注重规范化教学查房 培养医学生沉浸式临床学习能力

邹小芳 古银芳 彭贵霞

摘要：在当前住培医师规范化培训工作全面启动、不断深入的背景下，作为临床医学教育的重要环节，教学查房在住培医师的正规化培养中具有关键意义。文章在分析临床教学查房现状、教学查房特点的基础上，探究规范教学查房的策略：沉浸式学习的参与性、互动贯穿始终、演练是学习的升华、及时总结评价、规范化教学查房的注意事项，以培养住培医师沉浸式的临床学习能力。

关键词：住院医师；规范化；教学查房；沉浸式；能力；临床

中图分类号：G642.44文献标志码：A文章编号：1008-3561（2022）35-0077-04

住院医师规范化培养计划是指医学专业学生完成基础医疗课程教育并毕业后，在经认定的培养基地接受培训，进行更加系统、规范的深入学习，以提升临床实践能力，掌握专业临床医生的必备技能。目前，住院医师规范化培训工作已经全面启动，并不断深入。这其中，教学查房是住院医师规范化培养计划的主要教学内容，而规范化的临床教学是输出优秀医师的重要途径。

1.传统临床教学查房的概念和特点

临床教学查房是通过实际典型病例，进行以教培临床理论知识和开拓临床诊治思维为关键目标的临床教学查房实践，主要由临床治疗经验较丰富的医师或临床带教教师培训住培医师相关知识，这也是国内规范、科学培训住培医师的必要途径。这其中，临床教学查房与医疗查房之间看似有较高的相似性，但二者的具体内容相差甚远。医疗查房以完成治疗和促使病人痊愈为主要目的，主要围绕处理病人的各项医治问题展开。而临床教学查房更注重利用实际生动的临床案例提高住院医师的诊疗能力，开拓住培医师的诊治思路，重点关注培训期间师生的互动情况。

2.传统临床教学查房中存在的问题

（1）缺乏科学性和人文性的结合。床边查房、边查边教是临床上经常使用的方法，不仅会使参与查房的下级医师得到培训，事实上，还可以使病房内的病人、护理人员也接收到这一教学内容。对于这种教學方式，各方的评价不一，有人认为不利于保护病人的隐私。而之所以出现这种情况，是查房者缺乏尊重病人的意识。关心、重视、照顾病人的感受，是人文关怀的核心内容，也是现阶段临床治疗领域要完善的目标。教学查房是在床边开展必要的基础查体，以掌握疾病详情，讨论疾病和提出处理方法是在课堂中开展。这个过程可给予病人心灵上的慰藉、病情上的指导，关爱、维护病人身体和尊严，处处体现出对病人的关爱，有利于促使病人配合后续的医疗工作，从而达到预期的教学查房效果。

（2）教学查房规范化程度低。有的教学查房采用的教学方式缺乏规范性、针对性，没有把患者的病情、疾病特征、处理方法等与课堂主要知识点紧密结合，无法让住培医师对教学查房的理论知识形成系统认知，也没有选取富有教育意义的临床病例让住培医师进行理论实践，这就导致医学生在临床实践中缺乏应对能力。另外，有的带教教师和学员对教学查房的事前准备不科学、不合理，问题设计缺少针对性。由此可见，提升教学查房的规范性、重视度是目前要重点解决的问题。

（3）空谈理论或不谈理论。空谈理论是指查房者脱离病人的具体病症，使查房成为理论课程讲授。应当说明的是，教学查房的主要目的是通过了解真实患者的具体疾病情况，使住培医师将基础理论知识和临床实践问题有机联系起来，实现理论知识的积累与提升，并用以指导临床实践。在反复的教学查房过程中，下级医师的基础理论水平与临床诊疗技术水平均会提升。但若偏离了具体疾病的诊疗实践，搞讲座式查房，则无法实现教学查房的预期目标。另外，教学查房和医疗查房混淆不清的情况也时有发生，如教学查房只从治疗目的入手，对疾病三言两语带过，体格检查也不完整，缺少必要的鉴别诊断，缺乏对疾病特点细致的总结与分析，只针对疾病给出诊疗措施，对与该疾病有关的理论问题避而不谈，不进行有关领域的研究突破。这种“就事论事”的查房同样达不到科学教学的目的。

（4）教学查房流于形式。在实践中，部分科室不注重教学查房，尤其是科室医生相对较少、日常医疗任务相对较重的科室，对教学查房的积极性并不高，常常将平时的医疗查房时间作为教学查房时间，并存在个别临床医师未按时开展教学查房的情况。教学查房流于形式会导致住陪医师在临床实践期间无法提升专业能力，降低医学教学的开展成效。

教学查房是医院临床教学活动的重要组成部分，是根据课堂教学要求，选取典型、疑难或罕见疾病，专门面向住培医师进行的授课。授课内容是理论基础知识和具体实践情景相结合的，不但可使学员开拓视野，还可使其提升临床思维能力，掌握诊断与鉴别诊断、分析与解决问题的方法。教学查房的特点如下。

1.互动式教学

互动式教学是指在有关学科的专业人员和带教教师的引导与带领下，以规范化培养的住培医师为对象，开展汇报病历、检查病患身体、分析检验检查结果以及进行诊断与鉴别诊断、制定治疗措施、开展预后评估等工作。在这个过程中，住培医师可将每一个疑难病例都作为重要的学习资源，提出疑问，了解、探讨与该疾病有关的理论知识。专业人员与带教教师对于住培医师的问题要及时、正确引导，通过师生间的交流互动，提升住培医师的临床思维能力和交流表达能力。互动课堂不仅有利于激发住培医师的学习兴趣，还可使住培医师经过不断的积累，了解与疾病有关的知识，从而不断提升临床治疗能力。

2.启发式教学

规范化教学查房中的启发式教学方法是对典型、疑难案例进行示教剖析与技术介绍，通过设置启发性问题引导住培医师对疑难疾病诊疗路径进行解析，对诊断的基本原理进行分析讨论，从而设计出更科学、有效的医治方案，并探讨患者在护理干预后可能出现的并发症状。在教师的引导下，住培医师可对目前国内外前沿的诊断技术进行探讨研究，从而进一步夯实医学知识基础，并联系临床实际问题拓展思维。此外，启发式教学还可使住培医师养成严谨的临床思维，进一步提升临床诊断与治疗疾病的能力，即将掌握的医学基础知识应用于临床实践中。

1.沉浸式学习的参与性

借助典型疾病案例进行教学查房活动可促使住培医师深入学习针对某类疾病或类似病症的诊断治疗方案。这就要求主查教师（多为教学查房教师）在进行教学查房前确定好查房疾病（经典、常用、适合住培医师所学病种），并做好教学查房的有关设计工作，确定目标，同时按照教育培训内容引导不同年级、不同科目的住培医师分工协作开展资料的查找工作。例如，在内分泌科甲亢病的临床教学中，可让管床住培医师负责查房前的准备工作。然后，教师可简介查房的疾病类型、病例性质及查房目的，让住培医师了解甲亢病人的患病情况并实施精准治疗，然后安排一名住培医师讲述患者的现病史及实验室、影像学检查结果。教师可在恰当时机向其提问，最后归纳总结疾病特点。教师在进行床旁教学查房（病区中）时，也可安排住培医师汇总病史情况并问诊，其及时复核补充，或安排几名住培医师从甲状腺、眼征、心肌查体入手，监测患者的机体特征。在此期间，教师要及时纠错，以提升住培医师的人文关爱及沟通能力，其余住培医师观摩。在床旁了解相关情况后，集体返回示教室分析疾病，研究下一步处置措施。最后，总结研讨（示教室），教师可对管床住培医师提交的临床病历文案进行指点评价，再以PPT方式进行阶段性总结并归纳要点，围绕教学查房期间的临床情况设计问题，促使住培医师提升临床思维能力。对于床边查房这部分内容，主查教师也要关注，引导住培医师尽可能多地学习、掌握临床医治方法。在研究总结中，主查教师可创设若干教学情境以及启发式问题，分级指导住培医师积极参与问题探讨，以训练住培医师的逻辑思维能力。在这一过程中，主查教师可适度加入双语教学，以提升住培医师的医学英文能力，也可以讲述临床治疗的最新成果，帮助住培医师掌握先进的医学专业知识。

2.互动贯穿始终

在教学查房中，住培医师要“动”起来，向病人说明来意，与病人进行良好沟通，从而让患者在治疗期间积极配合。例如，医生在甲状腺查体或触诊时可指导病人进行吞咽，在眼征检查中，指导病人随其手指的移动而转动眼球，期间还可适度展示问诊策略与人文关怀，并注意保护病人的个人隐私，以此提升问诊技能与意识。二是与教师的互动。在床边指导查房期间，主查教师可安排一位住培医师为病人进行重要项目的检查，但不当场纠偏，而是亲自演示正确操作程序，并带领住培医师精准开展重点专科体格检查。研究总结时，可以围绕教学主题适当提出问题，促使不同学科、不同年级的住培医师大胆发言，提出质疑，进行探讨。主查教师还可进行针对性的指导，以提升住培医师的主观能动性并实现教育目标。三是住培医师间的沟通。在理论与实际互为验证阶段，住培医师可依据各学科的情况互相询问，以形成严谨的医学思路。

3.演练是学习的升华

案例的沉浸式训练，强调所学内容的重复训练。在与教师共同查房的反馈评估环节，住培医师要注重教学内容的总结与引申运用，充分发挥主观能动性，深入学习理论知识并灵活应用于临床实际问题的解决。针对每一类临床问题，教师都可以提供一个延伸案例，例如以甲亢患者为探究对象时，可以提供一个伴突眼的甲亢患者或甲亢选择口服药物治疗的患者等。在指导研究的过程中，教师可灵活应用相关课题、多媒体教培设施，创设对应的案例实景，进行知识点的讲解，并指导住培医师开展临床思考与剖析，以帮助住培医师切实了解甲状腺功能亢进症这一病症的临床表现，提升住培医师的诊疗水平和思維能力，达成临床教学查房的目标。

4.及时总结评价，形成良好工作习惯

在开展教学查房的过程中，相关教学措施、方法的应用固然重要，总结评价的合理性以及及时性也非常关键。在教学查房进行到最后时，教师可安排每位住培医师进行自我总结评价。之所以要设置这一步骤，主要是促使住培医师在日后工作中养成好习惯，并能够做到举一反三，以培养住培医师的发散性思维。总结评价工作详细来讲，具体包括两部分内容。第一部分，作为住培医师，要观摩教师为病患诊断的全过程，在诊断结束后，归纳知识，并内化。第二部分，住培医师要总结教师分析处理问题的方式方法，明确其规律特点。这样的总结讲评不仅能够促进住培医师的思维水平得到提升，还能使住培医师将在教学查房中获得的体会感受以文字的形式记录下来，从而总结、吸收教师的实践经验，形成自己的体会。以儿科教学查房为例，如在查房中发现有感冒症状的病患，教师可将其作为实际案例加以判断推导，让住培医师明确是以什么为依据判断症状的，还可引导住培医师将支气管炎的相关理论知识（重点关注该病症的发病规律及特性）作为参考依据，深入分析、推导对患有支气管炎的实际病例实施检查时需要用到何种方式以及医疗器械。与此同时，教师还可引导住培医师观察并记录急性肠胃炎的发病状况和恢复进程，进一步归纳、总结临床医治此类疾病时所需药物、方案和注意事项等。由此可见，教师在日常临床教学查房中适时开展总结评价工作，有助于提升住培医师的临床诊疗能力。

5.规范化教学查房的注意事项

规范化教学查房是否合理科学，直接关系到学生从医学生向医师转变的速度和水平，对医院医师整体素质水平的提升具有关键意义。在查房之前，教师要做好教学准备工作，选取具有重要教育价值的经典案例，并编制“教学查房备课方案”，严格教学查房的操作规范。住培医师在查房之前必须复习有关知识，并积极参予教学查房互动。严格的教学查房可使住培医师在步入临床应用阶段时就接受规范化的培训，有助于提升其在临床方面的专业技能。目前的教学查房分为三个等级，即由教授、主治医师、住院医师这三个级别所组成的团队。教授级别的教学查房因带队教授具备极高的理论教学能力，有助于带领医学生学习先进的医学知识和技术；主治医师所带领的队伍能够结合理论与实践充分发挥住培医师的主观能动性，从病人患病历史、医治方案、沟通等技能方面对住培医师进行专业性训练；而住院医师级别的查房是面向各类临床实际病例和病症，设计针对性的医治方案并进行实践。“团队教学”是一种全新的教育理念，即经过严格的教学查房实践和训练后，通过自主评估和同伴考评，对团队成员的专业知识、专业技能等进行评比。在教学查房中，带教教师可与科室人员形成一个团体，并借助团队提升自身课堂管理水平，提高对“医学特点”的认知。而教学查房和普通授课之间，无论是在方式上，还是在教学内容层面均不相同。教学查房是将临床医学概念与实践相关联，是对普通授课的补充和扩展，是对教材内容的全面应用与验证，是教师指导住培医师由课堂走进医院、由书籍走向病例、由理论知识走向临床实践的重要途径。这可为住培医师提供进行临床实践的平台，以提升住培医师的实践能力。在教学查房开展过程中，教师不仅会为住培医师提供示范，引导其进行系统的理学检查，还会以有意义的理学检测问题考查住培医师的专业知识水平与操作技能，并及时纠正住培医师在实践中出现的问题，综合培养住培医师的临床实践能力。

综上所述，临床治疗教学要落实教学查房的规范性要求，根据医学教育改革的新要求，逐步形成规范化的教学查房体系。规范化的教学查房可以增强住培医师的临床实践技能、临床思维能力，具体策略有：沉浸式学习的参与性、互动贯穿始终、演练是学习的升华、及时总结评价、规范化教学查房的注意事项，以此培养医学生沉浸式临床学习能力。

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Focusing on Standardized Teaching Rounds and Cultivate Medical Students’ Immersive Clinical Learning Ability

Zhou Xiaofang1， Gu Yinfang1， Peng Guixia2

（1. Department of Oncology， Meizhou People’s Hospital，Guangdong Province， Meizhou 514031， China；2. Third Department of Critical Care Medicine， Meizhou People’s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China）

Abstract： In the context of the current standardized training of resident doctors， as an important part of clinical medical education， teaching rounds are of key significance in the standardized training of resident doctors. Based on the analysis of the current situation of clinical teaching rounds and the characteristics of teaching rounds， the article explores the strategies for standardizing teaching rounds： the participation of immersive learning， interaction throughout， exercise is the sublimation of learning， timely summary and evaluation， and the precautions for standardized teaching rounds， so as to cultivate the immersive clinical learning ability of doctors.

Key words： resident； standardization； teachingrounds；immersion； capability； clinical