍药甘草汤加减化裁而成。其中小承气汤(出自《伤寒杂病论》)专治阳明腑实积滞已成燥结却不坚实者，而以胀满气逆为主，阻塞中焦所见诸证候；枳术汤(源于《伤寒杂病论》)主治气滞水停，症见心下坚，大便不爽等证候；天麻钩藤饮(出自《中医内科杂病证治新义》)有平熄肝风、益阴止痉作用；五虎追风散(出自《史全恩家传方》)有祛风解痉作用；芍药甘草汤(出自《伤寒杂病论》)，有酸甘化阴、缓解筋脉拘急痉挛的作用。诸方辨证加减后对解除阳明腑实所致的阳明里热痉证有较好的疗效。

2.4 痰浊瘀阻慢痉证适用证候如欲作刚痉的项背强急、四肢僵硬，时有抽搐，晨轻暮重。晚餐时偶有口噤、齿，常伴见恶风寒，无汗，头痛昏蒙，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治疗以涤痰祛湿散寒解痉为原则，方药如下：清半夏10～12 g，橘红12 g，茯苓15 g，石菖蒲9 g，枳实10 g，葛根20～30 g，焦白术30 g，麻黄8 g，桂枝8 g，炒白芍12 g，炙甘草8 g，全蝎3～6 g。制作用法：上方药中，除全蝎先捣碎研细分2次吞服外，余药中麻黄先煎去浮沫，再入其他10味药同煎，2次合并滤液为300 ml，分2次温服，每日1剂。本方由导痰汤、葛根汤、止痉散三方化裁而成。导痰汤(出自《传信适用方》引黄甫坦方)有燥湿祛痰、行气开郁作用；对痰湿瘀滞、经脉不利者有益；葛根汤(出自《伤寒杂病论》)，除治疗太阳伤寒表实无汗兼项背强急外，又治疗风寒湿邪与卫气相持，即不能外透，又不能下行，逆而冲上，欲作刚痉之病证；止痉散(出自《杨氏家传方》)有祛风化痰、通络止痉之用，对风痰袭扰头面、阻于经腧引起的口眼斜，肌肉僵硬颤抖有效。三方化裁对有痰浊瘀滞、外邪袭络、风痰阻脉、经腧不利之痉证皆有良效。

3 验案举隅

患者，男，56岁，农民。2018年4月6日初诊。主诉：头颤，颈部不自主向右扭动4年余，加重3个月。现病史：患者2014年曾诊断为抑郁焦虑症，曾服用帕罗西汀，喹硫平治疗，半年后缓解，随后出现头部不自主向右侧扭动，初始症状较轻，休息后可缓解。2018年初上述症状加重，前往某医院注射肉毒素治疗，改善不明显。3个月前患者头部不自主向右侧扭动症状加重，颈部不自主向右侧倾斜，发作频繁，遂到门诊求王松龄教授治疗。刻下症见：神志清，精神差，头颤，颈部不自主向右侧扭动，影响走路与用餐，且心烦急躁，颈部僵硬不适，眠差多梦，纳可，小便黄赤，大便干结难解，腹满拒按。既往史：高血压病病史6年，每日服用硝苯地平缓释片(20 mg，每日2次)，血压控制尚可；2型糖尿病病史1年，服用二甲双胍缓释片(0.85 g，每日1次)血糖控制尚可。否认与此病相关其他疾病史。中医四诊：神志清，精神差，舌质红，苔黄厚而干，左关弦滑，右关滑实有力。辅助检查：经上海复旦大学附属华山医院委托上海昂朴生物科技有限公司检测提示该患者“痉挛性斜颈性肌张力障碍”可能与遗传基因变异有关。西医诊断：痉挛性斜颈性肌张力障碍。中医诊断：痉证(阳明实热刚痉)。辨证分析：阳明里实，热伤津液，筋脉失养，扰乱神明。治则治法：先用大承气汤泻其实热，急下存阴；后用厚朴三物汤，芍药甘草汤，五虎追风散化裁，泻实柔筋，解痉缓急。方药组成：大黄10 g，厚朴9 g，枳实15 g，芒硝8 g。加水先煮厚朴、枳实，去滓后纳入大黄，再煮10 min，去渣，溶入芒硝，更上微火煮一、二沸，分2次服用。取3剂，每日1剂。

2018年4月9日二诊。上药服3剂后，排出大便，现腑气通畅，心烦急躁、颈部僵硬不适明显好转，症状较前减轻。现大便稍干，仍有心烦情绪不稳，纳食尚可，睡眠较差等表现。查舌质红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：①痉挛性斜颈肌张力障碍；②焦虑抑郁状态。中医诊断：①痉证;②郁病。辨证：里热未尽，炼津为痰，扰神阻脉，灼筋化风。治法：清泻里热，化痰安神，养肝濡筋，熄风止痉。方药：厚朴三物汤，芍药甘草汤，五虎追风散化裁。处方如下：厚朴15 g，枳实10 g，大黄4 g，白芍15 g，甘草6 g，胆南星6 g，天麻10 g，蝉蜕10 g，全蝎6 g，蜈蚣1条，葛根30 g，浙贝母15 g，青礞石20 g，生龙齿30 g。取7剂，每日1剂，水煎分2次温服。

4月16日三诊。患者头颤与颈部僵硬不适进一步好转，心烦急躁逐日缓解，睡眠进一步好转，大便偏稀，每日1～2次。查舌红稍变淡，黄腻苔渐薄，脉弦细而滑。可见里热渐消，痰火消减。故仍以上方去大黄，加僵蚕15 g。取28剂，水煎分2次温服，每日1剂。

5月15日四诊。患者病情进一步缓解，食眠二便如常。查舌质淡红，苔薄黄稍腻，脉细滑。辨证分析为：痰热渐消，肝阴被耗，筋脉失濡，经腧不利。遂调方如下：厚朴8 g，枳实10 g，生白术20 g，当归10 g，白芍12 g，鸡血藤30 g，龟甲胶10 g，天麻10 g，钩藤12 g，全蝎6 g，蜈蚣1条，僵蚕15 g，葛根30 g，浙贝母20 g。取28剂，水煎，分2次温服，每日1剂。

6月14日五诊。患者仅有轻度头颤，偶有颈部不自主向右侧摆动，其余症状均已消除。查舌淡红，苔薄黄微腻，左关脉细弦，右关脉沉细，双尺脉弱。辨证分析：阴血不足，筋脉失濡，内风渐息，经腧失和。调整处方如下：西洋参12 g，阿胶珠10 g，龟甲胶10 g，鹿角胶4 g，白芍15 g，甘草6 g，天麻10 g，钩藤10 g，全蝎6 g，僵蚕10 g，葛根20 g，龙齿30 g，生牡蛎30 g，桂枝4 g。取60剂，每日1剂，水煎分2次温服。

8月16日六诊。患者近1个月偶有头部颤动，颈部时而僵硬不适，仅在情绪激动时颈部不自主向右侧轻微扭动，余无不适。建议仍服药，管理好血压、血糖；抗动脉硬化；预防心脑血管病发生。调整情绪，防止焦虑抑郁失眠再度发生。方药调整如下：西洋参180 g，紫河车120 g，龟甲胶180 g，鹿角胶60 g，白芍180 g，炙甘草60 g，三七150 g，血竭30 g，全蝎60 g，僵蚕180 g，桂枝60 g，葛根180 g，苍术100 g，玄参160 g，山药120 g，生牡蛎180 g。上16味，粉碎过120目筛，装入0号食用胶囊(每粒含生药0.5 g)每次12粒，于三餐时以饭汤送服，即每日3次，亦可清水送服；要求每服药90 d来复诊1次。本批胶囊服完，若病情平稳，无不良反应，需参上方继续制胶囊服用。

按：此病基因报告虽有轻度基因变异，但预后尚好，未发现其他神经系统中的相关器官受累，此患者对多巴胺制剂效果不明显，仅建议营养支持，调理心情，放松工作，不要过度脑力与体力劳动。纵观此病证，肾精先亏，肝血不足在先；后因痰热内生，更伤精血，致使筋脉失养，经腧不利，日久内风动越，使筋脉更加拘急，头颤颈转而生内风。为此拟出治疗方案，以求治愈并预防复发；制为胶囊剂，坚持服1～3年，力争获愈。目前已经服用此胶囊24个月，服后无不良反应及毒副作用，病情稳定，日趋好转，仅见偶有头颤及过劳时颈部僵硬不适外，余无异常，故继续服用胶囊，并追踪观察，评价长期疗效及长期服药后的毒副作用反应等情况。

4 小结

肌张力障碍是临床常见的难治性疾病，其病程长，恢复慢，易反复，给患者带来身体和心理上的痛苦，严重影响患者及家属日常生活及工作质量。临床早诊断，早治疗对整个病程的影响至关重要，如迁延失治或误治，致肝肾极亏，气血亡竭，则成不治之症。若及早诊断、综合治疗，常可治愈，且预后良好。归纳王教授治疗疑难顽疾常在急重时服汤剂，稳定后加服自制丸散，恢复期或后遗症期坚持服丸散巩固疗效并预防复发。凡中药治疗有效者，尽量单用中药，个别急危证候可借用现代诊疗方法以辅助。王教授认为，今后应重视肌张力障碍的中医与西医的基础研究，在临床上，规定规范的肌张力障碍病证结合诊疗标准方案，真正达到以中医药为主导，西医药来辅助，两者优势互补，可从根本上提高诊断水平，大幅度提升临床疗效，减少病情反弹及复发率，是当代中医人共同努力的方向。