多模态MR鉴别自身免疫性胰腺炎及胰腺癌的价值分析

孔梅，朱付立，夏好成

(山东省东营市胜利油田中心医院磁共振室，山东 东营 257000)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种临床少见的，与自身免疫有关的炎性病变，占慢性胰腺炎5%～6%[1]。多数情况下，依据典型的影像学表现和血清学异常能准确诊断该病，但部分病变以局限性胰头肿大为主，引起主胰管和胆管不规则狭窄、继发性扩张[2]，临床上常被误诊为胰腺癌(pancreatic cancer，PC)，但两者治疗方法和预后迥然不同。影像学检查在该病的诊断中具有至关重要的作用，其中MRI检查拥有良好的软组织分辨力，动态增强能准确显示AIP微观血流动力学变化，MRCP成像可直观显示胰管和胆管受累情况，在DWI中定量测量表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)可客观评价病变组织的病理和生物学特性。本研究旨在探讨多模态MR技术对AIP和PC的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

AIP组：近8年收治的符合2011年国际胰腺病诊断标准[3]的26例AIP患者，其中2例误诊为胰腺癌行手术切除，8例经手术或ERCP、超声内镜活检证实，16例经影像学表现和/或血清学检查加激素治疗后随访证实。年龄43～77岁，中位年龄62.3岁；男16例，女10例；临床表现为无痛性黄疸20例、间歇性腹痛17例、腹胀14例、糖尿病7例，2例以泪腺炎首诊。实验室检查IgG升高18例，IgG 4升高2倍以上12例，CA19-9升高7例。治疗前均行MRCP、DWI、动态强化检查。

PC组：44例经手术病理检查证实为PC的患者，年龄47～79岁，中位年龄65岁；男27例，女17例；临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块、消瘦等。术前行MRCP、DWI、动态强化检查。

对照组：44例因其他原因行上腹部MRCP及DWI检查者，无胰腺疾病病史，年龄36～63岁。

1.2 影像学检查

AIP组和PC组均行呼吸触发薄层MRCP平扫联合动态增强扫描，采用3.0 T(SimensTIM，skyra)超导场强 MR成像仪及八通道相控阵线圈进行扫描。具体序列为：(1)平扫呼吸导航快速自旋回波 T2WI 压脂FSE序列：横轴位：TR/TE 3 000/85 ms，层厚5 mm，ETL：29，FA 118°，视野380 mm，矩阵 320 × 320。(2)薄层 MRCP：TR/TE 2 500/701 ms，层厚1.0 mm，ETL 256，FA 150°，视野380 mm，SLAB：64 mm，矩阵384 × 320。(3)T1 vibe fs序列：TR/TE：3.97/1.29 ms，FA 70°，层厚3.0 mm，视野380 mm，矩阵320 × 256。分别于注射对比剂后15、60、180和300 s行动脉期、静脉期、平衡期和延迟期四期扫描。(4)DWI使用EPI序列：TR/TE 2 000/68 ms，层厚5 mm，视野400 mm，矩阵 128 × 128。b值包括50和800 s/mm2。

1.3 图像分析及标准方法

由两名高年资放射科医师采用盲法独立测量及分析MR资料，记录AIP组和PC组病变的形态、部位、分布范围及周围情况，观察病变处胰管形态以及病变以外的胰胆管形态。对以下征象评价：①胰腺外观改变：胰腺肿大类型(弥漫型、局灶型)、受累部位(胰头、体、尾)、腊肠样肿胀[4]、假包膜[5]、远端胰腺萎缩。②胰管改变：病变处胰管截断、胰管狭窄部位、数目、上游胰管扩张(管腔>3.0 mm)。③胰周改变：血管受累(病变包绕血管周径超过180°、血管变形或闭塞)、淋巴结增大(淋巴结短径>1.0 cm)。④胰腺病变平扫及各期强化信号特点：平扫及增强各期信号强度(实性成分相对于正常胰腺实质低、等、高)、质地均匀(有无囊变)。⑤观察各组DWI表现，计算表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值并进行对照，ROI尽可能大，PC组避开坏死囊变区，重复测量3次取平均值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，采用 Kappa 统计量检验两位医师对胰腺病变评价结果的一致性。Kappa值参考评价标准：0.75

2 结 果

2.1 胰腺病灶平扫及强化特点

AIP组中17例弥漫性肿大，累及整个胰腺(图1A)；9例局限性肿大(图2B)，7例累及胰头部，1例累及胰尾，1例胰头及体尾受累；大小(2.3±0.4)cm；受累胰腺轴面T2WI上呈等信号6例、略高信号17例、低信号3例，均未见坏死、囊变、出血，动脉期表现为点片状强化较正常胰腺信号略低(图2F)，静脉期、延迟期多呈等强化(图2G)。PC组44例均表现为结节样肿块(图3)，病变位于胰头颈28例、体尾部16例；大小(3.8±1.5)cm；T2WI病灶均呈较高信号，16例伴坏死、囊变，动脉期均为低强化，静脉期和延迟期多呈不均匀低强化。

注：A：胰腺弥漫性肿大，胰周假包膜呈稍低信号，双肾多发楔形低信号；B：胰管多发狭窄

注：A：胰头肿大，呈均质稍长T2信号(箭)；B：DWI稍高信号；C：ADC图呈低信号；D：MRCP胆总管下端均匀变细，胰头部胰管单发狭窄，远端胰管扩张达5.3 mm，呈冰锥征；E：激素治疗后胰管恢复；F：病灶动脉期点片状强化；G：病灶延迟期均匀强化

注：A：胰头病灶呈不均匀稍长T2信号(箭)；B：DWI病变呈稍高信号；C：ADC图呈稍低信号，高于AIP病灶；D：MRCP胰头部胰管狭窄闭塞，上游胰管明显扩张，胆总管下段截断性狭窄

两组影像学征象及发生率见表1。两组病灶均匀度、静脉期、延迟期强化程度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组MR征象比较结果(例，%)

表2 两组病灶MRI增强扫描表现比较结果(个)

2.2 胰管表现

AIP组主胰管18例(图2D)呈单节段性狭窄，其中6例管腔完全闭塞、4例(图1B)多节段跳跃性狭窄；24例可见不同程度贯通；病变远端胰管10例未见扩张，5例轻度扩张均<3.5 mm，2例扩张显著达4.3、5.1 mm，1例远端胰腺似萎缩。

PC组病变段胰管截断36例(图3D)，2例胰管不规则狭窄，38例继发上游胰管扩张，扩张程度3～10 mm，平均5.9 mm，34例伴有胰腺萎缩，2例病变未累及胰管(表1)。两组病变段胰管是否穿通、远端胰腺萎缩等比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 DWI表现

26例AIP组病灶DWI上均表现为高信号(图2B)，ADC图呈低信号(图2C)，病灶ADC值[(0.932±0.094)×10-3mm2/s)]；PC组均表现为结节状稍高信号(图3b)，ADC图呈稍低信号(图3C)，病灶ADC值[(1.052±0.006)×10-3mm2/s)]，高于AIP组病灶。对照组正常胰腺ADC值为[(1.244±0.037)×10-3mm2/s)]，AIP病灶和PC病灶ADC值均低于正常胰腺组织(P<0.01)，其中AIP病灶ADC值低于PC 病灶(P<0.01)，ROC曲线下AUC为0.801，将1.021×10-3)mm2/s作为ADC临界值，诊断的敏感性为98.8%，特异性为87.4%(图4)。

图4 ROC曲线敏感性和特异性

2.4 合并胰周、胰外器官病变

AIP组3例出现胰周淋巴结肿大，2例脾动脉被包绕。PC组30例出现胰周、腹膜后淋巴结肿大，28例血管受累包括门静脉11例、脾静脉10例，脾动脉5例、肠系膜动脉2例。两组病灶淋巴结肿大、血管受累比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。AIP组双肾受累4例，肾内病灶呈长T1等、短T2楔形灶(图1A)，1例以泪腺炎为首发症状，后被确诊为IgG4相关性胰腺炎。

3 讨 论

3.1 临床病理特征

AIP是一种由自身免疫机制异常导致的特殊类型的慢性胰腺炎，病理特点为胰管周围淋巴细胞、浆细胞浸润为主伴席纹样纤维化[6]。AIP诊断标准多次更新完善[3,7]也预示着对AIP认知的不断深入。AIP可发生于各个年龄段，以50岁以上中老年男性患者居多，临床表现多为无痛性梗阻性黄疸、轻度腹痛或不适，症状多不典型且缺乏特异性。有时血清IgG4水平正常，CA19-9水平升高，Kamisawa等[8]统计亚洲AIP发现，中国AIP常以局限性肿大为主，类似胰腺占位，极易被误诊为胰腺癌，因此影像学评价在两者鉴别诊断中一直扮演十分关键的角色。

3.2 胰腺实质病变及动态强化特点

AIP病变处大量淋巴、浆细胞浸润及纤维组织增生导致胰腺肿大、外观平直，失去正常的“羽毛状”结构呈腊肠样肿胀。胰周脂肪间隙有时可见假包膜征，MR上表现为部分或全部包绕胰腺的晕环状异常信号影，T2WI呈低信号，增强后轻中度强化，其病理成分为炎性渗液、蜂窝织炎、纤维组织，在假包膜显示上MRI检查优于CT检查。两者都是诊断AIP的1级证据，既往研究[9]发现其诊断特异性高达80%。

AIP胰腺实质信号均匀，在平扫时与正常胰腺信号接近，无一例出现出血坏死、囊变，动脉期轻度雪花样不均匀强化，略低于周围正常胰腺，静脉期、延迟期出现均匀性延迟强化，信号接近同层面正常胰腺实质，且比PC强化程度稍强，是由于AIP增生的纤维组织压迫胰腺内微血管并闭塞性静脉炎，导致动脉期对比剂先到达正常腺泡和导管，使其略早强化，后期周围纤维间质逐渐强化后，与腺泡和导管信号差异逐渐缩小，表现为缓慢渐进性强化。而PC作为乏血供恶性肿瘤，动脉期呈低强化，瘤体快速生长而血供缺乏，囊变、坏死几率明显增多。

腊肠样肿胀、假包膜、动脉期点片状强化、渐进性均匀延迟强化等征像都有利于AIP与胰腺的其它占位病变进行鉴别诊断，而出现远端胰腺萎缩、不均质低强化则应考虑胰腺癌的可能。

3.3 胰管改变

AIP主胰管常呈不规则狭窄、中断，范围与胰腺病变一致，狭窄常常大于主胰管总长1/3，不伴远端胰管扩张或轻度扩张(直径<4 mm)且没有远端胰腺萎缩，原因可能是病理上胰管周围淋巴、浆细胞浸润伴纤维化导致狭窄段管壁增厚、管腔光滑受压，上游胰管扩张较轻。而PC起源于导管上皮，肿瘤破坏胰管狭窄、中断范围较局限，多呈截断样闭塞，梗阻上游胰管显著扩张，多超过4 mm。国内外大量研究显示将胰管管径4 mm作为阈值，鉴别局限性AIP与PC的敏感性为94%，特异性为79%[10-12]。相对于ERCP，由于MRCP空间分辨率较低的原因，其显示的AIP胰管闭塞其实并非完全闭塞，而是穿过肿块，通过激素治疗原先不可见的胰管可以重新显现，又称“胰管穿通征”，是导管良性狭窄的一种特征，有报道其诊断AIP的特异性高达96%[13]。MRCP除可清晰显示胰管狭窄部位、程度、范围，还可显示狭窄数目，多发狭窄也可作为二者鉴别点之一，不仅是弥漫性AIP，局限性AIP都可表现为胰管多发跳跃式狭窄。

3.4 DWI表现

AIP与PC与正常胰腺组织的ADC值之间存在差异性，两者在DWI和ADC图像上表现也有所不同，不同文献ADC值存在一定的差异，可能与疾病进程、设备类型和场强、b值大小、DWI序列类型等因素有关。与以往研究一致[14-15]，本研究中AIP组ADC值低于PC组，原因是胰腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞浸润，病灶中富细胞成分增多，且淋巴细胞核大、染色质多，密度明显大于一般肿瘤细胞，加上纤维组织高度增生，使水分子扩散更加明显受限。尽管胰腺癌病理上表现为癌细胞浸润，刺激周围纤维间质增生，但组织密度还是低于AIP，导致AIP的ADC值相对更低。ADC值还可以半定量地反映疾病的活性，有研究证明当病灶DWI呈高信号时临床症状常较显著，提示有明确激素应用指征并可评估AIP患者疗效[13]。

3.5 合并胰外其它脏器改变

AIP作为全身系统性自身免疫疾病可单独发生，还有许多胰腺外器官受累表现[16], 胆道最常受累，其次还有肾脏、腹膜后纤维化、涎腺炎，严重者可致胰周血管受累，但经激素治疗后可恢复。PC作为一种恶性肿瘤，对胰周血管神经、胰外邻近脏器十二指肠多为严重侵犯、破坏，血行转移至肝脏。

综上所述，腊肠样肿胀、假包膜、主胰管狭窄不伴上游胰管扩张(<4 mm)，无胰腺萎缩，静脉期及延迟期均质等强化，ADC值显著降低等征象有助于鉴别AIP和胰腺癌。利用多模态MR技术正确认识AIP征象能进一步提高诊断水准，为临床采取正确的治疗方案提供更多依据，最大程度避免过度治疗或延误。需要注意的是，本研究还存在以下不足之处：①本研究是回顾性研究，病例选择和统计学存在偏倚，可能不能全面反映两组疾病影像学征象及概率；②本研究使用了两台MR机器，图像有所差别，但MR序列相似；③因AIP属于少见病，临床上难以有较大样本的研究，仍需积累更多样本量及多中心合作进行更深入的研究。