天池伤科流派手法结合手三里动针法治疗急性腰扭伤疗效观察

董颖 毕锴(通信作者) 温建民 赵文海

100054北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心1，北京

100039北京市丰台区国康中西医结合医院2，北京

100102中国中医科学院望京医院3，北京

130021长春中医药大学第一附属医院4，吉林长春

急性腰扭伤是临床常见疾病，多由于腰部肌肉、韧带等软组织、小关节、腰骶关节、骶髂关节的急性损伤所致，临床表现为腰部急性疼痛，伴活动受限，严重影响日常生活。患者多因姿势不良，运动时无充分热身，负重发力点不当，以及意外跌扑外伤等原因导致[1]。目前急性腰扭伤多以手法，针灸，理疗，内服及外用止痛、活血或肌肉松弛类药物治疗为主。本病起病急，而治疗不及时或方法不当则导致病情迁延不愈，会逐渐形成慢性腰痛。天池伤科流派手法是基于国医大师刘柏龄临床60 余年的经验总结，其将一针一牵三扳法运用于临床，效果显著，因一针法患者接受度差，故改良一针法为手三里动针法，再结合一牵三扳法，方法简便。本研究将2013年8月-2021年5月门诊治疗的急性腰扭伤患者作为研究对象，观察采用天池伤科流派手法结合手三里动针法治疗的效果，现报告如下。

资料与方法

选取2013年8月-2021年5月门诊就诊的急性腰扭伤患者128 例，其中男58 例，女70 例；年龄25～78 岁，平均(35.87±13.98)岁；损伤部位：棘上韧带损伤31例，棘间韧带损伤42例，小关节紊乱23例，骶髂关节损伤18例，骶棘韧带损伤14例。

诊断标准：具有腰部明确外伤史，伤后腰部疼痛明确，活动受限，疼痛持续，休息后疼痛可缓解但不消除，咳嗽、喷嚏、用力某一个姿势时使疼痛加重。腰部无法直立，活动受限，行走不便，严重者卧床难起，辗转困难。腰肌痉挛，压痛明显，压痛最明显的部位即为损伤处。直腿抬高试验阴性。行腰部正侧位、双斜位、动力位X线检查，结果显示无异常，排除关节错位，峡部裂及横突骨折；排除骨折及其他病变，并经查体明确诊断；排除腰椎间盘突出及其他病变所致的急性腰痛，无下肢放射痛及下肢麻木，如有下肢无力及感觉异常，局部压痛均在腰部正中或腰部一侧，或于骶髂关节周围及腰骶部，必要时进一步采用核磁检查，以排除腰椎骨折、腰椎间盘突出等疾病。

方法：(1)手三里动针法：患者首先取坐位，上肢平放，两肘自然弯曲，拇指在上，选0.3 cm×40 cm毫针，常规消毒后，在患侧手三里穴处，向上呈45°～60°快速进针0.5～0.8 寸，行针有明显酸、麻、胀、重等针感后，令患者站起，随即用提插捻转强刺激泻法行针，同时令患者以腰部痛点为中心，作左右旋转、前俯后仰及侧屈等运动，动作幅度由小到大，始终缓慢活动，逐渐加大活动范围及力度，直至腰部疼痛消失为止，起针。(2)一牵三扳法：①一牵法：患者俯卧于治疗床，术者站立于患者足侧，双手握患者双足踝，将双腿提起，使腰部后伸，嘱助手把住患者腋窝，双方形成对抗，术者缓慢牵拉双足踝，重复3次，并缓缓放松，切忌不要做抖法。亦可以单人操作，患者自行双手向上拉住床沿，术者双手握住足踝部，向下牵拉，牵拉3次即可，力度要缓和适中，不要暴力。②一扳俯卧位(扳肩压腰法)：术者一手以掌根按压患者第4～5腰椎，一手将肩向后扳起，与压腰的手交错用力。对侧再做1 次。③二扳侧卧位(腰部推扳法)：患侧下肢在上屈曲，健侧下肢在下伸直，术者立其前侧，单手扶持患者臀部，另一手扶持其肩部，协同向相反方向推和扳，使其腰部获得充分的旋转活动。此法重复3次。④三扳俯卧位(扳腿压腰法)：术者一手以掌根按压患者第3～4腰椎，一手将一侧大腿外展抬起，与压腰的手部上下交错用力，对侧再做1次。

观察指标和疗效评价标准：患者无腰部疼痛症状，无任何活动受限(主动或被动活动)，查体腰部无任何压痛为治愈；患者腰部疼痛，活动受限(任何的主动或被动活动)，查体腰部有明确痛点为无效。①优：本疗法1 次治疗治愈者；②良：3 次治疗治愈者；③中：3 次以上治疗治愈者；④差：3 次以上治疗无效者。

统计学方法：采用Excel 表格统计数据，百分比分析。

结 果

因本研究为回顾性分析，且本组病例并非临床试验，故并未进行系统的疼痛评分，但患者均在治疗1～3 次后有明显疗效。其中优86例(67.19%)，良24例(18.75%)，中12 例(9.38%)，差6 例(4.69%)。总有效率为95.31%。

128 例患者共随访89 例，随访时间为3 个月～5年，平均36 个月，其中优者复发率低，良者复发率明显增高，多因过度劳累或者受凉及再次扭伤所致。

讨 论

急性腰扭伤又称“闪腰”“岔气”，中医学认为跌扑闪挫，损伤经络，气滞血瘀，或弯腰不利，均会导致气血运行不利，瘀血聚集腰部，局部筋脉挛急，导致腰部疼痛、活动受限、被动体位。现代医学认为急性腰扭伤多为腰部肌肉、韧带、筋膜损伤，多在腰骶或骶髂关节处为主，常因搬重物或突然做离心动作时发生，如运动未热身，或者突然腰部发力，使肌肉超出其拉伸极限，造成肌肉损伤，筋膜或韧带撕裂，有时可伴有小关节绞锁，甚至滑膜嵌顿，导致局部软组织痉挛，无法屈伸、旋转活动，但无神经压迫表现。笔者认为腰椎小关节紊乱、腰椎半脱位、滑膜嵌顿均为独立疾病，应与急性腰扭伤相鉴别，但临床上发现软组织与骨关节问题往往同时存在，而非单一疾患，临床疾病较复杂，且人体筋骨为整体，软组织与骨关节亦为整体，软组织损伤会影响骨关节，骨关节移位会影响软组织，而非独立单纯的骨关节移位或者软组织损伤，故应软组织与骨关节同时治疗。临床治疗常采用内服活血化瘀药物、肌肉松弛类药物，外用活血类、止痛类膏药，理疗、单纯局部针刺、推拿手法、手法正骨复位等，虽然对于轻症患者有一定效果，有时1周以上方可缓解，但疗效并不能达到预期，有的甚至迁延难愈，逐渐转变为慢性腰痛，严重影响工作、生活、学习。虽然肌肉松弛类药物对于急性软组织痉挛有缓解作用，尤其可以改善肌肉痉挛疼痛状态，但不利于患者活动，而理疗等方式治疗时间长。中医特色疗法较多，可快速治愈，但有些方法治疗不易掌握，尤其以各骨伤、针灸流派针法及手法，而应用天池伤科流派手法结合手三里动针法治疗，方法简便，易于推广。

天池伤科为东北地区骨伤流派的代表，天池伤科流派始于清代刘德玉老先生，历史悠久，经传承至刘秉衡、刘柏龄、赵文海，天池伤科流派以骨伤科闻名，国医大师刘柏龄为天池流派伤科代表人物，其理筋、正骨、推拿、针灸、中药等疗法独具特色。天池伤科流派治疗急性腰扭伤采用一针一牵三扳法，疗效显著[2]，手法是国医大师刘柏龄从医60余年临床经验总结，方法独具匠心，现一牵三扳法主要应用于腰椎小关节紊乱的治疗，但临床应用发现一针一牵三扳法对于急性腰扭伤的治疗效果显著。一针法，即用三棱针刺破龈交穴出血，以及斜刺人中穴强刺激，龈交穴放血时若术者操作不当易损伤唇系带，而针刺人中穴许多患者难以接受，尤其对疼痛异常敏感患者，且针刺人中时，晕针者多，施针前与患者沟通后大多不能接受。《针灸甲乙经》曰：“腰痛不得卧，手三里主之。”《灵枢·经筋第十三》曰：“手阳明之筋，起于大指次指之端，结于腕，上循臂，上结于肘外，上臑，结于髃，其支者，绕肩胛，夹脊。”因此手三里对脊柱一侧相当于夹脊穴部位的腰扭伤效果最好[3]。《席弘赋》有记载：“腰连胯痛急必大，便于三里攻其隘。”马丹阳天星十二诀中的“三里内廷穴，曲池合谷接”，其中三里备注为足三里，但其内涵手三里，阳明主宗筋，而手三里为手阳明大肠经之要穴，具有舒筋活络，消肿止痛作用。手三里可疗筋伤，临床取单穴手三里治疗急性腰扭伤，一般针入痛止，活动正常[4]。故而改用针刺手三里，患者更容易接受。现代医学认为手三里有镇痛抗炎作用，能解除肌肉痉挛[5]。《素问·阴阳应象大论》：“阴阳乃天地之道，万物变化之根本；阳主动，阴主静；阳化气，阴成形；动则生阳，静则生阴。”而动留针实现了动静结合，促进气机流畅，动而生阳，以化凝滞。所以此治法的基本原理即解除经络气血之阻滞，改善活动。运动针灸，即针灸后令患者活动治疗部位，有助于改善局部气血运行，改善肌肉紧张，动针在临床上应用较广，如：牵引针法、黄帝内针、筋膜针刺等均强调针灸配合主动活动，因急性腰扭伤患者往往因疼痛导致活动受限，尤其某一特定位置疼痛加重，但无下肢放射痛、麻木等神经压迫症状，故患者非针灸时主动活动反而会加重肌肉痉挛，从而使疼痛加重，甚至无法直立，而针刺手三里能够针入痛止，对于病情较重患者，手三里针法可行泻法，用强力捻转刺激，但要根据患者接受程度以调整手法，针入后配合腰部主动活动，更有利于局部瘀血消散，改善肌肉痉挛状态，可加速肌肉痉挛缓解，有利于筋膜、韧带、肌肉等软组织损伤修复。一般患者被动体位进入诊室，应用手三里动针后活动10 min 即可缓解腰部疼痛，活动范围明显增加，少数患者活动自如，从而为下一步手法的治疗奠定基础。现代医学研究发现，针刺可以使患者的痛阈敏感性降低，针刺镇痛的机理主要集中在针刺对神经系统与神经介质方面的影响[6]，有时腰扭伤还伴随筋膜损伤，动针也有利于筋膜损伤的缓解，针后运动，对于筋膜的牵拉，能够缓解痉挛状态，改善局部疼痛，从而利于筋膜损伤的修复。而本针法是巨刺与动针相结合，动针结合更有效改善患者腰部疼痛，并且腰部活动幅度逐步增加，活动亦从缓慢到快速，有效缓解腰部肌肉痉挛，经临床实践发现，手三里的局部按压酸麻胀痛，对于疾病的诊断亦有提示作用，但鲜见此方面研究报告。

天池伤科流派手法以轻巧见长，注重筋骨并重，《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛……治宜，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”急性腰扭伤进行局部推拿时，有时即刻性腰部肌肉松弛，患者当即感觉轻松，活动自如，但治疗后坐位时间较久起身时，仍然会出现腰肌痉挛、局部疼痛、活动受限、无法直立，有的甚至出现症状加重，手法过重或者按摩不当可导致局部血肿甚至疼痛加重。而一牵三板法是天池伤科流派独特的治疗方法，轻盈而不至力，顺柔而不刚猛，并不针对腰部进行推拿治疗，避免了对损伤组织的刺激，一牵三扳法对于局部筋脉挛急有放松作用，对损伤经络有疏通作用，同时可改善瘀血，调整肌肉的痉挛及关节绞锁状态。一牵法是通过牵拉患者足部而进行人工牵引，是中医骨伤科常用手法，但不同于牵抖法，不需要抖，只采用人工牵引即可，可以双人配合，亦可以单人操作。这种人工牵引不仅可以使关节得到伸展，而且还能牵拉局部筋膜及腰背肌群，力度由轻及重，再缓缓放松，有缓冲过程，不因力度过猛导致异常情况发生。而天池伤科的三扳法又不同于正骨手法，正骨是为了小关节复位，而天池伤科扳法是极限的活动腰部，而非整复关节，这是与正骨方法的区别，所以三扳法不发力是其手法的要点，充分利用各个方向的极限活动，旋转、后伸，侧转带动患者被动活动腰部肌肉、韧带、关节。三板法均不发力，并不是让小关节复位的发力性手法，但三扳法却有助于小关节的自行复位，因急性腰扭伤软组织水肿，发力可能会加重损伤软组织。扳肩压腰法能够针对上段腰椎及下段胸椎进行极限扭转，对背扩肌、腹横肌、竖脊肌等有拉伸作用，腰部推扳法可以针对腰椎进行极限扭转，对深层次竖脊肌、腰大肌、腰方肌等有拉伸作用，而扳腿压腰法可以针对下段腰椎及骶髂关节进行极限扭转，对髂腰肌、腰大肌、骶髂关节韧带等有拉伸作用，而三扳法对于浅层次的筋膜亦有拉伸作用，能够充分改善局部软组织痉挛，使气血运行顺畅，因此无论筋膜损伤还是肌肉、韧带损伤都可以有效的改善痉挛状态，缓解疼痛，甚至可以改善关节紊乱、滑膜嵌顿。而前期的手三里动针改善患者疼痛，增加关节活动范围及软组织痉挛状态，才有助于进一步进行一牵三扳法的实施，所以针法与手法相辅相成，按顺序施行方可显效。

单纯的手三里动针有时并不能解决关节绞锁状态，且单独运用针刺时疗效欠佳，起针后一段时间患者会出现疼痛反复、活动再次受限，针刺疗效不持久。单纯手法有时不能使肌肉痉挛缓解持久，尤其病情复杂，病程较长的患者。手三里动针法与天池伤科流派手法相辅相成，带针运动，相当于患者主动活动，而天池手法相当于患者被动活动，在针后运用手法，使腰部充分活动，更好地改善局部软组织痉挛、关节绞锁、局部瘀血等问题，真正达到筋骨并重、动静结合、舒筋活络，快速缓解疼痛，有效缩短病程。

综上所述，天池伤科流派结合手三里动针法，可有效解决急性腰扭伤，快速改善患者活动能力，并将两种方法有机结合，经临床不断实践，24 h内治愈率较高，而超过48 h以上者治愈率明显下降，并且需要继续数次治疗。天池伤科流派手法结合手三里动针法，动静结合、筋骨并重、远端针刺取穴加腰部轻柔手法，具有简、便、廉、验等特点，易于推广。