宫腔粘连患者宫腔镜术前三种宫颈预处理方式的临床疗效分析

申平 高燕

(贵州省人民医院妇科，贵州 贵阳 550002)

宫腔粘连(IUA)是严重影响女性生殖生理及身心健康且治疗效果较差的妇科常见宫腔疾病，随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是治疗IUA的标准术式。TCRA是经宫颈进入宫腔实施操作的“经自然腔道手术”，需要子宫颈具备良好的可扩张状态，尤其对于非孕期、无阴道分娩史的妇女。然而宫颈主要由结缔组织构成，质地坚韧，单纯的机械扩张往往效果不好。研究[2]表明，近一半的宫腔镜手术并发症发生在扩宫时。若宫腔镜手术前宫颈软化不良，不仅增加手术难度，还增加扩宫失败、宫颈撕裂、子宫穿孔、假道形成、心脑综合征和水中毒等手术并发症的风险。因此，术前采取有效的方法使宫颈充分软化是手术顺利与安全的前提[3]。海藻棒(昆布条)物理宫颈扩张和卡孕栓药物宫颈扩张均是临床应用较广泛的方法，但二者疗效及安全性相比较的研究鲜有报道。本文旨在探讨术前采取经阴道放置昆布条、卡孕栓及二者联合使用这三种不同宫颈预处理方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月在我院妇科经门诊宫腔镜检、子宫输卵管造影或经阴道超声检查初步诊断为宫腔粘连，并经宫腔镜手术确诊及实施TCRA的绝经前患者206例，排除既往有阴道分娩史的患者89例，因宫颈病变行宫颈锥切术患者6例，宫颈粘连患者3例，>34周引产患者2例。最终纳入106例患者。根据TCRA术前不同宫颈预处理方式，将患者分为三组，卡孕栓组(A组)：术前阴道放置卡孕栓进行宫颈预处理28例；昆布条组(B组)：术前经阴道放置昆布条35例；卡孕栓+昆布条组(C组)：术前经阴道放置昆布条和卡孕栓进行宫颈预处理43例。A组年龄(28.32±4.87)岁；人工流产数(1.64±0.78)次；宫腔手术操作史(1.75±0.89)次；宫腔粘连程度：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度12例。B组年龄(27.54±4.13)岁；人工流产数(1.77±0.91)次；宫腔手术操作史(1.83±0.98)次；宫腔粘连程度：Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度13例。C组年龄(27.69±3.85)岁；人工流产数(1.81±0.91)次；宫腔手术操作史(1.86±0.89)次；宫腔粘连程度：Ⅰ度7例，Ⅱ度19例，Ⅲ度17例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 (1)宫颈预处理方法：A组：分别于术前12 h及0.5 h，戴无菌手套将卡孕栓(化学名为卡前列甲酯，中国医科院药物研究所研究合成，东北制药集团生产)置入阴道后穹窿0.5 mg，手指扶持药栓约2 min后，再将手指退出。B组：采用广州三瑞医疗器械有限公司代理，美国MedGyn生产的海藻棒(昆布条)，长60 mm，直径4 mm，一端带有细线绳，术前12 h，常规消毒外阴、阴道，血管钳镊住系有线绳的末端，将昆布条缓慢插入宫颈管，直至通过宫颈内口，线绳留置在靠近阴道外口处以方便术前取出昆布条。C组：术前12 h经阴道放置昆布条和卡孕栓0.5 mg，术前0.5 h再经阴道放置卡孕栓0.5 mg，操作方法同前。(2)宫颈扩张方法：使用Stortz公司电切镜系统，外鞘规格为24Fr，膨宫液为生理盐水(0.9%NS)；麻醉生效后，患者取膀胱截石位，若术前放置昆布条的患者，则牵拉留置阴道口的线绳缓慢取出昆布条；常规外阴及阴道消毒，置窥阴器，再次消毒阴道及宫颈。行妇科检查探查子宫大小及子宫倾屈方向，应用Hegar扩宫棒从5号开始，由小号到大号逐渐扩张宫颈至能置入9号扩宫棒，并记录无阻力通过的扩宫棒号数。

1.3观察指标 观察三组患者无阻力通过Hegar扩宫棒号数、术中出血量、药物不良反应及扩宫并发症。药物不良反应包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等；扩宫并发症主要包括心脑综合征、子宫颈裂伤、子宫穿孔、假道形成、大出血(>400 mL)，宫颈过度软化指虽未经扩宫，而宫颈口因过度松弛而致使膨宫液外漏，在此将宫颈过度软化与手术并发症一起分析。

2 结 果

2.1子宫颈无阻力通过Hegar扩宫棒的情况 A组为(7.05±0.71)号，B组为(8.24±0.75)号，C组为(8.56±0.76)号，A组与B、C组相比差异均有统计学意义(P<0.05)，B、C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2手术出血量情况 A组(14.96±8.16)mL，B组(13.94±5.09)mL，C组(15.44±4.3)mL，三组相比差异均无统计学意义(F=0.66，P=0.52)。

2.3药物不良反应发生情况 A组有10例(35.71%)，B组有5例(14.29%)，C组有13例(30.23%)出现腹痛，三组差异有统计学意义(χ2=8.16，P=0.02)；采用Bonferroni调整后显示，B组腹痛发生率低于A组(P=0.02)及C组(P<0.01)。恶心发生率A组7.14%(2/28)，B组 2.86%(1/35)，C组6.98%(3/43)，差异无统计学意义(χ2=1.75，P=0.50)。腹泻发生率3.57%(1/28)，B组0%(0/35)，C组4.65%(2/43)，差异无统计学意义(χ2=2.43，P=0.35)。阴道流血发生率A组10.71%(3/28)，B组2.86%(1/35)，C组11.63%(5/43)，差异无统计学意义(χ2=4.00，P=0.15)。所有患者均未出些呕吐及发热。

2.4扩宫并发症发生情况 三组患者均未发生心脑综合征、子宫穿孔、阴道大出血。A组发生2例宫颈裂伤(7.14%)、1例假道形成(3.57%)、2例扩宫困难(7.14%)，B组发生1例扩宫困难(2.86%)，4例宫颈过度软化(11.43%)，C组发生3例宫颈过度软化(6.98%)。三组间比较均无差异(P>0.05)。

3 讨 论

宫颈主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维，这种特殊结构致使宫颈质地较坚韧，需要较大“外力”作用才能使其扩张。强行短时间扩张宫颈可能会导致宫颈裂伤或因暴力而引发的子宫穿孔等并发症发生。因此术前对宫腔粘连患者宫颈进行预处理是减少宫颈内口损伤、防止宫颈裂伤等并发症、缩短扩宫时间和保障宫腔镜手术顺利的有效方法。昆布条最早在美国和日本首次使用，在瑞典和丹麦使用了100余年，当昆布条置入宫颈管后，靠其吸收宫颈分泌物中的水分而膨胀，在其膨胀的同时可逐渐柔和、缓慢的扩张宫颈管。卡孕栓属于药物性宫颈扩张，是我国自制的前列腺素F2α的衍生物，即15甲基-PGF2α甲酯，其活性比PGF2α强20倍左右，可对宫颈胶原合成酶进行抑制而促进宫颈胶原分解，发挥软化宫颈的作用，并可对子宫平滑肌进行刺激，进而可促进宫颈扩张，并可在拮抗孕激素受体外，还可作用于子宫平滑肌促进其收缩作用，可对血管进行压迫，减少出血。既往研究[4]表明，二者均是进行宫腔手术时宫颈预处理的有效方法。

本文结果表明，单纯使用昆布条，无需合并使用卡孕栓对宫腔粘连患者进行宫颈预处理，即能达到较好的宫颈软化效果并且副作用较小。昆布条吸收水分后体积可膨胀至大约脱水后直径的4倍，同时因其前列腺素样作用，能刺激宫颈成纤维细胞中胶原酶的合成与释放，导致宫颈胶原束分离、溶解，在不引起子宫收缩的情况下能使宫颈成熟和软化，因此具有较好的扩宫效果。并且由于昆布条扩张宫颈是缓慢而柔和的，因此给病人带来的创伤和痛苦非常轻微，而卡孕栓对胃肠道平滑肌的收缩作用可能使部分患者出现腹痛、腹泻、恶心或呕吐症状。本文结果中使用卡孕栓的患者腹痛发生率较高进一步验证了该观点。尽管昆布条具有上述优点，但是本文结果发现只有使用了昆布条的患者，才出现了宫颈过度软化的情况，由此引起的膨宫液渗漏考虑是昆布条最重要的潜在缺点，但经过皮肤钳钳夹部分宫颈外口处理后，未见明显膨宫液继续渗漏，手术均可正常进行。

综上所述，对于无阴道分娩史的宫腔粘连患者，单纯使用昆布条进行宫颈预处理，扩宫效果确切，副作用小，是该类患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术较好的宫颈预处理方法。