拇指背侧筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果

马福元, 潘俊博, 王 鹏

(扬州大学附属医院 创伤中心，江苏 扬州，225000)

随着工业的发展，手外伤尤其是拇指外伤患者越来越多，常见的致伤因素有电锯、砂轮机、刀具切割以及冲床、重物的挤压等，可造成拇指皮肤、肌腱、指骨不同程度损害。拇指软组织缺损以皮瓣修复效果为佳，目前临床可供选择的皮瓣较多，包括V-Y推进皮瓣、腹壁皮瓣、指动脉皮瓣、背侧筋膜皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、邻指皮瓣、游离足趾侧方皮瓣等，其适应证有所不同[1-2]。

2014年1月—2019年10月本科室对36例拇指指端、侧方、指背皮肤或(和)甲床小面积缺损患者采用拇指背侧筋膜皮瓣修复，术后效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共纳入36例患者，其中男31例，女5例; 年龄37～62岁，平均53岁。受伤原因: 挤压伤11例，切割伤25例; 36例均有指骨或肌腱外露，其中指背、侧方皮肤或(和)甲床组织缺损10例，指端缺损26例; 缺损面积0.8 cm×1.0 cm～1.5 cm×2.0 cm; 受伤至手术时间3 h～3 d; 采用尺背侧筋膜皮瓣修复25例，桡背侧筋膜皮瓣修复11例。

1.2 手术方法

1.2.1 清创: 拇指指根及桡神经浅支行神经阻滞麻醉，患肢扎止血带，清除创面明显挫伤坏死组织; 指骨有动脉残端予以可吸收缝线(快薇乔)缝扎或结扎; 指骨锐利残端则用咬骨钳、骨锉修平; 甲床部分缺损指骨外露者，则彻底剔除相应轴线甲根组织。

1.2.2 皮瓣设计: 根据拇指创面缺损位置、大小、形状选取拇指掌指关节桡背侧或尺背侧近心端的皮肤，边界较缺损区略大1～3 mm, 皮瓣远心端外加一处约2 mm×3 mm皮蒂，为“泪滴”形。以拇指背侧动脉或神经体表投影线为皮瓣纵轴，皮瓣受、供区之间皮肤设计成锯齿形切口，以拇指近节指骨颈处为旋转点。

1.2.3 皮瓣切取与缝合: 沿锯齿线切开皮肤和皮下组织，达伸肌腱膜的浅层，显露拇指背侧动脉走行线，动脉缺如或变异可显露背侧神经及营养血管的走行线。皮瓣边缘除蒂部外，全层切断至肌膜或腱膜表面，结扎指背静脉，并将其包纳在皮瓣中。将皮瓣近心端皮肤及皮下组织临时缝合，避免皮肤及皮下组织分离。皮瓣深层在伸肌腱膜浅层及肌膜浅面掀起，将蒂部旁两侧各0.3～0.5 cm宽的软组织一并游离。沿血管或神经走行线掀起皮瓣及蒂部，皮瓣旋转点不超过拇指近节指骨颈水平处，注意不要剥离过多，以免损伤该处与来自拇指掌侧固有动脉背侧穿支的血管交通吻合。皮瓣解剖完成后，松止血带，观察皮瓣血运，若无异常，将皮瓣无张力下疏松间断缝合于创面。皮瓣供区一期直接缝合，若张力过大，则局部麻醉下取同侧前臂尺侧游离全厚皮片移植覆盖。见皮瓣蒂部松弛，无压迫、牵拉，血运良好，术毕。

1.3 术后处理

术后常规采用防治感染、止痛、改善微循环等对症治疗; 如果皮瓣表面出现水泡，则予以细针穿刺抽吸引流; 注意皮瓣的保暖，定时观察皮瓣血运情况。3 d后嘱患者行拇指指间关节和掌指关节屈伸功能锻炼，皮瓣供区行全厚皮片移植者10 d拆除加压包，2～3周酌情拆线。术后通过门诊复查、微信和电话等多种方式定期随访，随访3～6个月，观察手术效果。

2 结 果

本组患者中，桡背侧筋膜皮瓣供区均直接缝合, 4例尺背侧筋膜皮瓣供区因缝合张力过大，取游离全厚皮片移植。术后出现皮瓣表面水泡11例，其中3例皮瓣远端边缘部分黑紫，均经远端拆线、换药处理后愈合。术后1、3、5 d疼痛评分分别为4.56、2.01、1.25分。随访3～6个月，平均5个月，其中门诊复查随访23例，微信随访8例，电话结合微信随访5例。皮瓣全部成活，颜色及质地与周围皮肤相似，外观饱满，未见明显色素沉着及挛缩，外形及关节功能恢复满意，按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[3], 手指功能优29例，良5例，可2例，优良率94.4%。患者能够用拇指进行日常工作与生活，皮瓣供区无明显疼痛及功能障碍。3例桡背侧筋膜皮瓣移植患者出现早期皮瓣供区轻度瘢痕疼痛，可耐受, 3个月后症状逐渐消失。

典型病例1∶患者男性, 57岁，因电锯损伤致右手拇指疼痛，出血3 h入院。入院查体: 右手拇指末节指背部分缺损，累及甲床，面积约12 mm×15 mm, 指骨外露，急诊清创，并在拇指桡背侧设计皮瓣，大小约为15 mm×18 mm, 皮瓣供区直接缝合。术后4个月随访，患指皮瓣外观及功能恢复良好。

典型病例2∶患者女性, 53岁，因刀具切割伤致左手拇指疼痛，出血4 h入院。入院查体: 左手拇指指间关节背侧部皮肤缺损，肌腱及部分指骨外露，面积约13 mm×16 mm, 急诊清创，并在拇指尺背侧设计皮瓣，大小约为16 mm×19 mm, 皮瓣供区直接缝合。术后6个月随访，患指皮瓣外观及功能恢复良好。

3 讨 论

临床上拇指皮肤或(和)甲床小面积缺损发生率较高，而拇指功能占手功能的40%, 是行使手部精细工作的重要组成部分[4]。因此，此类缺损的修复要求尽量保持手指长度及厚度，有良好的外形，需要早期进行功能锻炼，避免关节挛缩，最大程度恢复拇指功能，并尽量减小皮瓣供区的损伤。

拇指软组织缺损修复方法有很多，应根据损伤程度、位置、大小以及患者意愿进行综合评价后采用个体化手术治疗理念，达到满意的修复效果。指端小面积缺损者可直接予以V-Y推进皮瓣修复，简单易行[5]。指腹缺损者因指腹皮肤角质层厚、耐磨，可选择指掌侧固有动脉皮瓣或游离足趾侧方皮瓣移植[6], 最大限度恢复指腹原有组织特性，以满足外观及功能需要。腹壁皮瓣可修复拇指不同部位、形状的缺损，手术简单，风险小，但需固定患肢于腹部，易发生指关节僵硬，功能及外观恢复较差，且需3周后行二期断蒂手术，患者痛苦大，适用于拇指大面积缺损者。对于拇指指端、侧方、指背皮肤或(和)甲床小面积缺损，拇指背侧筋膜皮瓣均可覆盖，且可修复10 mm×8 mm～30 mm×20 mm的缺损面积。皮瓣供区、受区同为手部，皮肤纹理、颜色、厚度相似，供区皮肤松弛，大多可直接缝合创面。

拇指背侧筋膜皮瓣的解剖学基础是指背两侧皮神经营养血管丛和(或)指背动脉。拇指背两侧皮神经周围均有丰富的营养血管丛，并在不同平面存在多个神经营养交通吻合血管。拇指背侧动脉则存在一定变异, BRUNELLI F等[7]对25例尸体标本拇指指背两侧指动脉进行了解剖，发现指背侧动脉近节指骨颈处与指掌侧固有动脉有一大的交通支，但部分指背动脉缺如，尺背侧动脉出现的概率及血管管径均大于桡背侧。因此，尺侧筋膜皮瓣的血供稳定性优于桡侧。由于尺背侧皮瓣供区靠近虎口区，张力较大状态下强行缝合会影响拇指外展功能，故本组4例患者因供区创面较大，取同侧前臂尺侧游离全厚皮片移植。桡背侧皮瓣供区均直接缝合，但是该供区累及大鱼际区，相对于尺侧更易受到外力摩擦等刺激而引起瘢痕疼痛，本组3例患者出现早期皮瓣供区轻度瘢痕疼痛，之后逐渐恢复。

手术时，因蒂部具有一定厚度，术者可将皮瓣设计成“泪滴”形，旋转后将皮瓣尾部皮肤缝合于隧道两侧皮肤，以防止因筋膜蒂部过度受压而影响血供[8]。若术中发现皮瓣蒂部翻转后血运改变，可拆除蒂部部分缝线，甚至蒂部局部可不缝合，血运恢复后蒂部可缓慢自行愈合[9]。皮瓣切取时尽可能将拇指背静脉纳入皮瓣，以改善皮瓣静脉回流。甲床部分缺损指骨外露者，术中需要彻底剔除相应轴线甲根组织，以免残甲生长损伤皮瓣。

拇指背侧筋膜皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损多有报道，拇指背侧筋膜皮瓣因指背侧动脉和(或)皮神经解剖较恒定，无需游离血管，不牺牲主干血管，血管筋膜蒂血液供应及回流可靠，修复拇指指端、侧方、指背皮肤或(和)甲床小面积缺损创面术后皮瓣外形饱满，不臃肿，皮肤质地、皮纹质量与正常皮肤相似，外形及功能恢复良好，且操作简单，创伤小，手术快速，易于临床推广。