全科医生的职业倦怠与巴林特小组工作

王敬丽 郁晴文 黄正一 陶剑文 戴俊明 何燕玲 王一波(通信作者)

200442上海市宝山区大场社区卫生服务中心全科1，上海

200032复旦大学公共卫生学院预防医学和健康教育学教研室2，上海

200032上海市精神卫生中心精神科3，上海

200011上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院心内科4，上海

职业倦怠一词最早由美国临床精神病学家DadidFreudenberger 于1974年提出[1]，通过对向滥用药物的青年提供帮助的志愿者进行观察，从临床心理学角度提出，职业倦怠是以人为服务对象的工作者为主。1982年Maslach[2]从社会心理学的视角，将职业倦怠描述为在以人为服务对象的职业领域中，个体所表现出的一种情绪耗竭、人格解体和成就感降低的3个主要维度综合症状。医护人员面对患者和家属需要付出大量的情感，所以是职业倦怠的高发人群。

社区卫生服务的发展和家庭医生责任制建设为全科医生带来机遇的同时，也为其带来了新的挑战和压力。近年来国内研究者对基层医疗机构的家庭医生和家庭医生团队成员职业倦怠进行相关研究，张奚等[3]在2017年10月-2018年2月对我国东、中、西部3 244例全科医生的调查发现，在情感耗竭、去人格化、个人成就感降低维度中处于高度倦怠的全科医生占比分别为43.17%、22.93%、41.19%。卢慧敏等[4]在2017年对徐州28个社区卫生服务中心调查显示，568位家庭医生团队成员(包括全科医生165 例、护士272 例、公共卫生医生131 例)的职业倦怠阳性检出率为75.4%，其中情感衰竭、去个性化、个人成就感降低维度的中、重度倦怠占比分别为51.8%、34.7%、66.0%。上海在闵行区、浦东区和奉贤区的研究显示，2015年调查闵行区所有家庭医生414例中职业倦怠总阳性率为79.2%，重度职业倦怠为12.3%[5]。2016年对浦东远郊5个社区的调查结果显示，85例下社区的全科医生职业倦怠总阳性率为96.47%，其中中、重度占40%[6]。费春华等[7]在2019年调查了奉贤区242例全科医生，职业倦怠症状阳性率为66.5%，其中情感耗竭、去人格化和个人成就感低的检出率分别为18.6%，51.2%和16.5%。常璇[8]研究发现，全科医生的职业倦怠程度一般，职业倦怠检出率为43.2%，轻度倦怠为19.0%，中度倦怠为24.2%。

许多学者发现全科医生职业倦怠的影响因素包括年龄、性别、值班情况、地区、受教育程度、工作时间、加班情况、社会支持和职业压力水平等。职业倦怠除直接影响全科医生的服务质量外，同时与隐性缺勤、离职意愿、心理健康状态等密切相关。随着职业倦怠程度的增加，隐性缺勤所致的健康生产力受损程度越高，其中高度职业倦怠者其隐性缺勤所致健康生产力受损程度是无职业倦怠者的12.61倍[9]。医护人员职业倦怠感与离职倾向呈正相关。社区医务人员的职业倦怠在工作压力与焦虑、抑郁倾向关系间起中介作用。有学者提出，改善工作环境和提高社会支持、优化工作模式、降低工作压力、提高待遇和职业认同感等措施以缓解职业倦怠，提高工作积极性，改善服务效率和服务质量，降低离职倾向，促进心身健康，稳定家庭医生队伍，改善医患关系，减少医疗卫生人才的流失，但是很少研究者提到巴林特小组工作[10-15]。

巴林特小组工作是匈牙利精神分析学家米歇尔·巴林特于1950年初在英国创立的一个专门针对缓解全科医生职业压力的培训和研讨小组。通过聚焦职业化医患关系的小组讨论，从不同角度再现医患关系，提供多个视角并产生新的观点和认识到移情在医患关系中的作用影响，从而更好地理解患者和自己，同时帮助案例提供者释放情绪和压力、获得小组成员理解和支持，提高职业认同感，增进医患沟通能力，缓解职业压力，减少职业耗竭，提高医务人员心理健康水平，促进人格细微而显著的改变。巴林特小组工作通常为8～12名成员围坐在一起，由1～2名接受过培训的组长带领，通过小组成员自我介绍、活动守则、征集案例、案例事实澄清、小组讨论、案例汇报者反馈和组长总结等步骤进行工作[16-17]，一次小组工作持续90 min。如果有观摩人员，可以围坐在外圈，但在巴林特小组工作期间只能观摩，不能参与发言。巴林特小组是国际知名的全科医生培训方法，2003年中德合作心身医学项目中巴林特小组工作理念走入中国，2005-2009年“Asia-Link”国际心身医学合作培训项目，引入巴林特小组工作形式。2011年中国巴林特联盟正式成立并举办第一届北京国际巴林特小组会议，至今已举办9届北京国际巴林特小组会议。

近年来，上海市精神卫生中心、复旦大学附属中山医院、北京协和医院、广东精神卫生中心等单位举办培训，并开展相关科研活动，巴林特小组工作在医疗机构和心理咨询机构迅速扩大影响。国内外学者在不同的医疗机构、不同人群、甚至不同岗位的护理人员均开展巴林特小组工作研究，显示巴林特小组工作对改善医学生的医患沟通能力，缓解医护人员职业压力和职业倦怠有明显效果[18-22]。陈华等[18]研究显示，通过巴林特小组工作，83.0%的医生能够识别和处理自己的情绪压力，78.6%的医生认识并感受到自身角色在医患关系中的作用和责任。张培等[19]在社区家庭医生和护士的研究中发现，开展巴林特小组活动，能明显缓解社区医护人员职业倦怠，提高医护人员职业技能，进一步改善医患关系，促进心理健康。

新型冠状病毒肺炎疫情期间，医护人员除了需要面对常规的感染风险，更有职业带来的工作压力和患病风险，心理健康面对巨大挑战，更加需要巴林特小组工作的支持。为了适应疫情防控需要和支持医务人员，国内外陆续开展在线巴林特小组工作。在线工作秉承团体工作的本质和精神动力学的理论基础不变，参考近年来国际尝试的在线巴林特小组工作模式，从现场转移到线上会议室、安全和保密设置、小组工作的每个步骤及时间，总时间依然维持为90 min[23-25]，仅在网络环境下工作的设置和形式做出必要的修改。国外开展在线巴林特小组，美国学者Nease等[23]指出，在线巴林特小组工作有效，并且建议推广；澳大利亚学者Koppe等[24]指出，在线巴林特小组工作可行，并且可以改善乡村全科医生的职业压力、心理技能和医患关系。而且在新型冠状病毒肺炎疫情期间，国内各地均针对一线医务人员开展了不同巴林特小组活动，如李微等[26]研究显示巴林特小组能有效缓解护士抗击新型冠状病毒肺炎工作中的压力；陈朵多等[27]发现在线巴林特小组工作可以改善护士的职业压力，提高共情能力。在线开展巴林特小组工作得到了参加者的认可，但是在推广在线巴林特小组工作时必须做好网络安全管理(不得私自录像、录音等)，签署书面保密承诺书(含电子形式)。2020年在线巴林特小组工作与学习中国专家共识，规范了在线巴林特小组工作的设置、流程和网络安全等要求[28]。

全科医生职业倦怠严重，新型冠状病毒肺炎疫情期间基层医疗机构职工工作压力加大，建议针对全科医生开展巴林特小组工作的培训和线上、线下活动，改善职业倦怠，正念练习放松心身，促进心理健康，提升家庭医生职业素养，提高工作效率，更好坚守抗疫一线，促进社区卫生服务发展。