1例腹股沟、会阴部坏死性筋膜炎患者的护理体会

陈淑芳 梁卫妹 温骏健 黄嘉敏

511400 广州市番禺区妇幼保健院(何贤纪念医院)普外病区，广东广州

坏死性筋膜炎属于一种软组织感染，病情较为严重，起病急、发展快、死亡率高[1]，是一种累及皮肤及皮下筋膜的感染性疾病，早期表现为患处红斑、肿胀与疼痛。随着病情的发展导致皮肤缺血，出现水疱甚至坏死， 危重期患者可出现感染性休克、多器官功能障碍等危及生命的全身症状[2-3]。坏死性筋膜炎以广泛迅速的皮下组织筋膜坏死为显著特点，且病变部位还可能影响腹股沟、肛周、会阴及阴囊，严重者则可能导致脓毒血症，对患者的生命安全造成较大威胁，可能还会出现感染性休克，导致多脏器衰竭[4]。因此，对此类患者开展优质护理配合十分重要。本研究探讨配合伤口护理的应用效果，现报告如下。

临床资料

广州市番禺区妇幼保健院(何贤纪念医院)普外病区于2017年9月收治1例坏死性筋膜炎合并糖尿病患者。女，66 岁，身高158 cm，体重45 kg，因“右侧腹股沟及会阴部红肿并破溃流脓10 d”入院，2017年8月因无明显诱因出现外阴部瘙痒，并用手抓伤后，出现会阴部皮肤红肿并化脓破溃，多次在外院行伤口换药处理及抗感染治疗，效果不佳。会阴部伤口化脓破溃后，逐渐腹股沟处出现红肿并破溃流脓，伤口疼痛加重后不能行走。2001年7月因子宫肌瘤行子宫切除术。

治疗过程和临床转归：入院当天检测血糖为26.7 mmol/L。实验室相关检查：白细胞18.3×109/L，CRP 127 mg/L，白蛋白33 g/L，细菌培养溶血葡萄球菌。影像学检查胸部CT 提示右肺上叶结节，考虑周围型肺癌，并右肺淋巴结转移。腰椎CT 示肺癌骨转移，双下肢动静脉彩超显示双侧股浅静脉血栓形成。组织多学科(伤口造口护理专科、营养科、骨科、感染科、内分泌科、呼吸科及康复科)会诊，制定治疗及护理方案。给予留置胰岛素泵控制血糖，抗炎、止痛及输注白蛋白等对症治疗，行术前准备，2017年9月6日行右侧腹股沟区及会阴部脓肿切开引流术，术后留置腹股沟区及会阴部伤口引流管、尿管，进行抗炎、止痛、控制血糖及换药对症处理。于2017年9月14日由伤口造口专科护士接诊患者，结合患者全身情况，应用自制VSD+银离子敷料治疗，感染控制后使用藻酸盐敷料能有效地收集和管理渗液，控制感染，渗液逐渐减少，无异味，周围皮肤无红肿，促进肉芽组织生长，减少换药次数，减轻疼痛。经过40 d精心治疗和护理好转出院，出院后伤口造口专科护理门诊治疗，达到伤口愈合。

护 理

做好全身及伤口评估：患者意识清楚，四肢活动自如。BMI 为18.03 kg/m2。双下肢小腿肿胀，小腿围35 cm，可触及足背动脉搏动。自理能力评分55 分，轻度依赖。压疮风险评分16 分，轻度风险。跌倒风险评分45 分，中度风险。深静脉血栓风险评分9 分，极高风险。数字疼痛评分4 分(腰痛)。伤口评估采用TIME 原则，T 组织无活力或活力不足，I 感染或炎症，M 湿度失衡，E 创面边缘[5]。 右侧腹股沟伤口1.5 cm×2 cm，6～9 点潜行18 cm。基底75%黄色，25%红色，黄色脓性渗液。敷料呈渗漏，臭味中度，周围皮肤有浸渍，数字疼痛评分(右侧腹股沟伤口)2分。会阴耻骨联合伤口5 cm×8 cm×2 cm。基底50%黄色，50%红色，黄色脓性渗液。敷料呈渗漏，臭味中度，周围皮肤红、有浸渍。数字疼痛评分(会阴耻骨联合伤口)3分。会阴伤口6 cm×10 cm×5 cm，1～12点潜行5 cm。基底75%黄色，25%红色，黄色脓性渗液。敷料呈渗漏，臭味中度，周围皮肤有浸渍，数字疼痛评分(会阴伤口)3分。

严格消毒隔离，做好感染控制：为了避免交叉感染，将患者转入单间病房，严格做好消毒隔离措施，按接触隔离规范要求执行，患者物品专人专用，体温计、听诊器及血压计等设置醒目标识。教会患者正确的洗手流程，采用500 mg/L 的含氯消毒剂擦拭房间各部分，2 次/d。合理使用抗菌药物，万古霉素7 d、氧氟沙星7 d、伏立康唑5 d。对伤口细菌进行培养，出院前细菌培养结果无细菌生长，10月8日无细菌生长，10月14日无细菌生长，10月10日白细胞8.98×109/L，CRP 23 mg/L。患者住院期间未发生交叉感染。

做好舒适护理，减轻疼痛，预防其他部位下肢静脉血栓发生：每日使用数字疼痛评分尺及疼痛评估量表每日监测患者疼痛情况，采取物理治疗方法，口服双氯氛酸钠缓释片、塞来昔布胶囊止痛药，2次/d，1粒/次。治疗期间，患者腰部疼痛评分为2分，伤口疼痛为1分，夜间可以入睡，达到止痛的效果。卧床期间，使用运动疗法提供床上脚踏车，3 次/d，20 min/次，低分子肝素钠皮下注射4 000 μg/d。定期实验室检查凝血功能及D二聚体，注意有否皮下出血。患者疼痛减轻，感觉舒适，在家属扶行下能进行离床活动。10月10日D-二聚体1.59 mg/L，其他部位没有发生静脉血栓，双下肢小腿肿胀减轻，小腿围33 cm。

营养支持：肺癌及骨转移患者存在热量高消耗，摄入量不足，导致低蛋白血症，治疗期间应给予患者高热量优质蛋白。建立营养师、内分泌科、糖尿病专科护士多学科团队合作，评估患者情况并制订饮食方案，每日摄入总热量4 534～5 368 kJ，摄入蛋白质0.5～1.0 g/(kg·d)，优质蛋白占60%～70%。患者住院期间，由营养科制定食谱，家属按照食谱进行配餐。监测患者血糖，采用胰岛素泵调节血糖，每日监测3 次血糖，护士跟进患者每天进食情况，以便于及时调整饮食与胰岛素治疗方案。同时给予患者输注人血白蛋白，1 周后停止输注，过渡至完全肠内营养。血糖控制在空腹血糖5.7～6.9 mmol/L，餐前血糖7.8～9.7 mmol/L，睡前血糖6.3～10 mmol/L，出前院体重47 kg，BMI 19.03 kg/m2，白蛋白34.7 g/L，各项指标均明显好转。

伤口及管道护理：9月14日由伤口造口专科护士接诊进行伤口处理，根据患者术后伤口引流量情况及排尿时容易污染伤口，拔除两条伤口引流管及留置尿管。患者细菌培养结果为大肠埃希杆菌感染。给予过氧化氢消毒，再用生理盐水清洗，然后予负压封闭引流术(VSD)，VSD 是一种用于处理复杂创面的高效引流技术，能有效促进创面生长，极大程度减轻患者的痛苦[6]。持续用生理盐水缓慢冲洗，观察局部敷料变硬、局部出血及疼痛、引流是否通畅情况。3～4 d更换一次伤口敷料[7]。保持VSD 连接负压装置后，调节负压值在0.02～0.04 mPa，引流管通畅是保证负压的前提条件，若医用纱块紧贴创面，可见明显引流管管型，则提示负压有效[8]。耻骨联合伤口给予过氧化氢消毒，再用生理盐水清洗，给予局部填塞优拓SSD，外包棉垫，换药1次/d。会阴部伤口给予生理盐水清洗，给予局部填塞藻酸盐银外包棉垫，2 d 换药1次[9]。采用同样方法进行换药处理2 次。2017年10月14日出院时伤口评估，右侧腹股沟伤口大小1 cm×2 cm，6～9 点潜行3 cm。基底100%红色，褐色渗液。敷料呈潮湿，无臭味，周围皮肤无浸渍，疼痛评分1分。会阴耻骨联合伤口已愈合。会阴伤口大小4 cm×2 cm×5 cm，4～6 点潜行5 cm。基底100%红色，黄褐色渗液。敷料呈饱和，无臭味，疼痛评分2 分。住院期间，患者3 处伤口引流充分，未发生管道脱出。出院后伤口造口专科护理门诊随诊换药，10月23日门诊随诊伤口评估，右侧腹股沟伤口大小0.5 cm×1 cm，9 点潜行2 cm。基底褐红色渗液。敷料呈潮湿，无臭味，周围皮肤无浸渍，疼痛评分0 分。会阴伤口大小：2 cm×1 cm×3 cm，5 点潜行3 cm。基底100%红色，黄褐渗液。敷料呈潮湿，无臭味，疼痛评分1 分。2017年10月30日患者所有伤口愈合。

延续护理服务：运用“互联网+护理服务”模式为患者提供精准服务。“互联网+护理服务”是整合优质执业护士资源，利用其空闲碎片时间，为周边有需要的居民提供上门护理服务。我院积极响应国家号召，拓展网络平台健康服务，充分考虑不同群众的健康特征和对护理服务迫切需求，开展中医护理、基础护理、专科护理及健康教育等上门服务项目。初步汇编“互联网+护理服务”工作手册，涵盖“互联网+护理服务”工作管理制度、风险防范及突发事件应急处置流程等内容。建立线上专属护士、线下专科护士库，对出诊人员进行“互联网+护理服务”相关知识及技能操作培训，经过选拔考核持证上岗。患者出院时，伤口未痊愈，需要每3 d 进行1 次伤口换药，通过“互联网+护理服务”平台，下单预约专科护士上门服务，患者居家也能得到专业的护理，同时运用“互联网+护理服务”线上随访系统，专科护士与患者家属随时沟通和汇报患者日的饮食、血糖变化及功能锻炼等情况，提供专业的护理建议，全面发挥专科护士作用。

小 结

控制感染管理伤口渗液，减轻疼痛，促进肉芽组织生长，防止浸渍皮肤，提高机体免疫力，加快伤口愈合。做好心理护理工作，消除患者担心和焦虑，与其进行有效的沟通， 向患者及家属讲解使用新型敷料的作用及费用问题，让患者及家属了解该治疗方案，取得患者及家属的理解配合。指导患者活动，保持大便通畅及注意保持肛周清洁。观察创面情况，洗澡时避免伤口敷料沾水，渗液漏出时，根据渗液情况选择合适的换药时间，正确使用敷料，可以使伤口缩小或愈合。虽然藻酸盐敷料单次换药费用高于传统换药方法，但因为其能够更快地促进伤口愈合，减少换药次数，同时也缩短了患者住院时间，总费用显著低于传统换药方法，从而减轻患者的病痛和经济负担[10]。

通过“互联网+护理服务”实施延续护理，能够有效释放多层次护理人才工作之余的能力，切实为居民提供深入的护理服务，真正将护理延续服务形成长效机制，在保障出院患者离院后的恢复质量、减少重复入院率的同时，有效提高服务护士的获得感，而且不影响医院工作，完善了医院院外服务闭环，实现了多方共赢。构建“互联网+护理服务”是新时期护理工作服务模式的创新和探索，抓住机遇，不断提升护士的素质和能力，适应卫生健康事业发展和人民群众健康的需求，依托互联网技术拓宽护理服务渠道，将优质的护理团队和精湛的技术送到百姓家中，减轻患者就医负担，满足患者需求。