儿童拇指狭窄性腱鞘炎治疗进展

姜海，李晓博，李涛，同毓龙，欧学海

(1.西北妇女儿童医院骨科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学院附属红会医院手外科，陕西 西安 710054)

儿童拇指狭窄性腱鞘炎是小儿骨科一种较为常见的疾病，发病率在0.1%～0.3%[1]。表现为拇指的指间关节主动或被动屈伸活动时出现弹响，严重时拇指的指间关节呈屈曲畸形，不能被动伸直。男女发病率无明显差异，单侧多见，也可见于双侧[2]。本文就目前关于儿童拇指狭窄性腱鞘炎治疗的一些最新观点进行归纳总结，以期能对临床有所指导。

1 病 因

儿童拇指狭窄性腱鞘炎具体的病因仍不清楚，但儿童的发病原因与成人有着明显的不同。目前较为统一的认识为后天获得性，拇长屈肌腱发育与A1滑车发育的不匹配导致的。主要是拇长屈肌腱增厚形成Notta结节，Notta结节阻止拇长屈肌腱通过A1滑车，最终形成指间关节的屈曲畸形[3]。Kim等[4]应用彩超对拇指狭窄性腱鞘炎儿童的拇长屈肌腱横截面和A1滑车下面积进行测量，发现拇长屈肌腱在A1滑车近端增大，横截面与A1滑车下区域不匹配，正位面积增大13%，侧位面积增大55%。Verma等[5]发现所有的拇指拇长屈肌腱的回声是正常的，没有炎性反应，亦没有创伤的证据，同时也发现A1滑车没有明确的超声表现异常。

2 自然病史

自然病史为不经过任何干预的自然发展过程，与保守治疗不同。很多的文章报道了儿童拇指狭窄性腱鞘炎的自然病史，自愈率存在很大的差异，从0%～75%[6]。要了解自然病史，需要先了解该疾病的分期。应用较多的为Sugimoto分期，一般分为四期[7]：Ⅰ期表现为局部Notta结节，但指间关节屈伸活动时无弹响；Ⅱ期表现为弹响，指间关节能主动伸直；Ⅲ期表现为弹响，指间关节不能主动伸直，只能被动伸直；Ⅳ期表现为指间关节固定屈曲畸形，不能被动伸直。Kim等[8]认为儿童拇指狭窄性腱鞘炎大多发病年龄在2岁左右，自愈多发生在5～6岁。如果发病年龄更小，可能需要更长的时间才能自愈。儿童拇指狭窄性腱鞘炎为什么能自愈呢?Kim等[4]认为在发育过程中，拇长屈肌腱被挤压形态发生了改变，变为扁平状，同时环绕A1滑车的区域扩大了，最后导致在掌指关节掌侧能扪及的结节自发消失了。

3 保守治疗进展

保守治疗方法包括支具治疗及被动牵拉练习。支具治疗包括两种不同的方式，分别为固定式支具或动力性支具。Pedro等[9]采用定制的固定式支具治疗了98名儿童126个拇指狭窄性腱鞘炎，支具将患侧拇指固定在半伸直、半外展的位置，指间关节固定在尽可能伸直的位置，避免掌指关节过伸。治疗的基本原理是逐渐持续地牵伸A1滑车和带结节的肌腱本身。支具要求1 d佩戴23 h，1个月后重新进行病情的评估。如果指间关节伸直接近0°，支具佩戴时间更改为睡眠时佩戴。经过治疗88.9%的儿童112个拇指指间关节能够完全伸直。作者发现保守治疗成功率随年龄降低，1岁以内的成功率100%，>3岁的成功率为92.5%。同时还发现双侧病例的效果差，起始的严重程度与后期的治疗效果没有明显相关性。

Yano等[10]治疗了112名儿童129个拇指狭窄性腱鞘炎，采用支具治疗和观察两种方法，平均年龄27.8个月；右侧54例，左侧41例，双侧17例。采用的支具为根据儿童定制的动力性支具，该支具维持拇指的掌指关节于可活动的伸直位置，在指间关节的两端有两个线圈，可以迫使指间关节动力性地伸直。支具夜间佩戴，使用支具后治愈率为55%；而对照观察组不采用任何的治疗方法，治愈率为43%，两组的治愈率差异无统计学意义。

采用支具治疗有可能减少治愈的时间。Koh等[11]报道使用支具的治愈率在使用26个月时达到92%，观察组在观察了66个月时治愈率才达到60%。然而支具治疗需要儿童的配合，年龄越小的儿童越难配合，文献报道失败率为4%～24%。

总之，支具治疗是一种有效的保守治疗方式，导致支具治愈率不同的有可能在于病例的选择不同，Sugimoto分期Ⅱ期和Ⅲ期的病例效果要优于Ⅳ期的病例。其次与支具的种类有关，不同的支具治疗效果亦有不同。另外支具佩戴时间的不同也会导致治疗效果的不同。

被动牵拉练习治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎有较多的文献报道。Forlin等[12]报道采用被动牵拉治疗了11名儿童13个拇指狭窄性腱鞘炎，从诊断到有临床改善的时间为6～36个月，平均20.8个月；随访时间5～16年，平均10年，治愈率为77%。作者认为保守治疗对于儿童拇指狭窄性腱鞘炎有很高的成功率。Jung等[13]报道采用被动牵拉治疗了30名儿童35个拇指狭窄性腱鞘炎，每天牵拉10～20次；随访49～73个月，平均63个月，治愈率可达80%。

总之，采用保守治疗的方法可以提高治愈率，也能缩短治愈时间。但采用保守治疗的时间具体需要多久？如果失败，最晚能观察到儿童几岁进行手术干预？目前仍没有达成共识。

4 手术治疗进展

经过观察或保守治疗无效的病例，手术是治疗的有效方法。手术的指征为拇指的指间关节固定屈曲畸形，不能被动伸直。患儿的手术年龄还存在争议，一般建议至少在1岁以后。开放性A1滑车松解术目前认为是治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎安全、有效的治疗方法[14]。Dittmer等[7]回顾性研究了作者治疗中心10年的病例共149名儿童，193个拇指狭窄性腱鞘炎。54%的病例通过观察和在家的被动牵拉练习获得了治愈，46%的病例在平均观察了1.3年后没有获得自愈，采用了手术治疗。术后并发症发生率为3.4%，包括2例复发和2例伤口感染。均发生于Ⅳ期的病例，复发率为1.7%。复发的病例平均年龄为1.54岁，为小龄幼儿。祝斌等[15]对两种手术方式治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎进行了对比研究，一种手术方式是将A1滑车单纯纵行切开，另一种方式是纵行切开A1滑车后再切除宽2～3 mm的纤维带，两种不同的手术方式治疗后拇指均获得了良好的活动范围。作者认为手术切开或切开同时切除A1滑车均是治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎安全有效的方法。

微创手术治疗是外科发展的一个趋势[16-17]。对于儿童拇指狭窄性腱鞘炎，有很多作者尝试了不同的微创手术治疗方法，经皮松解是采用较多的一种方式。经皮松解的工具有小尖刀、自制的勾刀，或者采用环线切割的方式。徐艳朋等[18]采用经皮11号尖刀于掌指关节硬结中心处松解挛缩的腱鞘治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎，结果发现经皮微创治疗组与传统手术组比较，治疗时间更短，术后功能恢复时间更短，术区瘢痕发生率更低。王易彬等[19]采用环线切割的方式治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎19例(31侧)，治疗有效率96.7%，术后随访12～30个月未见复发。采用第2代切割线为全方向螺纹的不锈钢材质的切割线，需要在超声的引导下进行操作以确保安全性。

关于手术时间，祝斌等[15]报道切开组(将A1滑车单纯纵行切开)的手术时间分别为10.4 min，切除组(纵行切开A1滑车并纵行切除宽2～3 mm的纤维带)的时间为10.1 min，差异无统计学意义。徐艳朋等[18]报道微创手术组单指手术时间为(9.42±1.00)min，传统手术组的时间为(13.23±2.66)min，差异有统计学意义。但微创手术与传统手术组实际手术时间相差仅2～5 min，没有实际临床意义。

虽然微创手术具有切口小或者无切口的优点，术后恢复快，但其缺点也是比较明显的。因很多微创手术是非直视下进行松解，很可能松解不彻底；同时很容易误伤肌腱以及肌腱旁的血管神经，尤其损伤神经后会导致指端的感觉麻木。Fuentes等[20]对比了经皮松解和开放松解两种方式治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎，发现经皮松解术后复发率远高于开放松解，有报道术后复发率高达35%。Masquijo等[21]报道20个儿童拇指狭窄性腱鞘炎，先采用经皮松解，再采用开放松解。发现仅有20%的病例A1滑车获得了完全的松解，同时80%的病例有拇长屈肌腱撕裂。并且进针点与血管神经束的平均距离为(2.45±0.9)mm，稍不注意即有可能损伤血管神经。因此，微创手术治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎需要有经验的外科医生来操作，同时术中使用超声引导可以减少或避免并发症的发生。

术后的并发症包括复发、伤口感染、肌腱的弓弦样改变、神经血管损伤、指间关节活动受限、掌指关节背伸等。文献报道术后复发率为4%～6%[7]。复发的主要原因是术中松解不彻底，不同经验的医生手术后的复发率也不相同。Edwards等[22]报道首席医师手术后复发率为4.6%，而助理医师手术后复发率可高达10%。有文献报道[7]复发与儿童治疗时的年龄较小也有一定的关系。Dittmer等[7]认为，年龄小的儿童手术时解剖结构显示较小，可能导致术中松解不彻底，或者是A1滑车的重新发育导致指间关节屈曲畸形再次出现。

综上所述，儿童拇指狭窄性腱鞘炎可以先观察，如观察6个月或者更长的时间没有改善，就可以考虑保守治疗的方法，运用支具或被动牵拉练习治疗，保守治疗失败的病例再选择手术治疗。选择开放性的A1滑车松解治疗是安全有效的手术治疗方式。微创经皮松解治疗需要术中仔细操作，注意保护血管神经，确保松解彻底的同时避免并发症的发生。