胚胎期胎盘位置对剖宫产瘢痕妊娠的临床影响分析

安晓娜 郭改利

(1.渭南市中心医院产科，陕西 渭南 714000；2.汉中市人民医院妇产科，陕西 汉中 723000)

胎盘为重要的胎儿附属物，在妊娠过程起到代谢、免疫、防御、合成功能，可维持胎儿宫内营养及发育[1]。若在胎盘的形成过程中发生异常，将导致胎盘粘附、植入甚至形态的异常，从而导致妊娠不良结局的发生，对围产儿也有一定的负面影响。而越早对胎盘着床位置进行判定，越有利于疾病的早期诊断和治疗。有研究[2]显示在妊娠早中期超声所测得的胎盘形态，与绒毛膜表面血管的分布与妊娠晚期胎盘的形有较大的相关性。特别是随着超声技术的发展，可在妊娠10周之前对胚胎期胎盘进行观察，且具有无创、对孕妇及胎儿影响小、准确度高等优点[3]。本文旨在探讨胚胎期胎盘位置对剖宫产瘢痕妊娠的临床影响，以期能够做好更为充分的预防或治疗措施，改善剖宫产瘢痕妊娠的预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年8月至2020年8月在我院住院分娩的120例剖宫产瘢痕妊娠孕妇的临床资料。纳入标准：单胎妊娠；年龄20～45岁；孕周≤10周；此次妊娠距离上次剖宫产术≧2年；研究获得医院伦理委员会的批准；临床与随访资料完整。排除标准：妊娠合并内科疾病的孕妇；已存在≧2次子宫疤痕形成并且未曾经阴道分娩；曾有子宫破裂和穿孔史；临床与随访资料缺乏者。

1.2方法 采用philipsHD11(荷兰飞利浦公司)进行检测，选择早孕期模式。孕妇尽量排空膀胱后，取平卧位，暴露腹部至耻骨联合上方；采用经腹部超声对其情况进行检测，探头频率为3.0～5.0 MHz；常规测量胎儿羊水深度、胎盘位置、双顶径、头臀径、宫颈口、胎盘边缘关系、胎盘厚度等指标，在血流丰富处描记血流频谱，声束与血流方向的夹角≤60°。胚胎期胎盘位置判断：前壁胎盘型：囊壁血流丰富部位也位于子宫前壁下段，孕囊较厚处贴近子宫前壁下段；后壁胎盘型：孕囊较厚处及血供来源主要位于子宫后壁下段，胎盘主要位于子宫后壁下段。

1.3观察指标 记录所有孕妇的一般资料，包括年龄、孕次、产次、流产次数、娠距离上次剖宫产时间等；妊娠结局，包括早产、产后出血、产褥感染等；围生儿情况，包括巨大儿、新生儿窒息、低体重儿、胎儿窘迫等。

2 结 果

2.1所有孕妇一般资料比较 在120例孕妇中，超声显示前壁胎盘型80例(前壁组)，后壁胎盘型40例(后壁组)。前壁组年龄(33.24±2.48)岁、孕次(2.98±0.42)次、产次(2.33±0.42)次、流产次数(1.67±0.44)次、妊娠距离上次剖宫产时间(5.03±1.85)年。后壁组年龄(33.09±3.19)岁、孕次(2.87±0.67)次、产次(2.40±0.22)次、流产次数(1.71±0.22)次、妊娠距离上次剖宫产时间(5.00±1.47)年。两组孕妇的年龄、孕次、产次、流产次数、妊娠距离上次剖宫产时间等对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2妊娠结局比较 所有孕妇都采用剖宫产分娩，无死亡孕妇发生，前壁组孕妇早产、产后出血、产褥感染等发生率分别为55.0%(44/80)、27.5%(22/80)、22.5%(18/80)，均显著高于后壁组的15.0%(6/40)、10.0%(4/40)、7.5%(3/40)(P<0.05)。

2.3围生儿状况比较 所有围生儿都存活，前壁组的巨大儿、新生儿窒息、低体质量儿、胎儿窘迫等发生率分别为26.3%(21/80)、20.0%(16/80)、40.0%(32/80)、17.5%(14/80)，均显著高于后壁组的10.0%(4/40)、5.0%(2/40)、17.5%(7/40)、5.0%(2/40)(P<0.05)。

3 讨 论

胎盘作为胎儿重要的附属物，是维持胎儿宫内营养、发育的重要器官，由晚期囊胚着床后，滋养层分裂增殖而成[4]。超声对胎盘位置的观察具有很好的准确性、安全性及无创性。特别是胚胎期胎盘附着位置从一定程度上反应胚胎着床位置情况，胎盘位置显示较为清晰准确，胎盘的位置与妊娠结束时胎盘的位置显著相关[5]。本文120例孕妇中，超声显示前壁胎盘型80例，后壁胎盘型40例。前壁胎盘型主要为孕囊部分位于子宫前壁下段瘢痕处，孕囊常明显拉长、变形，瘢痕处可见低阻血流信号，孕囊与膀胱壁之间的子宫前壁下段瘢痕处肌层变薄。后壁胎盘型主要表现为孕囊完全位于子宫前壁下段瘢痕处肌层，瘢痕处见低阻血流，可显著向膀胱方向外凸，不突向宫腔、子宫腔及子宫颈管等部位[6]。

剖宫产瘢痕妊娠会给孕妇带来胎盘粘连、胎盘植入、凶险性前置胎盘，导致子宫憩室、栓塞性疾病、产后出血、疤痕妊娠等危险几率，多需要再次进行剖宫产[7]。本文结果显示，所有孕妇都采用剖宫产分娩，无死亡孕妇发生，前壁组孕妇的早产、产后出血、产褥感染等发生率都显著高于后壁组孕妇(P<0.05)。从机制上分析，胚胎期胎盘的发生是和胚泡与子宫内膜的附着及着床同时进行，胎盘的发生位置即胚胎的着床位置，随着胚泡的植入加深，植入部位的滋养层细胞可持续增生，然后发展为胎盘结构。当胎盘位置完全位于子宫前壁时，瘢痕处肌层最为薄弱；而当胎盘位置主要位于后壁时，瘢痕处肌层相对较厚。如果上次剖宫产手术愈合较差，有瘢痕憩室形成时，即使再次妊娠，胎盘侵蚀程度不深或不存在侵蚀，造成的妊娠结局更差。

再次剖宫产不仅对孕妇造成危害，对新生儿也有影响。本文结果显示，所有围生儿都存活，前壁组的巨大儿、新生儿窒息、低体重儿、胎儿窘迫等发生率都显著高于后壁组(P<0.05)。胎盘情况与围生儿健康密切相关，早孕期胎盘面积、厚度及胎盘形状可影响胎盘与胎儿之间营养交换、胎盘血供分布、子宫蜕膜与绒毛间的子宫螺旋动脉的形成，从而影响围生儿发育情况。有研究[8]显示胎盘附着位置与新生儿先天畸形有所关联，还可更早追溯到胚胎着床位置，可进一步了解胚胎着床位置与不良妊娠与围生儿结局的关系。不过本研究也有一定的局限性，研究的样本数量较少，超声检查缺少客观因素，可以导致不同的检查者对同一患者分型不同的情况发生，将在下一步研究中深入分析。