耿新生教授运用中医药防治胎停育的临床经验

孙世杰 王涉川 耿新生 郑攀

胎停育为现代医学通过彩超检查给出的结果，是指在妊娠过程中，胚胎发育到一定的阶段，因某种原因导致死亡而出现停滞的一种病理现象，超声检查可见妊娠胎囊、胚芽或胎儿形态不整，无胎心搏动，或表现为空囊[1]。中医学中并没有胎停育的病名且无具体的论述，根据其临床特征性的表现，医者认为其应归为“胎漏”“滑胎”“胎动不安”“胎萎不长”“胎死不下”的范畴[2]。近年来，由于人们经受着来自多方面的压力，加上各种严重的环境污染及食品安全问题，不规律的饮食作息等不良生活习惯，导致中国发生胎停育的几率逐年上涨，是妊娠早期出现自然流产的重要原因之一。由于其可反复多次的发生，不仅对孕育女性及其家庭的身心健康带来极大的伤害，且在经济方面也造成严重的影响。目前大多数患者出现胎停育的病理机制尚不够明确，现代医学对其的认知主要是在病因上的研究，通常选用激素药物为主要的治疗方式，不仅存在一系列的不良反应，且疗效不一。中医学基于整体观、未病先防和既病防变的原则，通过辨证论治对其病位、病因、病性进行分析，在治疗上展现出了显著的优势。

1 病因

西医认为导致胎停育的原因很多。其中以染色体异常为主的遗传因素可引起胚胎发育的问题，胚胎多由于孕卵异常而胎停；母体感染支原体、衣原体、病毒、寄生虫、细菌等微生物影响胚胎的生长；女性内分泌功能紊乱，月经不调，或患有子宫畸形等生殖器官疾病均会对胚胎的发育造成很大的影响；孕期受到高血压病、糖尿病、肾功能障碍、凝血机制异常、甲状腺功能的异常、系统性红斑狼疮、严重贫血等全身性的疾病因素或者受到自身免疫功能的异常及母胎血型不合等免疫性因素的影响；男性精液质量同样会影响孕卵的质量及受孕后胚胎的稳定；铅、汞等重金属，甲醛等化学物质，放射线等物理因素，抑郁、焦虑的心理因素，主被动抽烟、饮酒、咖啡、熬夜等不良的生活习惯，孕妇不良的饮食习惯等环境因素以及孕期外伤等同样会对胚胎造成损害，引发胚胎停育。

中医古籍《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》中记载死胎：“此或因惊动倒仆，或瘟疫、伤寒，邪毒入于胞脏，致令胎死”[3]。指出感染邪毒、跌仆损伤、情志因素等可损伤胚胎，引发胎死。又见《景岳全书》中：“胎气薄弱，不成而陨”。认为胎元及母体的气血亏虚可导致胚胎发育不良，最终出现胚胎死亡。此外，临床上还发现孕妇宫内癥瘕积聚、饮食不洁及房事不节等因素同样影响胚胎发育。

2 病机

《诸病源候论》中有“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固”，巢元方认为胎动不安多因母体患有疾病或与胚胎自身问题有关[4]。倘若父母本有先天之精气匮乏，两精虽能结合，却因难以形成结实的胚胎而见胎元不固或胎萎不长，久而胎死。母体后天又因房劳多产损伤肾精，或因饮食思虑劳倦而致脾胃虚弱，渐至气血生化乏源，胎失养固而胎死。

2.1 脾虚《女科要旨》言：“胎茎之系于脾，犹钟系于梁也”。脾胃为后天之本，气血生化之源。胎孕常赖于气之护血之养，母体气血充盛方可保证胚胎的正常发育。

如果孕妇素体脾虚，或思虑过度、饮食多劳伤及脾胃，①脾胃虚损，气血化生不足，导致气虚无法载胎，血虚无法养胎，或血虚不荣经脉，气虚无力运血，导致经脉滞涩，冲任损伤，久而胎失所养，萎而不长，渐至胚胎停育。②脾虚运化失常，痰浊易困阻于胞宫，血液运行受阻，出现胎死。③脾虚湿困，湿浊之邪易伤及阳气，阳气不振，则更加影响脾气的运化功能，进而加重痰浊，久则累及肾阳，肾阳虚衰，使胞宫寒冷，出现气血瘀滞，阻碍胚胎生长发育而胎死。恰如《胎产秘书》所言：“禀赋不足，脾胃虚弱，是胎产诸疾的根本”[5]。

2.2 肾虚《傅青主女科》指出：“夫胎之成，成于肾脏之精”。中医学认为，肾藏精，主生殖，是孕育的基础。肾之精气是胚胎正常发育的关键，男女双方必须肾精充盛，冲任调和，方可受孕，形成健康的孕卵，胚胎才能够正常生长。

若母体先天禀赋不足，后天养护不当，①因肾气不足，胞脉不系而致胎元不固。②肾精不足，无法滋养胚胎，使其在母体中的生长发育缓慢，久则胎萎而停育；恰如《医学衷中参西录》中所述：“男女生育皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑”。③肾阳受损，命门火衰，胞宫不得温养，无法满足胚胎正常生长的需要，母体血脉滞涩，累及胞胎，久致胚胎发育不良而停滞。恰如《傅青主女科》之论：“胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可”。

2.3 肝郁肝主藏血，主疏泄气机。肝又为刚脏，体阴而用阳，其性条达而恶抑郁。需保证母体气血阴阳平和，方能使胚胎正常发育。

若妇人性本忧思多虑或被七情所累，致肝失条达，疏泄失常，①乘克脾土，使脾虚生化不足，血脉亏虚，胎元失养而胎停。②肝郁日久易化生为火，或因怒而触动肝火，火旺易耗气伤精，精亏易影响胚胎的正常发育，而出现胚胎停育；恰如《傅青主女科·妊娠》言：“大怒则火益动矣，火动而不可止遏，则火势飞扬，不能生气养胎，而反食气伤精矣，精伤则胎无所养，势必不坠而不已”[6]。③肝气郁结，气机不畅，久而气滞或气虚，易致血瘀，瘀滞胞宫，胚胎生长受限而出现停育。

3 临床诊治

胚胎停育的病因主要为外感寒、湿、热、毒邪；内伤七情，尤以怒、思、恐为主；此外，饮食劳伤，跌仆损伤、房事不节等生活因素亦与胚胎停育密切相关，从病理产物来看与瘀血、痰湿有关[7]，病变脏腑多与肝、脾、肾密切相关，治疗当以疏肝健脾补肾为主。临床上结合胎停育不同时期的不同特点，给予对应的治疗，以减少胚胎停育发生及反复发生的几率。

3.1 未孕时 以补肾为主 疏肝健脾为辅孕前调治的主要目的是为再次妊娠孕育提供好的条件。肾主生殖，为先天之本，藏精，精血同源，为生理及生殖提供所需物质。“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，补肾以使男女肾精得充，肾气得固，冲任调和，气血充盛，二者交融，两精相合得孕，最终形成结实的胚胎。

肝藏血，然妇女常有余于气而不足于血，喜忧思多虑。疏理肝气以防肝失条达，气机郁结而成血瘀，以致冲任不能互资，影响受孕。同时可防肝木乘克脾土，引起气血亏虚，或痰湿壅滞胞宫，不利受孕。脾主运化，运输水谷精微，可化生后天之气血以充养先天之肾精，促进生殖。且健脾助运化，可防止痰浊水湿阻滞胞宫。故孕前在治疗上以补肾为主，辅以疏肝健脾。临床方药主选寿胎丸加肉苁蓉、杜仲、巴戟天、覆盆子等补肾药物，兼加白术、茯苓、砂仁、黄芪等健脾药物及柴胡、芍药等疏肝药物。

3.2 已孕时 以健脾为主 固肾疏肝为辅《女科经纶》述：“养胎全在脾胃，臂如钟悬于梁，梁软则钟下坠，梁断则钟下堕”，又引：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。又引《诸病源候论·妊娠胎萎燥候》言：“胎之在胞，血气资养。若血气虚损，胞脏冷者，胎则翳燥”。

脾胃为后天之本，脾转输的水谷精微成为化生营血的基础物质之一，通过经络运输至胞宫，共同为胞胎的生殖提供所需。健脾一可使气血生化有源，足以荣养冲任，同时可充养肾精，脾肾二脏相互滋养，使胎有所养且正常发育；二可防水湿痰浊损伤阳气，若肾阳受损，胞宫寒冷不利于胚胎生长，久而胚胎发育不健出现停育。

补肾阳以温煦脾阳，助脾运化，不仅为胚胎生长提供能量，且肾之阳气固护胎元，使胎有所系。补肾阴不仅可滋养胞宫，且充养胎元，为母胎提供生长物质，促使胚胎能够良好的发育。

疏肝首先为防妇人孕后因身体各方面的改变而思虑不解形成气滞血瘀，对胚胎的正常发育造成影响；其次防肝气犯胃加重孕期不适，同时防肝气乘脾，使脾虚更甚，气血生化乏源，胎元失养而胎停；再防孕后因情绪波动动及肝火，扰动胎元，出现胎动不安。因此已孕时治疗应以健脾为主，辅以固肾疏肝。临床方药主选香砂六君子丸加黄精、菟丝子、肉苁蓉、续断、山药等补肾益精血，兼加柴胡、黄芩、白芍，疏肝清热安胎。

3.3 胎停后 以疏肝为主 健脾补肾为辅胚胎停育出现以后，患者往往背负着巨大的心理负担，尤其是多次胎停的患者，通常对再次孕育充满担忧、焦虑、怀疑及恐惧等情绪。应及时预防这些不良情绪长时间对脏腑的正常功能所造成的影响。如忧思易伤脾，肝气易犯脾，脾虚则气血不足，无法养胎；恐惧伤肾，肾精亏则影响受孕，肾气虚则胎元不稳；焦虑抑郁易致肝郁气滞血瘀，可诱发胎停育的反复发生，同时影响其临床治疗效果。

疏肝解郁可以调畅情志，缓解压力，保持脏腑功能正常，减少情志因素对母体造成的影响。术后母体虚弱，胞脉亏虚，应及时补肾益精生血，充养胞脉，健脾以助后天气血相资，帮助母体各方面的恢复，为再次妊娠的顺利进行做好准备。因此胎停育术后治疗当以疏肝为主，健脾补肾为辅。方选逍遥散加白术、陈皮、青皮等理气健脾，兼加杜仲、续断、山药、黄精等补肾益精血。

4 医案举例

柳某，女，27岁，适龄结婚。2016年孕7周时胎停育行清宫术，后三年未避孕未怀孕，2019年1月试管，孕8周时胎停育，行清宫术，术后1个月月经至。平素月经规律，周期为35～37 d，经期约5 d，经量偏多，经色稍暗，经期无不适。女方查彩超示：多囊卵巢综合征；行输卵管造影术示：左侧不通，右侧通而不畅且阻力较大。男方精液分析未见异常。夫妻双方生活规律，无不良嗜好，无毒害物质接触史。2019年5月1日初诊。末次月经 4月23日，月经量可，经色稍暗，偶有少量血块，经期腰酸。精神差，易焦虑，怕冷，纳眠可，二便调。舌质暗，苔白厚，脉沉弦细。处方: 柴胡10 g，当归 15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，制香附10 g，陈皮10 g，青皮10 g，盐杜仲10 g，续断15 g，益母草10 g，桂枝9 g。7 剂，日1剂，早晚水煎服。嘱：忌生冷烧烤油炸类食物，注意腰腹部保暖，药渣泡脚15 min。患者初诊时尚处于术后恢复期，肝郁气滞征象明显，故处方以疏肝为主，辅以补肾健脾。

2019年5月11日二诊。怕冷好转。纳眠可，二便调。舌质淡红，苔白，脉沉细。处方：柴胡10 g，当归 15 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，制香附10 g，炒山药15 g，盐杜仲10 g，续断15 g，肉苁蓉20 g，益母草10 g，黄芪20 g。7 剂，日1剂，早晚水煎服。嘱：忌生冷烧烤油炸类食物，注意腰腹部保暖，药渣泡脚15 min。

5月21日三诊。纳便调，舌淡苔白腻，脉沉。处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，当归15 g，炒白芍15 g，木香10 g，砂仁(后下)6 g，炒薏苡仁15 g，续断15 g，枸杞子10 g，盐菟丝子15 g，覆盆子15 g，巴戟天10 g，制香附10 g，王不留行10 g。7 剂，日1剂，早晚水煎服。嘱：忌生冷烧烤油炸类食物，注意腰腹部保暖，药渣泡脚15 min。

6月2日四诊。末次月经5月28日。自诉服药后精神好转，身体轻便，经期无不适，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。处方: 盐菟丝子15 g，桑寄生10 g，续断10 g，肉苁蓉20 g，盐杜仲10 g，巴戟天10 g，覆盆子20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，砂仁(后下)10 g，黄芪20 g，当归15 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，制香附10 g，伸筋草30 g。7 剂，日1剂，早晚水煎服。嘱：忌生冷烧烤油炸类食物，注意腰腹部保暖，药渣泡脚15 min。患者身体状态渐行好转，可以进行再次备孕，故处方调整为补肾为主，兼以健脾疏肝。

6月8日五诊。纳可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉。处方：党参10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，川芎10 g，当归15 g，熟地黄15 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，水蛭6 g，伸筋草30 g，黄芪20 g，王不留行10 g，香附10 g。嘱：忌生冷烧烤油炸类食物，注意腰腹部保暖，药渣泡脚15 min。

6月25日六诊。纳可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉。处方：盐菟丝子15 g，桑寄生10 g，续断10 g，肉苁蓉20 g，盐杜仲10 g，巴戟天10 g，覆盆子20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，砂仁(后下)10 g，黄芪20 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，制香附10 g。7 剂，日1剂，早晚水煎服。嘱：忌生冷烧烤油炸类食物，注意腰腹部保暖，药渣泡脚15 min。

7月份复诊。停经37 d，自查尿HCG(+)，复查血HCG:542.39 IU/ml。嘱:定期产检，枸杞子10 g，莲子10 g，山药10 g，糯米熬粥，每周2～3次。

7月17日复诊。停经41 d，自觉小腹不适，复查HCG:52193 IU/ml.38，查B超: 未见胎芽及心管搏动。处方：党参10 g，茯苓10 g，炒白术15 g，陈皮10 g，砂仁(后下)10 g，生地黄15 g，炒白芍10 g，当归5 g，盐杜仲10 g，桑寄生10 g，续断10 g，盐菟丝子10 g，炒山药10 g，艾叶10 g，黄芩10 g，莲子10 g。颗粒剂10剂，日1剂，早晚水冲服。嘱:枸杞子10 g，莲子10 g，山药10 g，糯米熬粥，每周2～3次。停经多日，血HCG阳性，虽查B超不能确定，仍需按孕时调理，处方以健脾为主，辅以固肾疏肝并配合饮食起居调善。

停经56 d，查B超: 提示早孕，可见胎芽及心管搏动。嘱:定期产检，慎食辛辣油腻之品，节制房事、调畅情志，枸杞子10 g，莲子10 g，山药10 g，糯米熬粥，每周2～3次。孕中定期随访，无不适，于2020年3月，40+2周剖宫产一健康男婴。

按:该患者调理过程中紧扣补肾益精、疏肝理气、健脾养血、调理冲任的治疗原则，主要选菟丝子、覆盆子、肉苁蓉以补肾填精益髓；续断、桑寄生以补肾安胎；党参、白术、茯苓以健脾助运安胎；砂仁化湿行气以安胎兼防滋腻太过；黄芪、当归、熟地黄、川芎、白芍，补血活血助孕；香附疏肝且理气血，以防气滞血瘀；黄芩清热安胎；艾叶温经助孕且可暖宫安胎。再积极配合进行心理疏导，故自然受孕并顺利产子。

5 体会

对于适龄且有孕育需求的夫妻双方进行合理的优生优育检查，可以对造成胚胎停育的潜在因素早发现早治疗。尤其对于有过胎停育病史的夫妻，应当结合中西医在治疗上的优势，利用B超、血液检查等相应的检查手段，帮助进行诊断和监测，明确致病因素，进行针对性的孕前调理，孕后及时给予相应的保胎安胎方案，能够更好地减少再次妊娠时胎停育的几率。

临床上有许多患者多次出现胎停育，母体冲任损伤，导致肾精亏虚，与此同时心理也受到极大的创伤，对再次妊娠充满恐惧的心理。不良的情绪对五脏产生影响，尤其是肝脾肾，致使冲任不调，气血不足，或气滞血瘀，均可导致胚胎停育的多次发生。因此在补肾益精、温宫驱寒、健脾养血的同时，需配合疏肝理气活血，良好的心理疏导，能够调节情志，舒缓身心，改善母体的内环境，使气血充足，阴阳平和，为顺利妊娠提供良好的条件; 孕前调理应将治病与防病结合，针对母体本病进行治疗，对母体进行内环境的调整，达到理想的备孕状态，方可助孕。孕后应注意安胎与防变结合，及时随访，必要时配合中医药护胎。胚胎停育在于防治，临床应充分与“治未病”的基础理论相结合，从而有效地预防胎停育的发生。